多層次醫(yī)療保障體系的整體性治理路徑

蘇 敏 張?zhí)鞁?張葦樂

（內(nèi)蒙古大學公共管理學院 呼和浩特 010070）

我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求和不平衡不充分醫(yī)療保障發(fā)展之間的矛盾[1]。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），提出“到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型；到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標”。總體而言，《意見》將我國醫(yī)療保障體系劃分為四個層次，第一層次是國家舉辦的法定醫(yī)療保障，目的是滿足全民基本醫(yī)療保障需求，建立在財政、用人單位和個人繳費基礎(chǔ)上，堅持公平、互助、共濟、強制等原則；第二層次是由用人單位為增加福利、激勵員工而舉辦的補充醫(yī)療保障；第三層次是商業(yè)健康險，旨在滿足參保人個性化、多元化疾病管理和健康管理需求，遵循市場交易原則；第四層次是社會慈善公益和醫(yī)療互助，以慈善捐獻和互助為基礎(chǔ)，以幫助困難群體醫(yī)療保障需求為導向[2]?！兑庖姟窞闃?gòu)建多層次醫(yī)療保障體系指明了方向，也為醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分治理提供了思路。

醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡主要表現(xiàn)為橫向各要素的結(jié)構(gòu)性和協(xié)調(diào)性亟待優(yōu)化，各要素的互動性較差；醫(yī)療保障發(fā)展的不充分主要表現(xiàn)為縱向發(fā)展的質(zhì)量和水平有待提高[3]。具體而言，我國醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡集中表現(xiàn)為城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和不同保障制度之間在醫(yī)保籌資和待遇等方面的顯著差異；醫(yī)療保障發(fā)展的不充分表現(xiàn)為對不同群體保障的不充分性。從多層次醫(yī)療保障體系的視角出發(fā)，對富裕人群保障的不充分性集中體現(xiàn)為商業(yè)健康保險的發(fā)展滯后；對低收入人群的保障則存在因病致貧、因病返貧的風險。解決醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡不充分問題、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系意味著多元主體協(xié)同發(fā)展，多種醫(yī)療保障制度全面整合，多種現(xiàn)代化治理方式綜合運用，進而實現(xiàn)全社會的“共建共治共享”。為此，本文以多層次醫(yī)療保障體系為研究對象，以整體性治理理論為依據(jù)，探討多層次醫(yī)療保障體系整體性治理的適用性和可行路徑。

1 多層次醫(yī)療保障體系整體性治理路徑的適用性

英國學者佩里·希克斯于2002年首次提出“整體性治理”（Holistic Governance）的概念，認為整體性治理就是政府各部門以公民需求為導向，運用多元化治理方式和技術(shù)手段及制度化的治理機制實現(xiàn)有效溝通、有效協(xié)作和有效整合，促進治理的協(xié)同性、整體性和系統(tǒng)性[4]?！肮步ü仓喂蚕怼钡亩鄬哟吾t(yī)療保障體系涉及多元利益主體及其多元化的利益訴求，因此需要整合多方利益主體的關(guān)系和訴求。例如中央與地方政府之間的權(quán)責關(guān)系，地方政府之間的權(quán)責關(guān)系，政府各個部門之間的權(quán)責關(guān)系，以及政府、市場及社會之間的權(quán)責關(guān)系，進而達到協(xié)同共治的局面[5]。整體性治理強調(diào)治理主體協(xié)同化、治理機制制度化、治理方式多元化等理念，既有利于從橫向上彌補各個醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)性差距，促進多層次醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)性和互動性，有效緩解發(fā)展的不平衡問題，又有利于從縱向上提高各個醫(yī)療保障制度的發(fā)展水平和質(zhì)量，解決發(fā)展的不充分問題。整體性治理理論對貫徹黨的二十大關(guān)于完善中國特色醫(yī)療保障體系的重要指示、構(gòu)建“共建共治共享”的多層次醫(yī)療保障體系、破解多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不平衡不充分具有較強的適用性。

第一，通過治理主體的協(xié)同化，實現(xiàn)治理的整體性與系統(tǒng)性。整體性治理的前提是厘清政府、市場、社會等各個治理主體的責任邊界和決策權(quán)限，并且能在各自的責任邊界和決策權(quán)限范圍內(nèi)為廣大人民群眾提供無縫銜接、高質(zhì)量高水平的醫(yī)療保障服務(wù)，形成協(xié)同共治的局面[1]。首先，政府應(yīng)該承擔主要責任，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，進一步整合基本醫(yī)療保障制度、大病保險制度和醫(yī)療救助制度的籌資水平和福利待遇等，增強對廣大人民群眾的基礎(chǔ)性、普惠性和兜底性保障[6]。其次，市場應(yīng)該發(fā)揮決定性作用，大力發(fā)展商業(yè)健康險，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，保障社會公眾多樣化、個性化的疾病醫(yī)療管理和健康管理需求。最后，需要動員社會力量組織民間資源，堅持利他和互助原則，發(fā)展慈善互助醫(yī)療，提高社會公眾的互助能力。就功能定位而言，法定醫(yī)療保障制度是根本，商業(yè)健康險是關(guān)鍵，慈善互助是補充[2]。在厘清功能定位和責任邊界的基礎(chǔ)上，合理設(shè)計各自的保障模式、籌資機制和繳費政策等，避免重復保障、交叉保障等問題。

第二，通過治理機制的制度化，解決醫(yī)療保障的碎片化問題。就同一層次而言，碎片化在基本醫(yī)療保障制度之間尤為顯著。職工和居民醫(yī)保制度建立于不同時期，定位于不同人群，形成了不同的制度框架和運行機制，再加上地方化行政管理，呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群和管理碎片化等特征[7]。不同層次醫(yī)療保障體系也呈現(xiàn)出發(fā)展不平衡不充分的特征，較為典型的問題是基本醫(yī)療保障制度和商業(yè)健康險等補充醫(yī)療保障制度缺乏銜接與整合，仍以基本醫(yī)療保障模式為主，導致重復報銷、過度保障等問題[8]。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，整體性治理可以有效解決醫(yī)療保障的碎片化[9]，原因在于整體性治理范式下的治理機制既有利于克服制度內(nèi)部各自為政的弊端，又有利于整合政府、市場和社會之間的橫向關(guān)系[10]。因此，需要通過治理機制的不斷完善與創(chuàng)新實現(xiàn)治理機制的制度化，以此協(xié)調(diào)各方關(guān)系，構(gòu)建合理的制度框架和運行機制，使各個層次醫(yī)療保障制度都在合理的制度框架內(nèi)運行，進而解決醫(yī)療保障的碎片化。

第三，通過治理方式的多元化，提高多層次醫(yī)療保障體系的公共服務(wù)效率。整體性治理范式要求以多元化為導向，堅持系統(tǒng)治理、綜合治理、依法治理、源頭治理等多種治理方式[11]。具體而言，通過系統(tǒng)治理，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系中政府、市場和社會的良性互動；通過綜合治理，從單一治理手段轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗍侄沃卫?，實現(xiàn)政治、經(jīng)濟、文化等手段相互融合；通過依法治理，促使多層次醫(yī)療保障體系有法可依、有法必依、違法必究；通過源頭治理，追本溯源，達到標本兼治的目的。多種治理方式的綜合運用不僅能有效提高治理主體的協(xié)同治理能力，也能促進多層次醫(yī)療保障體系治理機制的制度化、科學性和有效性，還能在技術(shù)層面提高多層次醫(yī)療保障體系的公共服務(wù)效率。

《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》（以下簡稱《“十四五”規(guī)劃綱要》）提出要“健全基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機制，完善醫(yī)保繳費參保政策，實行醫(yī)療保障待遇清單制度”，明確了“十四五”時期我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要方向和重點任務(wù)。其中，醫(yī)療保障待遇清單制度的本質(zhì)是進一步守住政府責任邊界和決策權(quán)限，厘清政府、市場和社會的權(quán)利和責任，確定中央與地方的關(guān)系，明確政府、市場和社會的關(guān)系，體現(xiàn)治理主體的協(xié)同與整合[12]。穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制和待遇調(diào)整機制、醫(yī)療保障繳費參保政策的完善則體現(xiàn)在多層次醫(yī)療保障體系治理機制的改革與創(chuàng)新。上述三項改革任務(wù)的順利推進均需進一步完善治理方式，運用多元化治理方式提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力。因此，本文將從醫(yī)療保障的待遇清單制度、籌資機制與繳費政策、治理方式三個方面開展分析。

2 治理主體的協(xié)同與整合：醫(yī)療保障待遇清單制度

多層次的醫(yī)療保障制度框架明確了各個治理主體的功能定位，即政府承擔主要責任，做到應(yīng)保盡保、保障基本、筑牢底線、強化公平，補充醫(yī)療保障則建立在個人自愿選擇的基礎(chǔ)上、滿足個人多樣化、個性化的醫(yī)療保障需求。然而，目前多層次醫(yī)療保障體系仍處在初級階段，尚未建立起真正意義上的多層次醫(yī)療保障體系。首先，從我國健康和醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)來看，政府發(fā)揮了較大的作用，個人自付比例較高，商業(yè)保險發(fā)展空間較大。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國健康與醫(yī)療保障中公共籌資占總籌資結(jié)構(gòu)的68%（美國公共籌資占比為50%，OECD 成員國為62%，世界平均水平為60%），說明我國健康與醫(yī)療保障公共籌資的提升空間較小，難度較大；個人自付比例為28%（美國個人自付比例為11%，OECD 成員國為14%，世界平均水平為18，20%左右是世界公認的參考基準），說明個人自付比例下降空間仍然很大；商業(yè)保險僅占總籌資結(jié)構(gòu)的4%（美國商業(yè)保險籌資占比為39%，OECD 成員國為24%，世界平均水平為22%），說明我國商業(yè)健康險具有廣闊的發(fā)展空間，對緩解財政壓力、降低個人自付比例意義重大[12]。其次，從各個層次醫(yī)療保障制度的發(fā)展水平來看，補充性醫(yī)療保障制度尤其是商業(yè)健康險發(fā)展不充分，仍存在覆蓋面窄、政策支持力度不夠、社會認知不統(tǒng)一等問題[13]。

以治理主體的協(xié)同與整合為抓手，從制度頂層設(shè)計層面明確各個層次的功能定位，破解各層次醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡的困境?！兑庖姟诽岢鲆巴晟乒竭m度的待遇保障機制，實行醫(yī)療保障待遇清單制度”。醫(yī)療保障待遇清單制度意味著厘清政府的責任邊界和決策權(quán)限，明確基本的支付標準和范圍，嚴格按照既定標準執(zhí)行。為更好地實行醫(yī)療保障待遇清單制度，首先，需要在科學論證的基礎(chǔ)上完善頂層制度設(shè)計，設(shè)計統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障待遇清單，促進全國多層次醫(yī)療保障體系的政策一體化，進而推動國家自上而下的決策科學化和管理規(guī)范化。其次，通過提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，為醫(yī)療保障待遇清單制度的貫徹落實奠定堅實的基礎(chǔ)，重點做實醫(yī)療保障的市級統(tǒng)籌，逐步推動省級統(tǒng)籌。最后，建立醫(yī)療保障精算報告制度，引入醫(yī)療保障精算方法與技術(shù)，為制定待遇清單收集有效數(shù)據(jù)。建立醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)平臺，促進醫(yī)療保障信息互通共享，實現(xiàn)決策的科學化和民主化，提高醫(yī)療保障基金的使用效率和可持續(xù)性[14]。

3 治理機制的完善與創(chuàng)新：完善籌資機制與繳費政策

多層次醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分，呈現(xiàn)碎片化特征，還有兩個重要原因。首先，在籌資機制方面，以基本醫(yī)療保障制度為例，職工醫(yī)保的參保費由用人單位和職工共同繳納，其中用人單位籌資比例為職工工資總額的6%左右，個人籌資在2%。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況實行動態(tài)調(diào)整。然而，實踐經(jīng)驗表明職工醫(yī)療保障制度用人單位的繳費率平均為7.20%，個人繳費率平均為1.94%，用人單位和個人繳費比例相差較大，并且地區(qū)差異較大，繳費雙方責任失衡。此外，2019年居民醫(yī)療保障制度人均籌資為781元，其中人均財政補助為546 元。另外，對于學生、兒童、特殊人群、70 歲以上老年人，財政補助額度更高，財政壓力較大?？梢?，居民醫(yī)療保障制度也存在繳費比例失衡的問題，財政補助額度高于個人繳費。其次，在繳費政策方面，《“十四五”規(guī)劃綱要》提出“完善繳費參保政策”，其中需要重點解決的就是職工醫(yī)保中的退休人員繳費問題。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60 歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?8.70%（2.64 億人），65 歲及以上老年人口占比13.50%（1.91 億人），高于聯(lián)合國的老齡化標準（60歲及以上占比10% ；65 歲及以上占比7%），老齡化程度不斷加深。

以完善治理機制為抓手，不斷完善基本醫(yī)療保障制度的籌資機制與繳費政策。《意見》提出要“完善籌資分擔和調(diào)整機制，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任”。整體性治理范式能否有效發(fā)揮作用，取決于治理機制能否在實踐中不斷完善與創(chuàng)新。就基本醫(yī)療保障制度的籌資機制與繳費政策而言，首先，需要科學界定職工和居民醫(yī)療保障制度之間籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)的差距及各個制度內(nèi)部籌資差距水平和籌資結(jié)構(gòu)的差距，建立基準費率制度，規(guī)范并動態(tài)調(diào)整繳費政策。其次，需要均衡政府、用人單位、個人的籌資責任，進一步優(yōu)化政府補助和個人繳費結(jié)構(gòu)，增強醫(yī)療保障基金的可持續(xù)性。最后，研究應(yīng)對老齡化疾病醫(yī)療和健康管理負擔的多渠道籌資政策，發(fā)展長期護理保險，進一步完善退休人員基本醫(yī)療保障繳費政策，實現(xiàn)“終身繳費，終身享用”[15]。

4 治理方式的優(yōu)化與創(chuàng)新：醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力

回顧新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)療保障呈現(xiàn)碎片化特征還有兩個重要原因，即醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和數(shù)字醫(yī)保治理能力有待提升。2018年5月，國家醫(yī)療保障局掛牌成立，負責基本醫(yī)療保障制度的經(jīng)辦管理，改變了以往由人社部、民政部、衛(wèi)健委、發(fā)改委等多個部委分散經(jīng)辦管理的局面，初步實現(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)療保障監(jiān)督管理體制。然而，目前的經(jīng)辦管理體制僅體現(xiàn)為初級的統(tǒng)一與整合，仍然存在諸多問題，如醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)和規(guī)章制度；經(jīng)辦機構(gòu)人員配備不足，經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)有待加強；尚未厘清其與行政部門的關(guān)系，主要原因在于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受行政部門的直接管理，其人力物力財力受行政部門統(tǒng)一控制[16]。此外，數(shù)字技術(shù)的飛速發(fā)展對多層次醫(yī)療保障體系的整體性治理發(fā)揮著重要的作用。多層次醫(yī)療保障體系在迎接大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈、云計算等數(shù)字技術(shù)帶來的治理方式轉(zhuǎn)型升級發(fā)展機遇的同時，也將面臨諸多問題。具體表現(xiàn)為：數(shù)字醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施和信息技術(shù)建設(shè)滯后，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間差異大；數(shù)字醫(yī)保技術(shù)手段增加了老年人、低學歷人群等弱勢群體的使用難度，容易造成數(shù)字壁壘，擴大了數(shù)字醫(yī)保鴻溝；數(shù)字信息隱私保護亟待加強，與保護隱私相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)手段發(fā)展滯后。

以治理方式的優(yōu)化與創(chuàng)新為抓手，應(yīng)對多層次醫(yī)療保障治理碎片化問題，實現(xiàn)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化。回應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理存在的問題，首先，需要完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的頂層設(shè)計，制定全國統(tǒng)一的法律法規(guī)和規(guī)章制度，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的名稱、部門設(shè)置、屬性和職責、經(jīng)費來源和人員配置、主要業(yè)務(wù)、支付方式、監(jiān)管與績效考核等，實現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的整體性治理。其次，科學設(shè)置人員編制，建議將經(jīng)辦機構(gòu)人員編制與參保人數(shù)掛鉤，并實行動態(tài)調(diào)整與配比[17]。再次，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)去行政化，實行經(jīng)辦機構(gòu)獨立法人化，將其成為醫(yī)保諸多業(yè)務(wù)的獨立法人，接受行政部門的監(jiān)督，實行管辦分離，各司其職。最后，可通過服務(wù)外包或委托等形成，將適合的業(yè)務(wù)交由市場當擔，并委托第三方機構(gòu)評估經(jīng)辦績效，借助市場力量，節(jié)約成本，提高醫(yī)保經(jīng)辦治理能力。同時，充分發(fā)揮商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，由市場主體分擔基本醫(yī)療保障制度的經(jīng)辦負擔，提高經(jīng)辦效率[18]。2020年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45 號），提出要積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。在此背景下，回應(yīng)數(shù)字治理過程中存在的問題，首先需要提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，促進數(shù)字醫(yī)保的區(qū)域共建共治共享及線上線下融合發(fā)展；借助已經(jīng)建立的全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加強數(shù)據(jù)有序共享[18]；提高醫(yī)療保障服務(wù)技術(shù)手段的簡明性和適老性，消除弱勢群體的操作障礙，同時保留醫(yī)保支付線下功能。最后，提升信息安全技術(shù)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平，完善信息安全保護相關(guān)的法律和規(guī)章制度，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

5 結(jié)論

構(gòu)建與完善多層次醫(yī)療保障體系有利于緩解“看病貴、看病難”問題，是黨的二十大報告中關(guān)于增進民生福祉的重大制度安排。然而，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨“不平衡不充分的發(fā)展難以滿足人民日益增長的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求”的主要矛盾。整體性治理對破解醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡不充分，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系具有較強的適用性。具體表現(xiàn)為：第一，通過治理主體的協(xié)同化，實現(xiàn)治理的整體性與系統(tǒng)性；第二，通過治理機制的制度化，解決醫(yī)療保障的碎片化困境；最后，通過治理方式的多元化，提高多層次醫(yī)療保障體系的公共服務(wù)效率。就整體性治理路徑而言，首先應(yīng)該以醫(yī)療保障待遇清單制度為抓手，實現(xiàn)醫(yī)療保障治理主體的協(xié)同與整合。實行醫(yī)療保障待遇清單制度的目的在于界定政府與市場的邊界，框定各層次醫(yī)療保障制度的發(fā)展空間，實現(xiàn)治理主體的協(xié)同與整合。其次，通過完善籌資機制與繳費政策，實現(xiàn)醫(yī)療保障治理機制的制度化，重點任務(wù)是均衡政府、用人單位、個人的籌資責任，完善退休人員基本醫(yī)療保障繳費政策。最后，通過治理方式的多元化，實現(xiàn)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化，重點任務(wù)是完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，強化數(shù)字醫(yī)保治理。