DRG付費下醫(yī)院臨床科室公平與效率研究

劉瑤瑤 周 典, 田 帝 周 苑 王浩宇

（1安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 合肥 230032；2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 合肥 230601；3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230022）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosisrelated groups，DRG）是基于疾病診斷、手術(shù)和臨床操作過程相近、資源消耗相似的原理，綜合考慮疾病個體特征，如年齡、疾病嚴重程度等，將病種進行分類組合的支付方式[1,2]。DRG 支付方式改革在臨床實施過程中出現(xiàn)了病例高套、科室虧損等問題，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量受到影響[3]，部分科室存在拒收病人的現(xiàn)象。

醫(yī)保支付方式改革必須要充分考慮公平與效率的有機結(jié)合。目前，我國對DRG 的研究多集中在前期試點工作的現(xiàn)狀研究、試點績效評價等方面，尚缺少將熵權(quán)-TOPSIS、RSR 以及DEA(Data Envelopment Analysis)評價方法結(jié)合用于研究DRG 支付公平與效率，且常規(guī)的評價方法難以判斷科室和病種的優(yōu)劣等級，也難以確定各科室的投入與產(chǎn)出效果。因此，本文基于DRG 支付改革，從公平與效率兩個維度對病種和科室進行客觀、全面的評價，為促進DRG 支付方式改革的完善提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來自某三甲綜合醫(yī)院2021年住院患者病案首頁數(shù)據(jù)以及DRG 住院醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院是安徽省較早試行DRG 的醫(yī)院之一，其數(shù)據(jù)結(jié)果具有一定的代表性。（1）納入標準：符合《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》的數(shù)據(jù)[4]；（2）排除標準：存在離群值的科室，由于各種原因數(shù)據(jù)缺失的科室?？紤]到醫(yī)院不同科室間的可比性、收治病源的差異性以及病案首頁填報質(zhì)量等情況，最終選取該院患者穩(wěn)定、病例相對集中、診斷技術(shù)先進、具有代表性和可行性的6 個科室及其中6 個病種作為研究對象。即選取醫(yī)院腫瘤科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、婦科、兒科、骨科出院病人的病案首頁，并從各科室中分別選取耳鼻喉口惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、女性生殖系統(tǒng)感染、新生兒極度發(fā)育不良和骨盆手術(shù)6 個病種，最終納入合格病例數(shù)1006 例。

1.2 評價指標

1.2.1 DRG 支付公平性評價指標。本文參照醫(yī)保政策的公平性，將DRG 支付公平性分為橫向公平（即科室治療疾病間的公平）、縱向公平（即病種間公平）。

（1）橫向公平：包括費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率和DRG 病人次均費用。

（2）縱向公平：包括DRG 權(quán)重（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）和DRG 組數(shù)。其中，費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)反映了醫(yī)療服務(wù)效率；低風(fēng)險死亡率反映了醫(yī)療質(zhì)量和安全的情況；DRG 權(quán)重（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）和DRG 組數(shù)反映了醫(yī)療服務(wù)能力[5]。

1.2.2 DRG 支付效率評價指標。本文根據(jù)2022年《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》的評價指標，結(jié)合相關(guān)文獻研究和數(shù)據(jù)分析特點，構(gòu)建了DRG 支付效率評價指標體系，投入指標主要從人力、財力、物力三個方面選取，包括：各科室衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，實際開放床位數(shù)，實際占用總床日，住院醫(yī)療收入。產(chǎn)出指標納入了DRG 相關(guān)指標，包括：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，RW ≥2占比，DRG 組數(shù)，病例組合指數(shù)。

1.3 研究方法

1.3.1 熵權(quán)-TOPSIS 結(jié)合RSR法。 熵權(quán)-TOPSIS 將熵權(quán)法和TOPSIS 法結(jié)合，首先確定各指標的權(quán)重大小，再通過TOPSIS 法利用逼近理想解的技術(shù)明確研究對象的排序，并根據(jù)值的大小評價其優(yōu)劣程度[6,7]。RSR 值可以對評價對象的優(yōu)劣直接排序或分檔排序，RSR 值越大表明綜合評價越優(yōu)。兩種方法的結(jié)合能夠彌補TOPSIS 法的分類缺陷以及RSR 法在運算過程中原始數(shù)據(jù)信息丟失的弊端[8]，提高評價結(jié)果的真實性和可靠性。具體操作步驟如下。

（1）構(gòu)建評價矩陣：

（2）原始矩陣標準化處理：

其中，Xij第i 個對象第j 項評價指標。

（3）計算信息熵，確定權(quán)重：

其中，為第j 項指標的熵值，n、m 為指標的數(shù)量。

（4）原始數(shù)據(jù)歸一化處理。對時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等負向指標進行趨勢轉(zhuǎn)換。

（5）計算各指標值與最優(yōu)解和最劣解之間的距離。

（7）編秩及確定秩和比值的頻數(shù)分布。以TOPSIS 法計算得到C 值作為RSR 值，并按順序編秩。

（8）分類。根據(jù)RSR 和概率分布Probit 值的大小對DRG 公平性進行分檔。

1.3.2 DEA 模型。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析主要對各個指標進行有效性評價，已被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域[9]。DEA 的效率值在0—1 之間，當DEA 值=1 時，表示決策單元有效。本文對納入的樣本科室評價其綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，并通過Excel 整理數(shù)據(jù)，利用DEAP2.1 軟件進行分析，計算DRG 支付效率情況。

1.3.3 四分圖模型。四分圖模型是一種偏定性的診斷模型，又稱為重要因素推導(dǎo)模型[10]。本文借鑒四分圖模型的思想并加以改進，構(gòu)建DRG 支付“公平—效率”診斷模型。以DRG 支付效率的DEA 評價結(jié)果為橫軸，DRG 支付公平的綜合評價結(jié)果為縱軸，得出科室的公平與效率的象限圖，并根據(jù)指標的得分情況，各個科室分布在四個象限內(nèi)（見圖1）。

圖1 DRG支付公平與效率的四分圖模型

2 結(jié)果

2.1 基本情況

經(jīng)正態(tài)性檢驗，本文所選取的樣本醫(yī)院科室和病種評價指標數(shù)據(jù)為非正態(tài)性，因此用中位數(shù)進行描述性分析（見表1）。

表1 DRG支付公平與效率評價指標基本情況

2.2 基于熵權(quán)法確定各指標權(quán)重

熵權(quán)法是對各指標的重要性進行計算。指標權(quán)重最大值為DRG權(quán)重（26.81%），說明此項指標對臨床科室公平性評價的貢獻度最大；指標權(quán)重最小值為低風(fēng)險組死亡率（1.06%），說明此項指標對臨床科室公平性評價的貢獻度最小。

2.3 熵權(quán)-TOPSIS排名結(jié)果

根據(jù)TOPSIS 法得出各個指標的正、負理想解距離，即最優(yōu)和最劣方案，并得出各個評價對象的相對接進度C 值，用以判斷各個病種和科室公平性評價的優(yōu)劣排序。根據(jù)結(jié)果可得，病種相對接進度C 值的范圍是0.026—0.939，排名前三的病種是骨盆手術(shù)、新生兒極度發(fā)育不良和耳鼻喉口惡性腫瘤?？剖蚁鄬舆M度C 值的范圍為0.216—0.989，排名前三的是婦科、泌尿外科和兒科，表明這三個臨床科室疾病治療間和病種公平性評價結(jié)果較好。病種排名最后的是女性生殖系統(tǒng)感染，科室排名最后的是呼吸內(nèi)科，表明此臨床科室疾病治療間和病種公平性評價結(jié)果較差（見表2）。

表2 病種和科室綜合評價結(jié)果

2.4 RSR法分類結(jié)果

根據(jù)TOPSIS 分析結(jié)果可知相對接進度C 值的取值范圍在0—1之間，其在同等級秩和比法中的分布可進一步分類。經(jīng)過RSR 法分析得到病種和科室概率單位Probit值，取值范圍為4.033—6.732。依據(jù)RSR 值，將病種和科室公平性綜合評價結(jié)果分為好、中、差三檔，各類病種和科室的數(shù)量分別是0、5、1 個。對各病種和科室的分檔結(jié)果進行Kruskal—Wallis 非參數(shù)檢驗，結(jié)果顯示P ≤0.001，表明各病種、各科室之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3、表4）。

表3 病種公平評價分檔結(jié)果

表4 科室公平評價分檔結(jié)果

2.5 臨床住院科室DRG效率評價

2.5.1 綜合效率分析。綜合效率反映醫(yī)院的總體投入和產(chǎn)出是否達到了醫(yī)療資源配置最優(yōu)化。根據(jù)表5 可知，該院6 個科室的綜合效率均值為0.858，表示研究所選取的科室在資源配置和資源利用效率上整體情況較優(yōu)。其中，腫瘤科的綜合效率值為1，表明產(chǎn)出相對于投入達到了相對有效性，醫(yī)院總體資源利用達到最佳狀態(tài)，不存在投入冗余和產(chǎn)出不足現(xiàn)象。而綜合效率最低的科室為0.581，根據(jù)科室的資源投入產(chǎn)出情況，兒科綜合效率尚有48.2%的優(yōu)化空間。

2.5.2 純技術(shù)效率分析。純技術(shù)效率是從技術(shù)角度對醫(yī)院實施純技術(shù)效率產(chǎn)生的影響進行評價，純技術(shù)效率越接近于1，說明該科室的技術(shù)水平越高，醫(yī)院的決策和管理水平越高。純技術(shù)效率均值為0.965，說明DRG 試點醫(yī)院在目前的管理和技術(shù)水平上資源利用效率較高，且平均技術(shù)效率趨于一致。純技術(shù)效率值為1 的有四個科室，占總體評價單元的67%，且純技術(shù)效率優(yōu)于綜合效率，但還有三分之一的科室存在資源投入與產(chǎn)出不協(xié)調(diào)的情況。

2.5.3 規(guī)模效率分析。規(guī)模效率評價的是該研究對象在投資規(guī)模上的效率，當規(guī)模效率等于1 時，表明評價對象達到了規(guī)模效率最優(yōu)，即在當前投資規(guī)模下，既不存在投資不足也不存在投資冗余[11]。根據(jù)表5 的評價結(jié)果，規(guī)模效率的均值為0.891，比純技術(shù)效率低0.074，與非規(guī)模因素相比，醫(yī)院在整體規(guī)模上的資源不充分利用導(dǎo)致醫(yī)院整體效率下降的可能性更大。

2.5.4 規(guī)模報酬狀況分析。規(guī)模報酬不變代表按一定產(chǎn)出和投入的增長比例相同，規(guī)模報酬遞增則代表產(chǎn)出的增長比例大于投入的增長比例，規(guī)模遞減反之[11]。根據(jù)分析結(jié)果，只有一個科室規(guī)模效率值為1，說明規(guī)模報酬在臨床科室間存在較大的差異；在所選取的科室中有一個科室規(guī)模報酬遞增，可考慮加大科室規(guī)模，以增加產(chǎn)出比重；一個科室規(guī)模報酬不變，四個科室規(guī)模報酬遞減，需加強科室規(guī)?；芾恚侠砼渲煤驼腺Y源（見表5）。

表5 臨床住院科室DRG效率評價結(jié)果

2.6 基于四分圖模型的DRG支付公平與效率的可視化分析

本文采用四分圖模型對科室的公平與效率結(jié)果進行可視化分析。A 優(yōu)勢區(qū)：公平與效率最優(yōu)，落入該象限的婦科、泌尿外科兩個科室總體公平與效率較高。B 修補區(qū)：落入該象限的有兒科，這一區(qū)域公平性較高，但效率欠佳，處在這一區(qū)域的科室應(yīng)重視并改進科室效率。C機會區(qū)：這一區(qū)域包含的是公平性不高，效率也不高的科室，落入該象限的有骨科，處在這一區(qū)域的科室應(yīng)加強和注重科室公平和效率的改進。D 維持區(qū)：這一區(qū)域是公平性不高，但效率卻較高的科室，落入該象限的有呼吸內(nèi)科和腫瘤科，處于這一區(qū)域的科室應(yīng)注重公平性，繼續(xù)發(fā)揮科室的效率作用。

3 討論與建議

3.1 促進病種和科室支付公平性

基于DRG 支付的橫向公平和縱向公平，對病種和科室間的公平性進行綜合評價，考慮了醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全各方面。熵權(quán)法結(jié)果表明，各項指標權(quán)重之間存在較大差異性，費用消耗指數(shù)和DRG 權(quán)重在綜合評價中的權(quán)重較大，表明其對DRG公平效果評價的貢獻度更大，醫(yī)院管理者應(yīng)注重這些指標的變化，積極調(diào)整相應(yīng)政策以實現(xiàn)病種和科室公平的最優(yōu)水平。

RSR 法分析結(jié)果表明，DRG支付的橫向公平和縱向公平間存在不公平現(xiàn)象，即各個病種和科室的分檔結(jié)果間存在差異，大部分病種和科室歸入“中檔”行列，表明該醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等方面存在不足。因此，各科室應(yīng)理解DRG 精細化管理思路，提升診療技術(shù)，完善醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)效率。找出臨床診療過程中的缺陷和不足，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，強化科室的安全管理。建立科室安全管理機制，減少因質(zhì)量問題產(chǎn)生的資源浪費等情況，促進臨床科室間DRG 醫(yī)保支付的公平性，不斷縮小醫(yī)院住院服務(wù)的差異，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 提高科室運行整體效率

DRG 付費改革有利于提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，降低平均住院日，提高科室的運營和診療效率。從DEA 模型分析角度看，綜合效率反映了科室的總體運營情況，純技術(shù)效率反映了科室的技術(shù)和管理水平，規(guī)模效率反映了科室的規(guī)模效益[12]。綜合效率值為1，可以認為這些科室醫(yī)療資源利用達到了最佳狀態(tài)，各科室衛(wèi)技人員數(shù)、實際開放床位數(shù)等方面投入利用較為充分。但綜合效率值低于1 的科室存在投入冗余和產(chǎn)出不足的現(xiàn)象，科室難以達到效率的最佳狀態(tài)。因此，這些資源投入過?；虍a(chǎn)出不足的科室應(yīng)合理配置資源，減少不必要的投入，合理周轉(zhuǎn)床位，加強對衛(wèi)技人員的培訓(xùn)，并基于DRG 付費改革建立多部門協(xié)調(diào)管理機制，優(yōu)化診療服務(wù)，促進醫(yī)院的精細化管理。

3.3 DRG支付要兼顧公平與效率

DRG 公平與效率評價指標體系解決了收治疾病類型和疾病嚴重程度的差異，將不同科室醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出標準化，而DRG 試點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)差異大可能導(dǎo)致低公平、低效率的問題，解決DRG 付費公平與效率問題勢在必行。針對本研究結(jié)果，為縮小病種和科室間的公平性差異，提高科室間整體效率，本文提出以下相關(guān)對策。

（1）綜合考慮各科室特點，分析各科室指標體系的科學(xué)性，根據(jù)各項指標權(quán)重大小，調(diào)整相應(yīng)的管理工作，有針對性地改善和提高各科室的運營和服務(wù)公平。例如，根據(jù)時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等數(shù)值大小相應(yīng)調(diào)整醫(yī)院管理的方向。

（2）DRG 試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極開拓新業(yè)務(wù)，發(fā)揮DRG 的精細化管理作用[13]，增加日間手術(shù)病房實際開放床位數(shù)，優(yōu)化資源配置，提高科室的醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，減少不合理成本的支出，實現(xiàn)公平—效率最優(yōu)的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

4 小結(jié)

本文基于DRG 支付方式改革，構(gòu)建了包含多個指標的公平與效率評價體系，管理者可從整體上把握科室的公平與效率情況。另外，基于熵權(quán)-TOPSIS 結(jié)合RSR法分別從橫向和縱向指標對科室和病種的公平性進行綜合評價，兩種方法的結(jié)合可以使評價結(jié)果更加客觀、真實，明確了各評價對象的優(yōu)劣及等級情況。將DRG 數(shù)據(jù)與其他投入、產(chǎn)出指標通過DEA 模型評價科室的效率情況，可以為優(yōu)化衛(wèi)生資源提供參考，提高科室整體效率。根據(jù)四分圖模型對上述科室間的公平與效率情況分區(qū)域分析，能夠明確各個科室在哪些方面存在優(yōu)勢和不足，為改進科室的公平與效率情況提供參考。

但本文仍存在一定局限性：一是在構(gòu)建評價指標過程中，數(shù)據(jù)獲取困難，研究時間僅有一年，數(shù)據(jù)的時效性有待提高。二是本研究根據(jù)熵權(quán)法確定各項指標的權(quán)重，而未經(jīng)過相關(guān)專家的賦權(quán)，結(jié)果可能存在一定的偏倚，客觀性不足。