從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》探討張錫純論治腦中風(fēng)

肖豐嘉，張 鼎，李 煥，李 焱，張 芝，賈 妮

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

張錫純?yōu)榍迥┟癯踟炌ㄖ形麽t(yī)學(xué)的代表人物之一，所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》堪稱理論結(jié)合實(shí)踐的經(jīng)典之作，所述理論師于前輩而有所發(fā)揮、立足中醫(yī)而采西醫(yī)之長(zhǎng)。其中，張錫純認(rèn)為中風(fēng)起病急驟，發(fā)展迅速，失治誤治后病情加劇，多有氣厥、大枯之象，非一般藥物可挽回，若病情稍加拖延，輕則癱痿不用，重則致死象繼出，回天乏術(shù)。針對(duì)腦中風(fēng)各階段治療，其論述具有中西融合、治標(biāo)求本、主次分明的特點(diǎn)，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參合西學(xué)，豐富和完善腦中風(fēng)理論，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)腦病學(xué)診治腦中風(fēng)起到了承前啟后的作用。

1 腦中風(fēng)的解剖生理基礎(chǔ)——腦髓、腦氣筋

“以腦髓為臟”這一概念早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期便有論述［1］，然直至明清之前，眾醫(yī)家并未認(rèn)識(shí)到腦在人體中的確切作用，且未對(duì)其與感覺、運(yùn)動(dòng)和神志活動(dòng)的關(guān)系做明確定義。明清時(shí)期，李瀕湖提出“腦為元神之府”，王清任進(jìn)一步指出人腦具有產(chǎn)生視、聽、嗅等感覺及主管語言、思維的功能，論述了腦主神明理論。基于上述觀點(diǎn)，張錫純參合西醫(yī)，明確提出腦與感覺、運(yùn)動(dòng)、神志活動(dòng)相關(guān)，其功能的實(shí)現(xiàn)以腦氣筋為樞機(jī)。

腦為髓海，作為一臟，與感覺、運(yùn)動(dòng)、神志活動(dòng)相關(guān)，為諸功能之本源。一方面，憑借腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀，精微者由督脈上注顱內(nèi)，氤氳其間而為先天；另一方面離不開后天大氣，即宗氣的榮養(yǎng)。宗氣者，發(fā)于胸中，貫心脈以載血，自任脈上行入頭，榮養(yǎng)腦竅。腦氣筋，即腦髓神經(jīng)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中司感覺、運(yùn)動(dòng)、神志的各級(jí)神經(jīng)。作為諸多功能實(shí)現(xiàn)的載體，依托腦髓之滋生充養(yǎng)，化而成形，延自脊髓，“入五官臟腑”“無微不到”［2］560-561。腦氣筋與腦髓的體用關(guān)系使人之感覺、運(yùn)動(dòng)、神志活動(dòng)有所生化，有所依托。

2 腦中風(fēng)的病機(jī)辨治

張錫純基于中醫(yī)理論和西醫(yī)解剖，創(chuàng)造性地將腦中風(fēng)分為腦充血和腦貧血。此二者雖病機(jī)殊異，然皆從氣血立論。腦充血者，因?yàn)楦挝笟饽?，夾血上沖，腦竅充血過多，擠壓腦髓神經(jīng)，故而引起頭痛、眩暈諸癥；腦貧血不可專歸于血，其人胸中宗氣大虛，不能助血上升，而成諸癥。一實(shí)一虛，癥狀相似，卻病機(jī)相異，治則不同。腦貧血的提出頗為新穎，既補(bǔ)充了腦充血理論，將氣血致病論從虛實(shí)角度進(jìn)行系統(tǒng)論述，又糾正了凡中風(fēng)、眩暈等必言風(fēng)痰瘀阻滯腦絡(luò)的觀點(diǎn)。

2.1 腦充血

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦充血為血液充于腦竅。張錫純結(jié)合前人之學(xué)提出血隨氣升，充塞于腦部，而為腦充血之證。根據(jù)腦充血部位的充血程度及與周圍腦髓神經(jīng)的關(guān)系，將此類中風(fēng)分為充血、溢血、出血三個(gè)階段。

患者因情志過極，其肝胃之氣上升，而血隨氣升，脈流迫急，充于腦部。輕者腦脈充血而未至血出于脈管之外，故僅見頭痛、眩暈、口眼稍有歪斜或肢體稍有不利。少許血液滲出脈管之外，擠壓正常的腦髓神經(jīng)，或壓迫司感覺、司運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)，導(dǎo)致患者感覺或運(yùn)動(dòng)功能減退，則為溢血。充血更甚，氣血升已，腦部脈管破裂，大量出血，若氣血有復(fù)降之勢(shì)，則見昏仆，后雖蘇醒，但必見知覺遲鈍、肢體痿廢、神識(shí)言語不清等癥；若氣血升已無降，脈管突然破裂，大量血液流出管外，則導(dǎo)致突然昏仆，不省人事，為死證。這番論述參照西醫(yī)解剖知識(shí)，開辟了以氣血論述中風(fēng)的具體演變過程，并對(duì)中風(fēng)全過程做一論述，對(duì)后世用中醫(yī)思維理解西醫(yī)知識(shí)提供了范式［3－4］。

臨證之時(shí)，根據(jù)疾病新久及充血程度，分階段進(jìn)行具體診療。腦充血先兆者，上盛下虛，有肝氣上逆、胃氣上逆、心神不寧之證，兼脈象弦硬而長(zhǎng)無沖和之象，治當(dāng)降氣引血、平?jīng)_降逆。腦充血之時(shí)，輕者頭痛伴言語、肢體稍不利，此時(shí)當(dāng)平肝清熱、降胃安沖，稍加引血。腦溢血者，可見肢體麻木、手足痿弱，其人血隨氣升，沖上較甚，此時(shí)應(yīng)在平肝清熱、降胃安沖的基礎(chǔ)上加大引血下行的力度。腦充血日久、肢體偏枯者，脈象仍弦硬，治同溢血，切脈發(fā)現(xiàn)脈象平和后，當(dāng)以化瘀之品化腦中瘀血，并宣通氣血、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)。然偏枯之癥，服藥仍不能完全緩解，以其關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)瘀滯已久故也。

2.2 腦貧血

張錫純認(rèn)為，腦貧血為腦部存留之氣血虧損，治療多從氣血立論，結(jié)合西醫(yī)“心有四脈通于腦”的觀點(diǎn)，提出宗氣虛則無法輔心行血、血液無法上灌于腦。宗氣者，積聚于胸中，貫心脈而助心氣，氣行則血行，心血方可上行注于腦中，腦髓得充，則神機(jī)得用，肢體官竅通利靈活。腦貧血可見頭目眩暈、精神昏聵及頭目不充導(dǎo)致的空痛、麻木、緊縮之感，甚則昏仆，而呼吸短氣、怔忡均與宗氣不足、胸中氣血失養(yǎng)相關(guān)。此種腦貧血不專為西醫(yī)的腦系疾病，頸部血管狹窄、低血壓等癥狀相似者，均可歸入其中。

腦貧血者，治當(dāng)大補(bǔ)氣血。因胸中宗氣大虛，氣不行血，故腦中充養(yǎng)不足。脈象遲微弱者，當(dāng)峻補(bǔ)胸中宗氣，以助血液上行；腦髓充養(yǎng)不足，補(bǔ)有形之血，防峻補(bǔ)宗氣以致燥烈反而傷氣，使治療做到形氣兼?zhèn)洹Ｈ糇跉馓摵?，不能助血上行，以致腦中貧血乏氣；或宗氣虛寒之極下陷，呼吸可至頓停，當(dāng)回陽(yáng)以救虛寒，升舉以防氣陷甚至氣脫。貧血日久，腦髓神經(jīng)無以榮潤(rùn)，宗筋遲緩而無法主運(yùn)動(dòng)，感覺神經(jīng)失榮則偏身麻木，故在大補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上，通經(jīng)活絡(luò)、接續(xù)筋脈。

3 腦中風(fēng)的選方用藥

張錫純遵循方從法立的原則。①腦充血先兆期，善用建瓴湯加減，使腦中之血順勢(shì)而下，其證自愈，并依據(jù)“引血下行之藥加破血之藥以治之”的原則，形體壯實(shí)者加大黃，不壯實(shí)者加桃仁、丹參等。②腦充血時(shí)，當(dāng)平肝清熱、降胃安沖、引血下行，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為主方。牛膝為治標(biāo)之主藥，引上部之血下行；龍骨、牡蠣、龜甲、芍藥鎮(zhèn)息肝風(fēng)；赭石降胃降沖，助牛膝引氣血下行，減輕腦中過充之血；加玄參、天冬引肺中清肅之氣下行以鎮(zhèn)制肝木；另加熟地黃、茱萸肉補(bǔ)腎斂腎，以防腎中真陰虛損，不能維系真陽(yáng)，真陽(yáng)脫而上奔，挾氣血入腦等［5］。③溢血后充血日久，肢體偏枯，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間瘀滯已久，用干頹湯、振頹丸、養(yǎng)腦利肢湯等通氣化血之品。以鹿角膠補(bǔ)髓；乳香、沒藥開血痹，使經(jīng)絡(luò)氣血流通；制馬錢子開通經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)節(jié)；上藥用之恐氣血過耗，故黃芪、人參與之，稍補(bǔ)氣血［6-7］。

腦貧血以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主方，用大量黃芪補(bǔ)氣、當(dāng)歸補(bǔ)血，在氣血并補(bǔ)、血榮于上的基礎(chǔ)上，據(jù)癥用藥，如柴胡、桔梗以治呼吸短氣，熟地黃、干姜以治畏寒制冷，干姜、陳皮以治寒痰等。對(duì)于腦貧血所致的肢體痿廢不用，其時(shí)未久，可用干頹湯補(bǔ)氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉等補(bǔ)氣血肝腎，乳香通經(jīng)活絡(luò)。張錫純認(rèn)為肢體痿廢與督脈相關(guān)，督脈為腦髓神經(jīng)之根，故用鹿角膠補(bǔ)髓以治痿。服用干頹湯多劑痿廢仍未明顯緩解者，當(dāng)用補(bǔ)腦振痿湯以增強(qiáng)補(bǔ)腎通督、續(xù)接血管神經(jīng)之能。以胡桃肉代替干頹湯中枸杞子，可增強(qiáng)補(bǔ)腎之力；用地龍、蟲接引血管神經(jīng)；兼用馬錢子靈活神經(jīng)［8］。

4 醫(yī)典醫(yī)案

4.1 腦充血門［11］703

孫左，年愈五旬，性情急躁，素有頭痛、眩暈。遇拂意之事，遂昏仆，移時(shí)蘇醒，醒后左側(cè)肢體痿廢，伴麻木，言語蹇澀，手可略動(dòng)而屈伸不利，足可立不可行，數(shù)度延醫(yī)，皆無顯效。張氏診之，其人訴心中有熱上沖胃口直達(dá)腦中而至頭痛，切其脈左右皆弦硬，右部更甚。診斷：腦充血兼偏枯，治以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。藥用：山藥、生地黃、生赭石、懷牛膝、杭芍、柏子仁、白術(shù)、乳香、沒藥、土鱉蟲、雞內(nèi)金、茵陳，七劑，共煎湯一大盅，溫服。

按：患者中年男性，因情志不遂，郁而化熱，使肝胃之氣挾妄行之血上沖，沖塞于腦部，故初起頭痛眩暈。其人未曾延醫(yī)。腦部充塞之血流未及舒緩，而驟遇情緒大波動(dòng)，故肝胃之氣升動(dòng)，使腦脈血流迫急更甚，脈管破裂，血液出于脈管之外，壓迫右側(cè)司運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)，故見其左側(cè)偏廢不用；壓迫右側(cè)司感覺之神經(jīng)，則對(duì)側(cè)偏身麻木；損其司言語之神經(jīng)，故言語蹇澀。然其自行蘇醒，故可知血隨氣升而復(fù)降，故病情有轉(zhuǎn)圜之機(jī)。后延醫(yī)許久，其偏身麻木、運(yùn)動(dòng)不利癥狀仍未緩解，言語蹇澀及頭痛癥狀仍存在，表示其雖無溢血，然充血仍存。

故其組方首要解決其血充于腦之證，用懷山藥、白芍、赭石、生地黃以平肝清熱、降胃安沖。至張錫純處就醫(yī)，病逾一年，其肢體經(jīng)絡(luò)遲鈍已久，若專以平肝清熱、降胃安沖，有養(yǎng)虎為患之嫌，故兼以破血通絡(luò)之乳香、沒藥、土鱉蟲，加柏子仁以安神潤(rùn)腸，用茵陳以解郁復(fù)萌肝氣之升動(dòng)。

4.2 腦貧血門［11］465

于右，年過四旬，自覺氣短，胸中滿悶，言語動(dòng)作漸覺不利，頭目昏沉，時(shí)作眩暈。他醫(yī)診治時(shí)投以開胸理氣之品，四肢猝然痿廢。后又改用補(bǔ)劑兼開氣之品，服藥后痿廢加劇，漸喑。張氏斷之，切其脈沉微緩，右部尤不任循按。診斷：腦貧血痿廢，方選補(bǔ)腦振痿湯加減，治以大補(bǔ)氣血，后可言語，扶墻而行，辨證加減，投之干頹湯，藥用：鬼箭羽、當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉、乳香、沒藥、鹿角膠，十劑后，脈搏又較前有力，起臥自如，然行走仍需人助，言語稍能達(dá)意，頭目昏沉亦見輕。

按：患者中年女性，因其胸中大氣及中焦脾胃之氣虛陷，前醫(yī)誤投開胸理氣之品，傷其大氣及中氣。脾胃之氣不足，無法奉心化赤，宗氣下陷，無法輔心行血，血液生化乏源，且無大氣載之上灌于腦，腦髓神經(jīng)無以濡養(yǎng)，致所司失職，而呈精神昏聵、頭目虛眩、肢體偏枯；舌者心之苗裔，脾脈連舌本，心脾氣血不足而致漸喑；神經(jīng)失養(yǎng)則神明無主全身，難司舌之運(yùn)動(dòng)；血不足則脈管不充，氣不足則行之無力，故脈象沉微緩，右部尤不任循按；患者雖表示胸中滿悶，但其滿為虛滿，短氣故也。

組方首當(dāng)大補(bǔ)氣血，升舉大氣，此后脈象較前有力，此時(shí)應(yīng)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，方選干頹湯、補(bǔ)腦振痿湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，臨證方藥加減靈活多變，堅(jiān)持效不更方，藥到病除，更加值得臨床借鑒。

5 結(jié)語

中醫(yī)腦病學(xué)在古代文獻(xiàn)并未有專著論述，但歷代醫(yī)家均有對(duì)腦相關(guān)思想理論的記載。自西醫(yī)東漸以來，中醫(yī)腦病學(xué)說有了較大的發(fā)展，并且逐漸延伸到腦的生理、病理、解剖等方面研究，更大程度上豐富了腦病的治療。張錫純先生作為近代醫(yī)學(xué)大家，對(duì)中醫(yī)腦病學(xué)有自己獨(dú)到見解，在腦充血、腦貧血等眾多腦系疾病方面理論精湛，治法獨(dú)到，用藥考究，療效突出，創(chuàng)立了大量的經(jīng)典醫(yī)集名方，對(duì)現(xiàn)代腦病學(xué)的發(fā)展，乃至現(xiàn)代腦病臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義［9-10］?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記錄了大量張錫純先生論治腦中風(fēng)疾病方面的重要思想，理論見解精進(jìn)獨(dú)到，方藥?kù)`巧多變，實(shí)為中華醫(yī)學(xué)之珍寶，值得后輩醫(yī)者認(rèn)真研讀。