自發(fā)性腦出血中西醫(yī)治療研究進展

馬 瑩，張冬梅，崔雅斌，蘭天野，王 健*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

自發(fā)性腦出血（intra-cerebral hemorrhage，ICH）是指發(fā)生在腦實質(zhì)的非外傷出血，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率和致殘率高等特點[1]。全球每年約有200萬例ICH 新增病例。ICH 是中國居民死亡和致殘的主要原因之一，嚴重影響了國民健康和生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[2]。

內(nèi)科常規(guī)治療和外科手術(shù)治療是ICH 西醫(yī)治療的主要治療方法，發(fā)展相對成熟，但仍具有一定的局限性。近年來，大量研究報道表明，中西醫(yī)治療ICH 臨床療效確切，具有顯著優(yōu)勢。本文對近年來報道的ICH 中西醫(yī)治療研究進行綜述。

1 ICH 的中醫(yī)辨證論治

在出血性中風的辨證論治方面，各醫(yī)家的理解不盡相同。國醫(yī)大師周仲瑛教授認為應(yīng)從“瘀熱”論治[3]；國醫(yī)大師張學文教授強調(diào)從“水瘀”論治[4]；國醫(yī)大師沈?qū)毞淌谡J為風火痰瘀，邪氣郁積于體內(nèi)，即可轉(zhuǎn)化為“毒”，產(chǎn)生痰毒、瘀毒、熱毒，毒害腦髓，神機受損，而發(fā)為出血性中風[5]；國醫(yī)大師任繼學教授提出了“破血化瘀，泄熱醒神，豁痰開竅”的出血性中風創(chuàng)新治法[6]，為中醫(yī)論治出血性中風開啟了全新的治療模式。經(jīng)過中醫(yī)腦病學的多年發(fā)展，出血性中風的中醫(yī)辨證論治日漸成熟。

1.1 痰熱內(nèi)閉證 患者平素飲食不節(jié)，脾胃虛弱，助濕生痰，痰郁化熱，郁熱內(nèi)閉，迫血妄行，發(fā)為出血性中風。癥見：神昏，鼻鼾痰鳴，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱化痰，醒神開竅。可應(yīng)用羚羊角湯或清心宣竅湯加減論治。

1.2 元氣敗脫證 患者或久病遷延，失于調(diào)理；或勞逸失度，陰陽失調(diào)；或恣情縱欲，陰精虧損，元氣敗脫，血溢脈外，發(fā)為出血性中風。癥見：神昏，肢體癱軟，目合口張，呼吸微弱，手撤肢冷，汗多，周身濕冷，二便失禁，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。治以益氣回陽，扶正固脫?？蓱?yīng)用參附湯合生脈散加減論治。

1.3 肝陽暴亢，風火上擾證 患者平素情志失調(diào)，因五志過極，肝陽暴亢，肝風內(nèi)越，風火相扇，氣血逆亂，上擾于腦，發(fā)為出血性中風。癥見：頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治以平肝潛陽，息風清熱。可應(yīng)用天麻鉤藤飲加減論治。

1.4 痰熱腑實，風痰上擾證 患者平素喜食肥甘，脾胃失司，痰熱內(nèi)聚，腑氣不通，風痰內(nèi)動，上逆于腦，發(fā)為出血性中風。癥見：腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。治以清熱化痰，熄風通腑?？蓱?yīng)用星蔞承氣湯加減論治。

1.5 陰虛風動證 患者或思慮過度，耗傷陰液；或年老體弱，陰精不足；或陰虛陽亢，陰不制陽，致使陰虛風動，上犯于腦，血隨風動，發(fā)為出血性中風。癥見：煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無苔，脈弦細或弦細數(shù)。治以滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風。可應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風湯加減論治。

1.6 氣虛血瘀證 患者平素身體虛弱，氣虛不能行血、攝血，顱內(nèi)血脈瘀阻不通，血溢脈外，發(fā)為出血性中風。癥見：面色無華，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，或舌邊有齒痕，脈沉細、細緩或細弦。治法以補益元氣，活血通絡(luò)為主?？蓱?yīng)用補陽還五湯加減論治。

2 ICH 的中西醫(yī)結(jié)合治療

ICH 的臨床治療主要包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)治療，取得更好的臨床療效。

2.1 內(nèi)科保守治療 《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》提出：腦內(nèi)血腫直徑小于3 cm、出血量小于20 mL 且意識清楚的ICH 患者推薦應(yīng)用內(nèi)科保守治療[7]。內(nèi)科保守治療主要包括：控制血壓、控制顱內(nèi)壓以及止血治療等。

2.1.1 控制血壓 高血壓是ICH 的主要病因，積極控制高血壓的同時，也不可將血壓降得過低。有學者探究發(fā)現(xiàn)ICH 急性期患者住院治療結(jié)局與ICH 最初的6 h內(nèi)收縮壓的降低和初始血腫體積具有顯著的相關(guān)性，積極控制血壓可以改善患者住院治療的結(jié)局，但收縮壓降低超過40 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）可能對患者有害[8]?！陡哐獕盒阅X出血中國多學科診治指南》建議，對于ICH 急性期的患者，推薦將收縮壓控制在130～140 mm Hg，其意在確保腦內(nèi)足夠的供血量，以防止腦內(nèi)血流量不足導(dǎo)致腦水腫加重的情況發(fā)生。

高血壓性ICH 的臨床常用藥物包括：可以快速降低血壓的硝苯地平片、有效降低血壓并可緩解腦血管痙攣的烏拉地爾以及聯(lián)合應(yīng)用腦保護劑依達拉奉等。有學者對25 個臨床研究進行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)腦血疏口服液聯(lián)合硝苯地平對高血壓性ICH 患者治療后療效更優(yōu)異；腦血疏口服液聯(lián)合依達拉奉在改善神經(jīng)功能、降低血腫體積和血腫周圍水腫體積方面更有效；單用腦血疏口服液或腦血疏口服液聯(lián)合尼莫地平對降低促炎因子表達可能更理想[9]。中藥降血壓的作用機制仍在探索階段，根據(jù)目前已報道的研究表明：中藥降血壓的作用機制可能與調(diào)節(jié)“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞分泌的收縮或舒張血管的激素以及抑制炎癥治療炎性誘導(dǎo)氧化應(yīng)激導(dǎo)致的高血壓等機制有關(guān)[10]。

2.1.2 控制顱內(nèi)壓 ICH 發(fā)生后，血腫及腦水腫會導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高，過高的顱內(nèi)壓將會導(dǎo)致腦疝。腦水腫高發(fā)于ICH 后的1～5 d，在此期間控制顱內(nèi)壓至關(guān)重要[11]。《難治性顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測與治療中國專家共識》指出，包括ICH 在內(nèi)的多種腦血管疾病所致的難治性顱內(nèi)壓升高都需要進行顱內(nèi)壓的監(jiān)測，可最大程度上提高治療效果[12]。臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓藥物包括：甘露醇、甘油果糖及β-七葉皂苷鈉等，目前證實以上藥物可降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫，減少頭痛、嘔吐等不適癥狀，臨床療效確切[13-14]。

中藥在控制顱內(nèi)壓方面的相關(guān)報道并不多，且年限久遠。有學者研究發(fā)現(xiàn)自擬醒腦開竅通腑活血方及針灸治療輔助顱內(nèi)壓檢測、脫水降顱壓、防治感染及糾正電解質(zhì)紊亂等西醫(yī)常規(guī)治療ICH 可以取得更好的臨床療效[15]。

2.1.3 控制出血與促進血腫吸收 因一部分ICH 是由于驟發(fā)的血壓升高導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，有學者認為該種情況應(yīng)用止血藥物治療效果不理想[16]。但仍有學者認為，雖然應(yīng)用止血藥物治療可能導(dǎo)致患者凝血功能的改變，但對ICH 患者，控制出血可以降低患者的致殘和致死風險[17]。臨床常用控制出血的藥物，如血凝酶、抑肽酶和重組人凝血因子Ⅶ等在預(yù)防血腫擴大方面具有一定的應(yīng)用[18]。中醫(yī)中藥治療不僅可以控制出血，還可以促進血腫吸收。

中醫(yī)理論認為離經(jīng)之血即是“瘀血”，需用活血化瘀法進行治療。長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病研究團隊繼承發(fā)揚國醫(yī)大師任繼學教授治療ICH 的臨床經(jīng)驗，編撰了《出血性中風中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》，提出了應(yīng)用“破血化瘀法”治療ICH 的中醫(yī)理論體系。臨床應(yīng)用“破血化瘀法”聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的中西醫(yī)結(jié)合治療救治了大量ICH 患者，在改善神經(jīng)功能缺損和降低病死率、提高患者生活質(zhì)量等方面取得了滿意的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)：破血化瘀填精補髓方可通過Keap1-Nrf2/HO-1 途徑改善腦組織氧化應(yīng)激狀態(tài)，進而保護ICH 后繼發(fā)損傷的腦組織[19]；抵當湯可以通過下調(diào)p-eIF2α 及CHOP 蛋白的表達，抑制與細胞凋亡相關(guān)的信號通路的活化，從而抑制過度的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激損傷，對腦血腫半暗帶區(qū)的神經(jīng)細胞有保護作用，從而減輕凋亡[20]。

中西醫(yī)結(jié)合治療ICH 具有獨特的優(yōu)勢，伴隨著分子機制研究的不斷探索，勢必可以取得更廣泛的臨床應(yīng)用。

2.2 外科手術(shù)治療 外科手術(shù)是ICH 治療的重要方法，主要包括開顱血腫清除手術(shù)和微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，二者各具優(yōu)勢[21]。對于血腫量較大的患者，首選開顱血腫清除手術(shù)，可以有效止血，迅速清除血腫，解除腦組織的壓迫，但相對創(chuàng)傷更大，風險更高，治療費用更多，且預(yù)后較差[22]。微創(chuàng)血腫清除手術(shù)通常應(yīng)用于血腫量30～50 mL，且輕度意識障礙的ICH 患者[23]，微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療ICH 后再出血率低，相對創(chuàng)傷更小，風險更低，治療費用更少，且患者預(yù)后較好。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，包括神經(jīng)導(dǎo)航、機器人手術(shù)和立體定向等科學技術(shù)的成熟，極大促進了微創(chuàng)血腫清除手術(shù)的臨床應(yīng)用[24]。

中醫(yī)中藥治療在ICH 術(shù)后輔助治療方面也具有一定優(yōu)勢，可以輔助提高術(shù)后臨床療效，降低術(shù)后副反應(yīng)，促進患者的術(shù)后狀態(tài)恢復(fù)。有學者探究中藥注射液治療高血壓性ICH 的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)在外科手術(shù)及西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥注射液可提高高血壓性ICH 的臨床治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低[25]。有學者研究發(fā)現(xiàn)高血壓性ICH 患者在實施軟通道微創(chuàng)術(shù)治療后，早期應(yīng)用中醫(yī)中藥康復(fù)治療可提升臨床療效、減少顱內(nèi)血腫量、縮小腦水腫面積、改善臨床癥狀、提高日常生活能力及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[26]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，ICH 患者術(shù)后中醫(yī)證候演變特征表現(xiàn)為從實證向虛證發(fā)展，證型與ICH 患者預(yù)后密切相關(guān)，對其進行早期干預(yù)治療，有利于判斷并提高ICH患者的預(yù)后恢復(fù)情況[27]。除中藥及中成藥之外，針刺等中醫(yī)外治法在高血壓性ICH 治療方面也具有臨床療效。有研究表明針刺聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)或常規(guī)治療對高血壓性ICH 患者具有一定治療作用[28]。

3 小結(jié)

內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療是ICH 西醫(yī)治療最主要的治療手段。隨著近些年來科學技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢凸顯，極大程度上彌補了大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的短板，即使在血腫量大于50 mL 的一些情況下，微創(chuàng)手術(shù)治療仍安全、有效，這為ICH 患者帶了巨大的生存獲益。西醫(yī)內(nèi)科治療除常規(guī)控制血壓、控制顱內(nèi)壓及控制出血外，其他治療方法如：亞低溫治療、骨髓間充質(zhì)干細胞移植和神經(jīng)節(jié)苷脂治療等，還需要更多的臨床研究加以印證。中醫(yī)中藥治療輔助內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，可以提高臨床療效，緩解西醫(yī)治療引起的不良反應(yīng)，改善患者的不適癥狀，生活質(zhì)量，糾正治療過程中患者的不良心理狀態(tài)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，進而最大程度上改善治療結(jié)局。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療ICH 臨床療效確切，可以最大程度上改善患者預(yù)后，使患者更好的生活，具有極大的臨床推廣意義。