《薛雪醫(yī)案》治痹探微

段嘉旭，劉吉強，辛小紅

（新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830054）

痹病臨床多以肢體關(guān)節(jié)肌肉酸麻脹痛、屈伸不利、關(guān)節(jié)腫大或關(guān)節(jié)灼熱、畸形為主癥[1]?！秱摗分锌梢钥吹街倬俺Ｒ粤?jīng)辨治痹病，言明痹多為風(fēng)寒濕三氣合邪，并與臟腑虧虛、營衛(wèi)不調(diào)和瘀血閉阻等內(nèi)因有關(guān)[2]。例如《傷寒論》第35 條提到的：骨節(jié)疼痛，怕風(fēng)；第174 條提到的風(fēng)邪與濕邪相互搏節(jié)；及《金匱要略》第20 條提到的：濕邪為病，身疼煩等條語，無一不揭示了痹病的成因。即外因多為風(fēng)寒濕三氣侵襲人體，內(nèi)因為人體的陽氣不足，經(jīng)絡(luò)及肌表不為陽氣所溫煦。筆者通過對薛生白痹病驗案之探究，從六經(jīng)辨證分析其治痹之法，為臨證從六經(jīng)角度辨治痹病提供裨益。薛生白在《薛雪醫(yī)案》中宗仲景之法，以六經(jīng)辨證為綱領(lǐng)，同樣也強調(diào)痹病外因多因濕邪間雜風(fēng)寒；內(nèi)因常見機體陽氣不足，經(jīng)絡(luò)不得溫煦導(dǎo)致的，其診治以濕邪侵襲的病證多以太陰為主，用藥多清利濕邪，宣散肌表；而病生于陽氣不充，診治又以少陰為重，用藥多以溫補通陽。

1 薛生白以六經(jīng)分治痹病

1.1 因邪致病以散邪解表，清利濕邪為先 薛生白言及外因致痹，從風(fēng)、濕、寒三邪論述。然三邪之中又最重濕邪，因濕邪重濁、粘滯，最易阻滯氣機，使陽氣不通，又加寒邪傷陽，風(fēng)邪渙散易瀉陽氣，三邪相合阻塞經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不通。如痿痹篇“寒濕著關(guān)節(jié)，痰飲阻氣分”“濕邪入于經(jīng)絡(luò)”“風(fēng)為陽，濕為陰，二氣相摶，著于關(guān)節(jié)，周行不利為痛”“飲酒聚濕，濕生痰生熱，維脈為濕熱所阻，遂為痹痛”[3]等皆有提及痹病與三邪的重要關(guān)聯(lián)。而在薛生白另一篇巨著《濕熱論》中也充分闡述了濕邪傷人，善阻氣機，壅塞氣道，氣機不通則病，當(dāng)以散邪解表、通陽利濕之法。又觀《傷寒論》治痹多以外邪侵襲，常見風(fēng)濕歷節(jié)肢體疼痛，以“汗、清、溫”[4]之法治理，對于此類痹證仲景重太陰，以肺主氣，脾主濕、主運化，總以氣之宣降、氣化通利為先導(dǎo)，方用麻杏苡甘湯、麻黃加?xùn)X湯、桂枝芍藥知母湯，取微汗法，或病邪瘀滯化熱，則少佐清法以祛熱，或風(fēng)濕在表陽氣不足于內(nèi)的溫通法，總以散邪解表，調(diào)暢氣機，糾營衛(wèi)失和，調(diào)整陰陽失衡為主要方法。薛生白亦承此論，治痹因于風(fēng)寒濕者，總以宣散、清利太陰邪氣為主，在其《薛雪醫(yī)案》痿痹篇第一條病例可以看出，薛生白以仲景桂枝附子湯為基礎(chǔ)，溫散寒濕，通利關(guān)節(jié)，同樣重視太陰氣機的運行。在《備急千金要方》中孫思邈獨活寄生湯中以獨活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、茯苓來祛風(fēng)除濕，亦是從散邪解表，清利濕邪角度佐證薛氏的理念。

1.2 因虛致痹以溫柔固補，溫經(jīng)通陽為主 薛生白治痹因于內(nèi)傷者，如氣虛衛(wèi)外不固證；氣血不足、經(jīng)筋失養(yǎng)證；精血虧虛，髓枯筋痿證等，多益氣衛(wèi)外，或益氣養(yǎng)血、柔筋通絡(luò)，或填精益髓、溫養(yǎng)經(jīng)筋，其治法總以溫太陰陽氣、溫化太陰濕邪；補少陰陽弱不足及精血以養(yǎng)周身；或驅(qū)邪扶正并舉?！秲?nèi)經(jīng)》中也名言：陽氣柔和則養(yǎng)筋骨，陽氣精密則養(yǎng)精神。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷二》也提及“太陰濕土，得陽始運”[5]，太陰以陽氣為重，六經(jīng)皆需陽氣；現(xiàn)代名老中醫(yī)李可老師曾說“凡一處陽氣不到便是病”[6]?？梢娙梭w陽氣不足，機體不溫，致使經(jīng)絡(luò)不養(yǎng)，虛寒內(nèi)生，游益經(jīng)絡(luò)，殆害無窮。薛生白臨癥詳查病因病機，總結(jié)治療痹病因虛而致的當(dāng)以溫利、升清太陰之氣或溫補養(yǎng)精求治于少陰。因“太陰喜燥惡濕”[7]，及“治濕不利小便非其治也”[8]之法，多用茯苓、半夏、砂仁、滑石、白蔻仁、通草等溫利、化濕藥，如涉及氣虛的，必兼益氣升提之法。而在痹病因于少陰陽弱精虧時，薛生白與仲景理法相似，觀仲景治痹因于陽氣不充，多用附子湯、甘草附子湯便可知曉少陰益溫，陽氣益通。薛生白對于此類痹病，不僅善用仲景之法以溫通，同時也善用溫陽柔劑，溫補少陰不足、暖精血、宣通經(jīng)絡(luò)虛寒，此法與仲景的通陽理念是相合的，甚至在久病累及少陰精血虧虛，重用溫柔補陽暖精等方面也彌補了仲景的不足。

2 薛生白六經(jīng)治痹用藥特點

薛生白用藥特點與本病的至病邪氣的性質(zhì)及機體陽氣的盛衰有直接關(guān)系。對于痹病的用藥善用辛、溫之性，如羌活、防風(fēng)、桂枝、獨活等辛溫發(fā)散；鹿茸、虎骨、肉蓯蓉、黃芪、枸杞子、當(dāng)歸、附子等甘淡溫性藥物。薛生白的用藥思路來源于痹病發(fā)于外者，是感受于風(fēng)、寒、濕邪侵襲，應(yīng)當(dāng)以溫散解表、宣化利濕，解痹病在表之邪，使邪有退路，也正合太陰氣機的宣降、氣化之理；對于病發(fā)于內(nèi)的多因機體陽氣不足，精血虧少。應(yīng)以溫化太陰、溫補少陰、填補精血，少陰病多見陽虛精弱，當(dāng)先溫通少陰虛寒，填補少陰虧虛；對于虛實夾雜的，既有外邪阻絡(luò)又有虛損于內(nèi)的，薛生白常以扶正祛邪，兩相并舉治療，所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。薛生白用藥特點與《傷寒論》中的太陽經(jīng)益汗、陽明經(jīng)益清、太陰經(jīng)益溫補、少陰經(jīng)益溫通的用藥特點相一致，從痹病用藥可以看出，薛生白推崇表有邪氣當(dāng)以微汗或利小便使邪外出，內(nèi)里不足當(dāng)溫其經(jīng)、暖精髓，對于治療痹病在分經(jīng)用藥方面進一步拓展了六經(jīng)治痹的選經(jīng)用藥及方法。

2.1 經(jīng)絡(luò)選藥特點 薛生白論痹與仲景相同，均言邪源于外者，總以辛溫散邪；痹病因于內(nèi)因者，治從溫補、溫通，但薛生白明確了痹病因于虛損的當(dāng)著重于太陰、少陰兩經(jīng)。所以薛生白秉承《傷寒論》以六經(jīng)治痹原則，言痹病起因非外感邪氣一途，《薛雪醫(yī)案》中多見內(nèi)傷虛損致痹，又以太陰、少陰為病最多，闡述了內(nèi)傷虧損，陽氣虧損于外，肌表溫煦失資，易受風(fēng)寒濕邪氣侵襲致病。從六經(jīng)辨證體系考慮痹病，如邪在太陽、在經(jīng)在表以汗解，以防風(fēng)、桂枝、羌活、獨活等散之，如麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯法等；邪在陽明以滑石、防己、厚樸、豆蔻等以解肌驅(qū)邪，如麻杏薏甘湯法等；邪在少陽，應(yīng)和解少陽，知何邪之輕重，兼顧祛邪；太陰、厥陰、少陰，當(dāng)以溫藥，或溫散寒濕，或溫補精血。薛生白治痹以六經(jīng)為綱，對后世治痹具有指導(dǎo)意義。

如痿痹篇第一條“寒濕著關(guān)節(jié)，痰飲阻氣分，咳而痹痛”[3]言明本案外有寒濕侵襲太陰，附著筋骨，內(nèi)里太陰陽氣不足、痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，在標(biāo)為實，在本為虛。陽氣不足、濕邪阻滯氣機、少陰精血虧虛筋骨不得滋養(yǎng)。本案寒濕傷陽，阻滯氣機，附著關(guān)節(jié)成痹。《素問·藏氣法時論篇》言：“肺病者，喘咳逆氣汗出，肩背痛，尻陰股膝髀腨足皆痛”[9]。若太陰肺衛(wèi)氣弱，感六淫邪氣為病，侵襲經(jīng)絡(luò)見痹痛不舉，或麻木，或致咳。再觀醫(yī)案第三條“脈緩軟，四肢牽強，環(huán)跳髀尻牽引……乃時濕邪入于經(jīng)絡(luò)”[3]。本案太陰病，癥在四肢，濕性下沉，見腰臀部不適。太陰易為濕邪所困，無論外感、內(nèi)傷，濕邪皆以傷脾為先，濕本陰邪，易阻塞經(jīng)絡(luò)、四肢關(guān)節(jié)，發(fā)而為痹。因太陰濕困在表，關(guān)節(jié)酸痛、惡風(fēng)、身重，故宗仲景防己黃芪湯之方，解表祛風(fēng)化濕，兼以益氣通陽。

2.2 四氣五味特點 薛生白論痹病從太陰、少陰。以太陰肺宜宣發(fā)、肅降；太陰脾宜燥、宜溫、宜升清降濁；少陰心宜通，不宜滯；少陰腎宜封藏。痹病無論外感、內(nèi)傷，皆損傷陽氣，阻滯經(jīng)脈，用藥多辛、甘、溫，或以辛溫通絡(luò)為主、或以甘溫助陽，總以辛溫、甘平，佐以苦味有燥濕、通泄之性。如以桂枝、附子、細(xì)辛、姜黃等辛溫走表，佐以防己、羌活、獨活、海桐皮等苦辛，外散太陰、少陰在表的風(fēng)寒濕邪氣；以白術(shù)、黃芪、茯苓、肉蓯蓉、鹿茸、羊肉腎、當(dāng)歸等甘、淡、溫之品溫里補虛；以溫太陰虛寒、填補少陰精氣虧損。薛生白宗仲景治療痹病的理、法、方、藥[10]，以辛溫散邪，溫內(nèi)里以辛甘溫通陽補虛。《傷寒論》174 條言“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……脈浮虛而澀者，桂枝附子湯”，以桂枝、生姜解散外邪，此附子非補命門火衰之用，而是取30 條“加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)”之意，用附子溫經(jīng)散寒，以增桂枝解表祛邪之效，“虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥、小建中湯主之”[11]。亦是取溫補太陰中氣，以達扶正祛邪之意。薛生白與仲景治痹在表之邪皆以辛溫散邪，然因里虛，多以辛甘溫通陽補虛，以達扶正祛邪的目的。

3 《薛雪醫(yī)案》痹病舉隅

3.1 太陰寒濕痹阻證 “寒濕著關(guān)節(jié)，痰飲阻氣分，咳而痹痛。用藥以川桂枝、茯苓、熟附子、熟半夏、木防己、北細(xì)辛”

按：本條太陰為病，證屬寒濕痹阻氣機、太陰陽氣不充，從六經(jīng)太陰益溫，陽虛于內(nèi)益溫通分析，薛生白以溫散寒濕為主，輔以溫通太陰之法。本條醫(yī)案外有寒濕痹阻，內(nèi)有痰濕阻滯，宜溫經(jīng)散寒，祛濕通痹，驅(qū)邪扶正，內(nèi)外兼治。寒濕邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，痹著關(guān)節(jié)，寒邪易傷陽氣，濕邪易阻氣機，陽氣被傷，溫煦失司。或素體陽氣較弱，寒濕外侵，內(nèi)里氣機運化不得，痰濕內(nèi)阻氣道，發(fā)則咳喘，與痹病一內(nèi)一外，兩病相合作祟?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》說：“肺病者，喘咳逆氣汗出，肩背痛，尻陰股膝髀腨足皆痛”[9]。本條太陰肺、脾兩大司管氣機之臟同病。肺為嬌臟不受寒熱；脾主濕，最易生濕、受濕。薛生白用藥以寒者溫之、濕者利之，取法于桂枝附子湯方，傷寒溫散寒邪不離桂枝、附子、細(xì)辛，宗傷寒驅(qū)寒之法，溫散太陰經(jīng)表寒邪。也正如清·葉桂《溫?zé)嵴摗罚骸皾駝賱t陽微”[12]；防己清太陰經(jīng)表寒濕；半夏降太陰氣逆，下氣祛痰，通暢氣道，止咳逆，助肺氣肅降；茯苓利濕，專屬太陰，助太陰燥濕利水，通調(diào)三焦水濕。

3.2 太陰風(fēng)濕阻絡(luò)證 “脈緩軟，四肢牽強，環(huán)跳髀尻牽引……乃時濕邪入于經(jīng)絡(luò)，為痿痹之證。木防己、生白術(shù)、羌活、防風(fēng)、桂枝、獨活、生黃芪、川萆薢，后去羌活、加片姜黃、當(dāng)歸身。”

按：本條痿痹兩病，屬太陰病，證屬風(fēng)濕阻絡(luò)。薛生白以祛風(fēng)除濕，益氣固表為治則。本案風(fēng)濕邪氣獨侵太陰脾絡(luò)，《靈樞·邪客》：“脾有邪，其氣留于兩髀”[9]。脾主四肢，濕邪最易傷脾。又風(fēng)氣開泄，衛(wèi)氣不固，導(dǎo)致精氣外泄；濕邪阻絡(luò)，氣機不通，留注關(guān)節(jié)，發(fā)為痿痹。治法取仲景黃芪桂枝五物湯及防己黃芪湯用意，以防己、羌活、防風(fēng)、獨活、萆薢，除太陰經(jīng)表風(fēng)濕；黃芪配防風(fēng)，《本草新編》說“黃芪性補而防風(fēng)性散也，合而用之，則補者不至大補，而散者不至大散，故功用反大耳”[13]。再配白術(shù)，為玉屏風(fēng)散，益氣固表，扶正祛邪，重建太陰燥化。表邪稍解，去羌活，加姜黃、當(dāng)歸身，以行血活血，是“血行風(fēng)自滅”[14]的用意。本案亦從太陰立治法，以太陰易虛，易受濕困，來分析痿痹病證。

3.3 少陰精血虧損證 “內(nèi)損痿痹，起于幼年……精氣暗消，蹺維不為己用。溫柔固補，必須宣通?！币孕垩蛉饽I、鹿茸、金櫻粉、虎骨膠、砂仁、當(dāng)歸身、小茴香、芡實、桑椹膏。

按：本案薛生白溫補少陰精血，以血肉有情雄羊肉腎、鹿茸，填補少陰陽氣；虎骨膠，壯筋骨，補筋骨虛損，驅(qū)賊風(fēng)邪氣；小茴香，溫少陰虛寒，暖陽明胃氣，以后天養(yǎng)先天；桑椹走少陰，滋腎養(yǎng)陰，寓陽生于陰；砂仁、當(dāng)歸行氣活血養(yǎng)血；金櫻粉、芡實，收澀少陰精氣，前藥為補，此兩味為收澀，一補一收，固護少陰。治以填補精血，榮養(yǎng)筋脈。本案少陰為病，證屬精血虧損，宗六經(jīng)之法直擊本源。六經(jīng)中，少陰最易寒化，或?qū)?、或虛，實寒則以麻黃細(xì)辛附子湯；虛寒則以附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯。本案以患者少陰虛寒，以眾藥溫養(yǎng)少陰陽精來論治少陰痿痹證，可見薛生白雖補痹病治療之全，但仍是以六經(jīng)之法為本的。

3.4 太陰、少陽風(fēng)濕痹阻證 “風(fēng)為陽，濕為陰，二氣相摶，著于關(guān)節(jié)，周行不利為痛。得三焦氣行，濕無沉著，氣通病解。飛滑石、紫厚樸、白蔻仁、茯苓皮、通草、杏仁、木防己、大豆黃卷?！?/p>

按：本案屬太陰、少陽合病的風(fēng)濕痹阻證。太陰氣化不利，升降失資，三焦氣滯于中，陽氣不通，濕氣不化。薛生白以化濕通絡(luò)，通利三焦為治則。濕邪阻滯氣機，最易三焦不通；濕為陰邪，太陰所主，欲清三焦?jié)裥?，?dāng)治于太陰，觀《濕熱論》中上、中、下三焦為病，均有顧忌中焦太陰氣若與否。如第9 條“濕熱證數(shù)日后，中濕悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”[12]；第14條“濕熱阻閉中上二焦，宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散各重用”[12]；第25 條“濕熱證身冷脈細(xì)，汗泄胸痞，口渴舌白，濕中少陰之陽，宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味”[12]。再看本案以防己、大豆黃卷祛風(fēng)化濕，解在表邪氣；杏仁下氣，通利上焦氣機；厚樸下氣通陽，善通陽明濕困，利太陰化濕溫利；通草、滑石清利下焦；茯苓皮、豆蔻化濕行水以通三焦。本案用藥取太陰主濕，宜燥、宜化；少陽宜和、宜開、不宜滯之意。

4 小結(jié)

薛生白以六經(jīng)論痹，總以太陰、少陰為基，或?qū)嵒蛱?；辨證施治以散邪于外、溫利通陽于內(nèi)、填補精血、養(yǎng)筋骨百骸為方法。于風(fēng)寒濕者，祛風(fēng)散寒利濕；于太陰、少陰虛損者，以血肉有情之品滋補精血、益養(yǎng)百骸。詳細(xì)審查薛生白臨證醫(yī)案用藥治法可以看出，薛生白從痹病之五臟一體觀入手，運用六經(jīng)辨證理論體系論述病機，準(zhǔn)確掌握病位、病性及虛實。其審脈辨證、分期辨治，對癥靈活用藥，拓寬了使用六經(jīng)辨證理論體系及對痹病的病因?qū)彶榧爸畏ㄓ盟幏懂牎?/p>