從肝論治多發(fā)性硬化思路探討

陳 鵬，趙 鐸

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099）

多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥脫髓鞘改變?yōu)樘卣鞯囊环N自身免疫性疾病，多表現(xiàn)為四肢無力、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)等，具有時(shí)間多發(fā)性和空間多發(fā)性的特點(diǎn)［1］。其發(fā)病原因及機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)研究者認(rèn)為可能與病毒感染、自身易感性、自身免疫反應(yīng)及遺傳等多種因素有關(guān)［2］。多發(fā)性硬化屬臨床罕見病，已被國家衛(wèi)生健康委員會收錄于《第一批罕見病目錄》。其發(fā)病率為十萬分之一至十萬分之五，發(fā)病人群多為20～40歲青壯年，男女患病比例約為1∶2，具有較高的致殘率及復(fù)發(fā)率［3－4］。視力障礙、肢體運(yùn)動及感覺障礙是多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀及主要臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)主要采用免疫治療（激素、免疫球蛋白、硫唑嘌呤等），不良反應(yīng)明顯，療效不甚理想［5］。

多發(fā)性硬化歸屬中醫(yī)學(xué)痿證、風(fēng)痱、青盲、喑痱、昏渺等范疇［6］。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病多由先天腎元虧虛、后天脾胃虛弱、邪毒內(nèi)侵等諸因素所致，治療亦多從脾、腎論治，主張以補(bǔ)益脾腎通絡(luò)為主，少有強(qiáng)調(diào)從肝論治者［7-9］。肝主疏泄、主筋主目，與多發(fā)性硬化的病機(jī)和臨床癥狀密切相關(guān)，故本文探討從肝論治多發(fā)性硬化的機(jī)制及法則，論述如下。

1 從肝論治多發(fā)性硬化的理論基礎(chǔ)

1.1 肝主疏泄

疏泄即疏通、宣泄，該詞始見于《素問·五常政大論》：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！敝斓は凇陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗分刑岢觥八臼栊拐撸我病?，指出肝具有疏通、宣泄、條達(dá)、升發(fā)的生理功能和特點(diǎn)。肝主疏泄，體現(xiàn)在暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)脾胃運(yùn)化、助氣血化生、促氣血運(yùn)行、舒暢情志等方面，從而保證機(jī)體生理功能的正常發(fā)揮。

1.1.1 調(diào)脾胃升降、助氣血化生

多發(fā)性硬化以肢體痿軟無力為主要臨床特征，屬中醫(yī)痿證范疇，歷代醫(yī)家將其病機(jī)總結(jié)為五臟氣熱、經(jīng)絡(luò)為病、氣血不足、陽明為病等，多認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與脾胃密切相關(guān)。《素問·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽明”的治則，因陽明經(jīng)是五臟六腑匯聚之海，主潤宗筋，而宗筋主束骨、利機(jī)關(guān)，若陽明氣血虛則宗筋縱弛，帶脈不利，發(fā)為痿證。正因?yàn)槠⑽笧楹筇熘荆嬍橙胛?，游溢精氣，脾氣散精，方可濡養(yǎng)臟腑組織、四肢百骸。全身的肌肉均依靠脾胃所運(yùn)化的水谷精微之氣濡潤滋養(yǎng)，脾胃健運(yùn)肌肉才可發(fā)達(dá)豐滿、臻于健壯。正如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，《景岳全書·藏象別論》曰：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾”，《靈樞·邪客》亦云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。然脾胃受納腐熟、化生氣血的生理功能離不開膽汁的分泌排泄，更需要肝的疏泄條達(dá)、通暢氣機(jī)。膽與肝相連相承，內(nèi)貯膽汁，注于腸中，助小腸化物。肝與膽互為表里，肝與脾又互為木土關(guān)系，膽汁為肝之余氣所化，膽汁的分泌與排泄全賴于肝氣的疏泄，只有膽汁排泄順暢，方可助脾胃運(yùn)化。《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。若肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，膽汁分泌排泄失常，脾胃運(yùn)化失司，氣血乏源，清陽不升，布散無力。脾虛生化乏源，濡養(yǎng)不足，故四肢沉重、麻木無力、拘攣、痿軟不能隨用；脾虛胃弱，升降樞機(jī)不利，則見語言不清、吞咽困難；脾胃虛損，氣血生化乏源，肝血不足，肝竅失養(yǎng)，則見視朦、復(fù)視、視力障礙等。

1.1.2 理氣機(jī)條達(dá)、促氣血運(yùn)行

血液是人體肌肉筋骨活動及經(jīng)絡(luò)通利的物質(zhì)基礎(chǔ)，“氣行則血行”，故血的運(yùn)行依賴于氣的推動，更受肝主疏泄功能的調(diào)節(jié)。肝體陰而用陽，主疏泄屬其陽，主藏血屬其陰，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)循環(huán)血量的作用，如“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”。但藏血功能的正常賴于疏泄功能的發(fā)揮，氣的推動作用是血液循行的動力，肝氣舒暢條達(dá)血液才得以正常運(yùn)行、藏泄適度［10］。如《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏抑，則血脈得暢”，《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。因此，只有肝主疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢方使血脈得以通暢，血液得以正常運(yùn)行。有學(xué)者認(rèn)為肝失疏泄是重要的致瘀因素，肝主疏泄是主要的化瘀力量［11］。肝的疏泄功能正常，則氣的運(yùn)動疏散通暢，血的運(yùn)行隨之暢通無阻，經(jīng)絡(luò)通利，四肢活動健達(dá)。若肝失疏泄，則氣機(jī)運(yùn)行失常，血運(yùn)滯留，瘀血內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，不通則見經(jīng)脈痹阻，病久則氣血陰精虧虛，肌肉經(jīng)脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)肢體筋脈弛緩、無力、視物模糊等癥狀。其次，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，痰與瘀膠著纏綿，可使本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

1.1.3 主氣機(jī)升發(fā)、調(diào)情志暢達(dá)

精神狀態(tài)的變化在多發(fā)性硬化腦廣泛損害時(shí)較為常見，可表現(xiàn)為情感淡漠、缺乏判斷力，或精神抑郁、注意力不穩(wěn)定等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，各種精神與情緒的變化均有一定的臟腑基礎(chǔ)?！鹅`樞·本神》言：“隨神往來者，謂之魂”“肝藏血，血舍魂”?；隇槲迮K精氣化生的精神情志活動，精神狀態(tài)的變化及情志活動主要為心神的功能，同樣與肝的疏泄功能關(guān)系密切。葉天士較明確地論述精神刺激與肝主疏泄的關(guān)系，《臨證指南醫(yī)案·卷六》指出：“惱怒肝郁”“氣郁不舒，木不條達(dá)”。肝為甲木，甲木為陽，喜條達(dá)、惡郁遏，主升發(fā)一身之氣機(jī)。由此可見情志活動與肝主疏泄功能密切相關(guān)。肝失疏泄可令人善悲恐、忿忿如怒、恐畏、精神驚悸不安等。肝為機(jī)體氣機(jī)中樞，一方面，情志過激、肝氣旺盛則橫逆犯胃，胃氣郁滯，胃失和降，氣血不能生化，不能濡養(yǎng)四肢筋骨，導(dǎo)致多發(fā)性硬化患者肌肉痿軟不用；另一方面，肝以陰血為本，以氣升發(fā)為用，是陰陽和氣血的共同體，剛?cè)岵?jì)，與血有關(guān)?！般ㄓ魟痈沃虏　栊故殹?，即正常情志活動依賴于氣血的正常運(yùn)行。氣血調(diào)和，則心情舒暢；若肝失疏泄，則氣機(jī)不暢、氣血失和，表現(xiàn)為郁郁寡歡、情感淡漠、精神壓抑、注意力缺乏等。

1.2 肝主筋

古代醫(yī)家多以痿證論治多發(fā)性硬化，并針對肝和痿證的關(guān)系提出“筋痿”?！端貑枴ゐ粽摗肥状翁岢龃烁拍睿骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外……宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”，并指出“肝主身之筋膜”?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》說：“肝主筋，肝病則筋失所養(yǎng)，加以夙有筋患，不覺忽然而痿矣”，指出肝失所用則筋失所養(yǎng)，發(fā)為痿證?！杜R證指南醫(yī)案·痿》云：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”。筋痿的提出明確揭示了肝和痿證的密切關(guān)系，而肝主筋理論也較好地闡述肝的生理、病理特征。肝主筋，筋的舒縮功能正常，方能使肢節(jié)活動自如。肝血充盛，筋脈充養(yǎng)，肢體運(yùn)動靈活自如；若肝血不足，筋失所養(yǎng)，則可見肢體麻木、活動不利?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者……其華在爪，其充在筋……為陽中之陽氣，通于春氣”，說明肝是筋力的來源，同時(shí)也是運(yùn)動耐力的重要源泉［12］。正如《素問·上古天真論》所說：“七八，肝氣衰，筋不能動”，指出肝氣不足，筋脈失去充分的營養(yǎng)供應(yīng)，筋急則攣，久之則發(fā)為筋痿。肝接收胃消化所得的水谷精微之氣后，一部分貯存于肝，一部分輸布于筋，發(fā)揮其滋養(yǎng)筋脈的作用，以保障機(jī)體筋骨關(guān)節(jié)正常而有序運(yùn)行。肝在體為筋，肝體陰而用陽，若肝陰陽平衡，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則氣血和暢，肝氣自疏，筋脈得充，筋之功能運(yùn)行順暢；若肝氣郁結(jié)化熱，耗傷肝之陰津，肝所主之筋膜失養(yǎng)，拘急攣縮，則表現(xiàn)為肢體無力、筋脈拘急、肢體麻木、不能屈伸、活動不利等。

1.3 肝主目

多發(fā)性硬化患者多存在視神經(jīng)損傷，視力障礙是其主要及首發(fā)臨床癥狀，故中醫(yī)常亦稱之為青盲。目睛能明視萬物，與肝的關(guān)系密切，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……屬肝……連目系?！薄秾徱暚幒?nèi)外二障論》云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明……皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，而為光明”，指出目鏡之光明有賴肝膽之精上通。另外，《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。由此可見，肝開竅于目，肝與目通過經(jīng)脈相連，肝之氣血充盈和合、上滋于目，則雙目有神、視物清晰；若肝之氣血不足，目失所養(yǎng)，則兩目干澀、視物昏花；若肝火上炎，則見目赤生翳；若肝陽上亢，則見頭暈?zāi)垦！！端貑枴の宀厣伞氛f：“肝受血而能視”，肝疏泄調(diào)暢，氣血津液方可灌注眼底組織，肝藏血，人靜則血?dú)w于肝臟貯藏，人動則血運(yùn)行于經(jīng)脈，營養(yǎng)周身，“目得血而能視”，肝血充實(shí)，方可上榮耳目。若血虛虧少、血虛生熱，或肝陰虧損，不能濡養(yǎng)頭目，則兩目干澀、視物昏花，或?yàn)橐姑?，并出現(xiàn)多發(fā)性硬化中視力障礙與之伴隨的眼球脹痛、眼球震顫、頭暈頭痛、復(fù)視斜視等癥狀。而女子以肝為先天，以血為本，更易受到影響從而產(chǎn)生頭暈、兩目干澀等病理表現(xiàn)。

1.4 肝腎同源

多發(fā)性硬化的發(fā)生與肝腎關(guān)系密切。腎主藏精，精生養(yǎng)骨髓，乃生肝木；肝主藏血，精能生血，血可化精，相互轉(zhuǎn)化，肝腎同源的本質(zhì)即精血同源。肝主筋、主藏血，腎主骨、主藏精，筋骨經(jīng)脈的濡養(yǎng)與肝腎兩臟休戚相關(guān)。如《臨證指南醫(yī)案·痿》曰：“夫痿證之旨……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨”，指出五臟六腑不足皆可致痿，唯肝腎尤為重要。肝氣下疏腎精，腎水上涵肝木，肝血、腎精互為資生，肝腎同源，盛則同盛，衰則同衰。肝陰、肝血不足，日久不能下汲腎陰，腎陰虧虛，不能涵木制陽、溫煦肝脈，最終導(dǎo)致肝腎虧虛。肝腎不足，陰血虧虛，精氣暗衰，陽無所制，陰不斂陽，不能滋養(yǎng)筋脈、骨髓、肌肉，則導(dǎo)致肢痿無力，或者出現(xiàn)筋脈拘急；不能濡養(yǎng)頭目，導(dǎo)致視物昏渺、頭暈；肝腎不足導(dǎo)致脾胃虧虛，運(yùn)化失職，水谷精微生化乏源，不能濡養(yǎng)肌肉，導(dǎo)致肢體麻木、疼痛、運(yùn)動不能。肝腎同源，肝主筋，且司全身筋骨經(jīng)脈之屈伸；腎主骨，藏真陰而寓元陽。若肝血失于濡養(yǎng)、腎精不足，則肢體麻木無力、筋脈拘急；筋骨脈絡(luò)失養(yǎng)，則活動不利。

2 從肝論治多發(fā)性硬化的臨床運(yùn)用

2.1 肝氣郁結(jié)當(dāng)疏肝，兼以健脾

多發(fā)性硬化屬肝郁氣滯者，除主癥外可兼見神情淡漠、郁郁寡歡、善太息、胸悶不舒及情志郁悶等，當(dāng)以逍遙散合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方。方中柴胡入肝、膽經(jīng)，疏肝解郁、通調(diào)氣機(jī)；枳殼、香附、陳皮疏解肝氣，可降低腎上腺素、多巴胺水平，并抑制交感神經(jīng)過度亢奮［13］；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血、柔肝舒筋；茯苓、白術(shù)可健脾濡肌；赤芍、丹參、川芎行氣活血，上行下達(dá)，和解以利肝膽之經(jīng)氣；薄荷疏散郁遏之氣。全方共奏疏肝解郁、理氣通絡(luò)之效，氣達(dá)則血行通暢，氣血調(diào)和，四肢肌肉筋骨才可得以濡養(yǎng)，情志得以恢復(fù)。若肝郁較重，可隨證加郁金理氣通絡(luò)，加合歡皮、玫瑰花等疏肝條達(dá)拂郁；若肝火旺盛，加牡丹皮清血分之伏熱，生地黃、赤芍清熱涼血活血，梔子導(dǎo)熱下行、清解肝中郁熱；因肝火灼傷津液，不能上承于口，口干口苦者，可加白茅根、天花粉清熱生津?！端貑枴ゐ粽摗分刑岢觯骸案沃魃碇钅ぃ⒅魃碇∪狻?，《諸病源候論·風(fēng)身體手足不隨候》言：“脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵”，故對于多發(fā)性硬化患者，調(diào)肝氣同時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)益中焦脾胃，常用人參、白術(shù)、山藥、大棗補(bǔ)脾益氣，茯苓、白扁豆健脾祛濕，薏苡仁、砂仁、陳皮健脾理氣化濕。

2.2 肝血虧虛當(dāng)補(bǔ)血，兼以柔肝

多發(fā)性硬化屬肝血虧虛者，因陰血虧少，肝失涵養(yǎng)，木動生風(fēng)而發(fā)肢節(jié)麻木不仁、屈伸不利、筋脈疼痛、震顫拘攣等，同時(shí)視力減退較甚，或?yàn)橐姑?，并兼見頭暈?zāi)垦?、爪甲不榮、失眠多夢，治療當(dāng)以補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝體，可選用補(bǔ)肝湯加減。補(bǔ)肝湯出自《醫(yī)學(xué)六要》，具有補(bǔ)肝養(yǎng)筋明目之功效，為滋養(yǎng)肝血的代表方劑。方中熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)肝血以固本；木瓜性溫味酸，可舒筋活絡(luò)、養(yǎng)肝緩急；酸棗仁養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)中益氣、調(diào)和諸藥。全方合用可補(bǔ)肝血、養(yǎng)筋明目。兼見氣虛者，可加黨參、黃芪；兼見血虛者，可加阿膠、何首烏、枸杞子；兼見血瘀者，可加水蛭、雞血藤等；兼見肢體抽動者，可加地龍、全蝎?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》言：“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，因肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，宜柔宜養(yǎng)，然疏肝之藥性味多辛溫芳香偏燥，疏肝之品易耗傷陰血，故臨床疏肝補(bǔ)肝的同時(shí)應(yīng)運(yùn)用柔肝法，用甘緩柔肝之品以柔克剛。岳美中先生有言：“肝宜柔而不宜伐”，故柔肝者，當(dāng)以甘緩養(yǎng)血育陰之品益肝體，從而調(diào)達(dá)肝氣，常用白芍、生地黃、北沙參、當(dāng)歸、佛手、香櫞、玫瑰花、合歡花、綠萼梅等藥以柔肝養(yǎng)血斂陰，如《本草正義·草部芳草類》云：“玫瑰花……柔肝醒脾，流氣活血”，《本草求真·白芍》載：“氣之盛者，必賴酸為之收，故白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也”。故治療多發(fā)性硬化屬肝血虧虛者，應(yīng)滋補(bǔ)肝血，兼以柔肝緩急，方能益肝體、補(bǔ)肝用。

2.3 肝陰不足當(dāng)滋陰，兼以補(bǔ)腎

多發(fā)性硬化晚期多有肝腎虧虛，可見肢體痿軟無力、步態(tài)不穩(wěn)、手足麻木、頭暈耳鳴、眼昏目澀、構(gòu)音困難，兼見腰膝酸軟、健忘少寐、心悸心煩、口咽干燥、五心煩熱等，治療當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎之陰，臨證用藥強(qiáng)調(diào)腎精宜溫潤，常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血益髓。腎生精，神光充沛有賴腎精的上乘，隨證加用淫羊藿、肉蓯蓉溫養(yǎng)真陽、填補(bǔ)腎精、扶助腎氣；菟絲子、覆盆子、枸杞子補(bǔ)腎明目；何首烏以收斂精氣；五味子酸收斂聚精氣。目睛不明者，可加用防風(fēng)、升麻、葛根風(fēng)藥疏利玄府，載藥上行，以益精升陰上達(dá)頭目；素體虛弱者予紫河車粉，以達(dá)“返本還元”、療“諸虛百損”之效［14］。還可配伍少許健脾益氣之品，如白術(shù)、砂仁等。諸藥配伍合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、益精填髓、健脾益氣之效。另外，還可用左歸丸、二仙湯、烏精地黃湯等滋補(bǔ)腎精、潛納肝陽，既解決腎為先天之本、精氣之源的根本問題，又使肝體得養(yǎng)，肝氣平和［15］。若患者上肢麻木無力較重，則加桑枝、桂枝，可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；下肢重則加杜仲、牛膝，兩藥歸肝、腎經(jīng)，杜仲滋肝養(yǎng)腎、補(bǔ)中益精氣、強(qiáng)筋骨，牛膝引藥下行，合用可達(dá)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)之功用。研究顯示，黃芪、巴戟天、山萸肉、杜仲等多種中藥都具有調(diào)節(jié)免疫的作用，且中藥不良反應(yīng)少，可替代西藥免疫抑制劑長期服用［16］。

3 結(jié)語

多發(fā)性硬化是神經(jīng)科較為難治的疾病之一，其發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢，具有致殘率高、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康。相較于當(dāng)前西藥治療的局限性，以辨證論治為基本治則的中醫(yī)藥治療則有著較高的靈活性。歷代中醫(yī)醫(yī)家多從濕熱、毒邪、脾腎虧虛等方面論治多發(fā)性硬化，其發(fā)病與肝之功能失調(diào)有關(guān)聯(lián)，在臨證方面須以整體觀念為指導(dǎo)，以辨證論治為核心，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證精當(dāng)，細(xì)查證候，從肝論治，注重疏達(dá)肝氣、調(diào)肝理血及滋補(bǔ)肝腎之陰等，恢復(fù)肝之疏泄、暢情志、生血藏血、主目主筋的功能，自能得到較好的臨床療效。