文獻(xiàn)計(jì)量視角下我國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)分析研究

武佳敏 李雅璐 劉文蓮 董子暄 張辰達(dá) 何敏媚

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 北京 100029）

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指依靠市場(chǎng)信息發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格，在此基礎(chǔ)上按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行分組，將每組藥品確定一個(gè)醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)市場(chǎng)合理形成藥品價(jià)格的制度[1,2]。制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是希望提高醫(yī)保補(bǔ)償水平，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，確保藥品符合其真實(shí)價(jià)格，控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[3,4]，減少藥品不合理使用。

我國(guó)從1997年開(kāi)始，在藥品領(lǐng)域采取了多種措施調(diào)整藥品價(jià)格，例如價(jià)格管制、集中招標(biāo)采購(gòu)、藥品零差率銷售等，但并沒(méi)有徹底解決藥品價(jià)格不合理問(wèn)題。2015年《關(guān)于推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904 號(hào)）指出，除了麻醉藥品和第一類精神藥品外，要逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，取消原政府制定的藥品價(jià)格，制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成藥品價(jià)格。2020年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1 號(hào)）要求，除了中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品需要同步確定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)尚在形成階段，有待進(jìn)一步成熟完善，各地正在進(jìn)行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)實(shí)踐。

CiteSpace 軟件依托文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)可視化探索功能，將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)圖譜的形式進(jìn)行展示，在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[5]。圍繞醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的研究越來(lái)越豐富，但從文獻(xiàn)計(jì)量角度進(jìn)行相關(guān)研究的文章較少。因此，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索整理，運(yùn)用CiteSpace 軟件進(jìn)行可視化分析，深入研究醫(yī)保藥品支付的發(fā)展情況，以期為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的研究、制定和完善提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、讀秀四個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，以（主題：藥品支付標(biāo)準(zhǔn) OR 藥品支付）AND（主題：醫(yī)保 OR 醫(yī)療保險(xiǎn)OR 基本醫(yī)療保險(xiǎn)）為檢索條件，年限設(shè)定為2000年—2022年。

1.2 數(shù)據(jù)清洗

在中國(guó)知網(wǎng)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)294 篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)407 篇，讀秀數(shù)據(jù)庫(kù)11 篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)35 篇。以Refwork 格式導(dǎo)出，運(yùn)用Endnote文獻(xiàn)管理軟件剔除報(bào)紙、本刊特約評(píng)論、本刊記者、政府公報(bào)等不相關(guān)文獻(xiàn)和重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入251篇。將這251 篇文獻(xiàn)導(dǎo)出，并命名為Citespace軟件可識(shí)別的數(shù)據(jù)格式“download＿1.txt”。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用Excel 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行頻數(shù)分析，利用Citespace5.8.R3 軟件導(dǎo)入文獻(xiàn)并轉(zhuǎn)化成Citespace 可用的分析格式，在軟件中運(yùn)行新項(xiàng)目（New Project）進(jìn)行可視化分析。因?yàn)榧{入文獻(xiàn)最早在2002年發(fā)布，所以分析時(shí)間范圍為2002年—2022年。在分析中選項(xiàng)設(shè)置時(shí)間分區(qū)（Time Slicing）為2002年1月—2022年12月；時(shí)間切片（Years Per Slice)為一年；主題詞來(lái)源（Term Source）全選；節(jié)點(diǎn)類型（Node Type）分別選擇作者（Author）、機(jī)構(gòu)（Institution）、關(guān)鍵詞（Keyword）；篩選標(biāo)準(zhǔn)（Selection criteria):g-index(k=25），其余設(shè)置使用軟件系統(tǒng)默認(rèn)值。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量時(shí)間分布

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)文量的時(shí)間分布圖能夠有效反映出該領(lǐng)域特定時(shí)期的研究發(fā)展?fàn)顩r。2002年—2014年，我國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展處于萌芽階段，每年相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表量較少，均在10 篇以下，發(fā)文趨勢(shì)變化相對(duì)平穩(wěn)，相關(guān)學(xué)者對(duì)此研究較少。從2015年開(kāi)始，相關(guān)論文發(fā)表數(shù)量逐漸增多，在2017年達(dá)到最高峰（41 篇），2017年后有所回落，但每年發(fā)文數(shù)量較為穩(wěn)定，均在25 篇以上（見(jiàn)圖1）。

圖1 2002年—2022年發(fā)文數(shù)量的趨勢(shì)圖

2.2 發(fā)文作者與機(jī)構(gòu)分析

首先，對(duì)納入文獻(xiàn)作者的發(fā)文數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，發(fā)文數(shù)量最多的前五名作者分別為丁錦希、李偉、潘越、常峰、邵蓉，他們均來(lái)自于中國(guó)藥科大學(xué)（見(jiàn)圖2）。核心作者是促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展創(chuàng)新的主要力量，每個(gè)研究領(lǐng)域均離不開(kāi)核心作者群體的引領(lǐng)，對(duì)核心作者的挖掘和分析能夠了解該研究領(lǐng)域的前沿問(wèn)題和主要核心觀點(diǎn)。運(yùn)用普賴斯定律從作者數(shù)量與發(fā)文數(shù)量之間的聯(lián)系分析醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)核心作者[6]，其中Nmax代表納入文獻(xiàn)中發(fā)文最多研究者的發(fā)文數(shù)量，M 為運(yùn)用公式計(jì)算后最少發(fā)文量，發(fā)文量在M篇以上的作者即為核心作者。

圖2 2002年—2022年作者發(fā)文數(shù)量對(duì)比

本研究中發(fā)文量最多的作者為丁錦希17 篇，根據(jù)普賴斯定律算出核心作者最小發(fā)文量要達(dá)到大約為3 篇，核心作者姓名、單位、首次發(fā)文時(shí)間和發(fā)文量見(jiàn)表1，整理可得核心作者發(fā)文量共計(jì)105 篇，占所有發(fā)文量41.83%，核心作者的發(fā)文總數(shù)未達(dá)到所有文獻(xiàn)總數(shù)的50%，說(shuō)明在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域的核心作者群尚未形成。

表1 核心作者發(fā)文情況

其次，通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)作者進(jìn)行共現(xiàn)分析了解作者之間相互合作情況。每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)作者，節(jié)點(diǎn)數(shù)量和大小反應(yīng)共現(xiàn)頻次，節(jié)點(diǎn)連線代表了作者之間存在合作，連線的粗細(xì)代表了作者之間的相互合作的強(qiáng)度。由圖3 可以看出一共有251 個(gè)節(jié)點(diǎn)，270 條連線，丁錦希、李偉、潘越、常峰這幾位發(fā)文量較多的研究者節(jié)點(diǎn)突出，但是密度僅為0.0086，說(shuō)明在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)研究領(lǐng)域雖然形成了幾個(gè)穩(wěn)定高產(chǎn)的研究團(tuán)隊(duì)，但是作者之間呈現(xiàn)小聚集，大分散的格局。主要表現(xiàn)為以共同單位為團(tuán)體的研究隊(duì)伍間合作密切，如丁錦希團(tuán)隊(duì)和李偉團(tuán)隊(duì)合作研究頻繁，在不同的研究團(tuán)隊(duì)之間缺乏合作。

圖3 2002年—2022年作者合作網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖譜

最后，對(duì)發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行共現(xiàn)分析了解機(jī)構(gòu)間合作情況。由圖4 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜可知，一共165 個(gè)節(jié)點(diǎn)，85 條連線，研究醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)以各高校、研究會(huì)為主，顯示最大的5 個(gè)子網(wǎng)絡(luò)，其中中國(guó)藥科大學(xué)、沈陽(yáng)藥科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)發(fā)文較多，但機(jī)構(gòu)間合作密度僅為0.0063，機(jī)構(gòu)間合作聯(lián)系并不密切。

圖4 2002年—2022年機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖譜

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。關(guān)鍵詞是對(duì)一篇文章內(nèi)容的高度概括，通過(guò)關(guān)鍵詞可知一篇文獻(xiàn)的主題，關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析能夠了解一個(gè)領(lǐng)域的主要研究?jī)?nèi)容以及相關(guān)關(guān)鍵詞之間的關(guān)聯(lián)性。從關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜可知本文共獲取節(jié)點(diǎn)222 個(gè)，關(guān)鍵詞之間的連線數(shù)為566 個(gè)，將出現(xiàn)頻次最多的前六位加星號(hào)表示（見(jiàn)圖5）。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的研究論文中，支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品價(jià)格、帶量采購(gòu)、醫(yī)保藥品、醫(yī)保支付等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率較高，圍繞著主要的關(guān)鍵詞如醫(yī)療費(fèi)用、價(jià)格規(guī)制、醫(yī)保體系、創(chuàng)新藥物、價(jià)值醫(yī)療等詞也出現(xiàn)在納入的相關(guān)文獻(xiàn)中，由此可見(jiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)的制定與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等多方利益群體相互關(guān)聯(lián)。

圖5 2002年—2022年關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類分析。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行聚類分析，探討該領(lǐng)域研究的主要方向，明確該領(lǐng)域的熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。聚類圖譜中聚類規(guī)模越大，編號(hào)越??；Mean Silhouette（平均輪廓值 S）和Modularity（指標(biāo)模塊值 Q）是評(píng)價(jià)關(guān)鍵詞聚類效果的兩個(gè)指標(biāo)，其中，Modularity Q 取值為[0，1]，取值越大，聚類效果越好，取值＞0.3 表示聚類結(jié)構(gòu)顯著。S取值為[-1，1]，其值越大，聚類效果越好，聚類成員之間的相似性越高，取值＞0.5 表示聚類合理[7]。最終得到9 個(gè)共現(xiàn)聚類,Q=0.58，S=0.8498，聚類結(jié)果較好（見(jiàn)圖6），聚類相關(guān)關(guān)鍵詞詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 關(guān)鍵詞聚類詳細(xì)內(nèi)容

圖6 2002年—2022年關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析。突現(xiàn)反映了一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較多或使用頻率較高的詞，即某時(shí)間段相對(duì)突出的研究熱點(diǎn)，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)分析可以把握研究前沿趨勢(shì)，具體結(jié)果見(jiàn)圖7。在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域出現(xiàn)六個(gè)突現(xiàn)詞，最早出現(xiàn)的是醫(yī)保藥品，其次是政府定價(jià)。在2015年之前，醫(yī)保藥品價(jià)格并沒(méi)有支付標(biāo)準(zhǔn)，而是采用政府定價(jià)方式。突現(xiàn)度最強(qiáng)的關(guān)鍵詞是創(chuàng)新藥品，其次是帶量采購(gòu)，醫(yī)保準(zhǔn)入突現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)，并且醫(yī)保準(zhǔn)入和創(chuàng)新藥品突現(xiàn)時(shí)間持續(xù)到現(xiàn)在，表明在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域研究者們正在關(guān)注該研究方向。

圖7 2002年—2022年關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

2.3.4 關(guān)鍵詞路徑演進(jìn)分析。關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖譜可以展示醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)研究的演進(jìn)過(guò)程。時(shí)區(qū)圖譜每個(gè)縱軸代表一個(gè)時(shí)間段，在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)顯示的關(guān)鍵詞為首次出現(xiàn)的時(shí)間。關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究最開(kāi)始出現(xiàn)為2002年，2015年之前相關(guān)研究并不多，主要還是以藥品醫(yī)保支付為主，如支付方式、定價(jià)策略、支付管理等，并未將支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開(kāi)來(lái)（見(jiàn)圖8）。從2015年藥品支付改革開(kāi)始，相關(guān)研究逐漸密集，研究方向逐漸深入和細(xì)化。

圖8 2002年—2022年關(guān)鍵詞時(shí)間區(qū)圖譜

3 討論

3.1 圍繞三醫(yī)聯(lián)動(dòng)制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)和醫(yī)保基金的管理影響顯著，也間接影響醫(yī)生處方行為和患者醫(yī)療消費(fèi)行為，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥中起著連接作用，對(duì)形成合理的藥品價(jià)格、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為、醫(yī)療衛(wèi)生支出有積極影響[8]，具體連接關(guān)系如圖9所示。從關(guān)鍵詞聚類分析可以看出藥品價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用、公立醫(yī)療、醫(yī)保報(bào)銷等主要圍繞著醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的影響研究，相關(guān)關(guān)鍵詞在共現(xiàn)分析中出現(xiàn)頻率也較高，結(jié)合時(shí)區(qū)圖發(fā)現(xiàn)，這類關(guān)鍵詞時(shí)間延續(xù)性較好。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定需要平衡各方主體利益，使醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三大領(lǐng)域改革協(xié)同配合,共同推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展[9]。

圖9 醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)利益主體相互作用

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)是支付方，在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間起到平衡與調(diào)節(jié)作用[10]。通過(guò)國(guó)家醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判、帶量采購(gòu)等多項(xiàng)措施使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋更多的藥品，科學(xué)制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)可以減輕醫(yī)?；饓毫?，減少藥品不合理使用，抑制藥品費(fèi)用上漲過(guò)快，降低群眾看病用藥負(fù)擔(dān)[9]。

其次，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)設(shè)計(jì)醫(yī)保結(jié)算機(jī)制和利益分配制度引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)控費(fèi)[11]。當(dāng)藥品價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保結(jié)算的剩余差額將屬于醫(yī)院。當(dāng)藥品價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)超出部分需要醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院為了獲得差額利潤(rùn)，避免承擔(dān)高出部分的成本，將主動(dòng)建立相應(yīng)的機(jī)制來(lái)控制成本，激發(fā)醫(yī)院合理用藥的動(dòng)力[2]。在下一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)年度開(kāi)始前，醫(yī)保部門對(duì)照醫(yī)院自主上報(bào)的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)數(shù)量數(shù)據(jù)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)有效控制藥品價(jià)格的作用[9,12]。

最后，藥品不是普通商品，它以人為使用對(duì)象，用于保障人的健康、預(yù)防和治療人的疾病。但是藥品種類復(fù)雜，在同一治療領(lǐng)域內(nèi)有許多功能相似的藥品，而且有很多不同的規(guī)格和包裝，這會(huì)導(dǎo)致藥品的價(jià)格不能按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量[3]。我國(guó)原研藥與仿制藥之間、仿制藥之間的質(zhì)量和療效差異大，低質(zhì)量的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)會(huì)產(chǎn)生劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象，減少優(yōu)質(zhì)藥品的流通使用[13,14]。應(yīng)通過(guò)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與一致性評(píng)價(jià)相結(jié)合，促進(jìn)仿制藥質(zhì)量與療效提升，減輕藥價(jià)虛高現(xiàn)象，推進(jìn)藥物質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，分階段建立按通用名統(tǒng)一制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度。

3.2 依靠市場(chǎng)信息形成醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)

一般的商品市場(chǎng)通過(guò)需求者和提供者之間進(jìn)行多次競(jìng)爭(zhēng)交易，促使商品最終形成合理價(jià)格。藥品市場(chǎng)因存在信息不對(duì)稱，醫(yī)保承擔(dān)部分藥品費(fèi)用降低了居民對(duì)藥品價(jià)格的敏感性，以及藥品集中采購(gòu)政策對(duì)藥品價(jià)格的影響，“招采分離”的采購(gòu)模式還會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥方進(jìn)行“二次議價(jià)”，均會(huì)影響藥品價(jià)格[15,16]。

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)形成需要依靠市場(chǎng)信息，發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用[3,17]。帶量采購(gòu)、參考價(jià)格、采購(gòu)價(jià)格、市場(chǎng)機(jī)制等關(guān)鍵詞在共現(xiàn)圖譜中都是高頻關(guān)鍵詞。我國(guó)藥品采購(gòu)模式目前形成了帶量采購(gòu)、以量換價(jià)的模式，在招投標(biāo)過(guò)程中就明確了藥品數(shù)量，減少了藥品購(gòu)銷過(guò)程的信息不對(duì)稱，旨在通過(guò)帶量采購(gòu)發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格的真實(shí)市場(chǎng)信息，依據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)確定藥品價(jià)格形成機(jī)制，制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)[16]。我國(guó)藥品市場(chǎng)數(shù)據(jù)采集能力水平較低，數(shù)據(jù)質(zhì)量和真實(shí)性差距較大，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作受到嚴(yán)重影響，應(yīng)積極運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)加快藥品信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[18,19]。

3.3 分類制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整

仿制藥、創(chuàng)新藥、原研藥、低價(jià)藥等關(guān)鍵詞在2018年后集中出現(xiàn)，在突現(xiàn)圖譜中突現(xiàn)強(qiáng)度不斷增強(qiáng)，聚類分析中還形成了定價(jià)機(jī)制這一聚類。有學(xué)者提出醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)要以一致性評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，確定支付要素，采用不同方法分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)[20]。在一致性評(píng)價(jià)未完成之前，如果直接以通用名為支付要素支付則無(wú)法反映藥品之間存在的療效與價(jià)值水平差異，按照商品名進(jìn)行支付可以反映出不同藥品之間存在的質(zhì)量差異情況。在完成一致性評(píng)價(jià)后，如果繼續(xù)按照藥品商品名進(jìn)行支付，原研藥的價(jià)格過(guò)高會(huì)增加醫(yī)?；鹬С?，不能形成合理的藥品價(jià)格。在保證仿制藥質(zhì)量的前提下，按照藥品通用名支付有助于發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格，逐步形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，符合醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定目的。

雖然確定了支付要素，但由于不同品種的藥品特性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度不同，需要進(jìn)行精細(xì)化管理，根據(jù)藥品屬性的不同進(jìn)行分類管理，采取有差別的支付標(biāo)準(zhǔn)制定方式[21]。實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)分類管理有利于促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)新藥，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成[22]。在國(guó)際經(jīng)驗(yàn)上對(duì)創(chuàng)新藥和非創(chuàng)新藥采取不同的支付標(biāo)準(zhǔn)[23]。

對(duì)于創(chuàng)新藥，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）按照價(jià)值導(dǎo)向定價(jià)的原則，通過(guò)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)，使藥品價(jià)格接近其價(jià)值；（2）采用在一個(gè)或多個(gè)國(guó)家的價(jià)格為基準(zhǔn)或參照進(jìn)行定價(jià)；（3）在明確有效性、經(jīng)濟(jì)性等證據(jù)的基礎(chǔ)上通過(guò)談判定價(jià)；（4）充分考慮成本和適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)加成來(lái)制定藥品價(jià)格；（5）通過(guò)市場(chǎng)進(jìn)行議價(jià)和談判來(lái)制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于非創(chuàng)新藥，國(guó)際上主要根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行分組，對(duì)每組藥品規(guī)定固定的報(bào)銷價(jià)格，即參考定價(jià)。除此之外，還可在市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)的情況下依靠市場(chǎng)議價(jià)。除了分類制定以外，還需要對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行監(jiān)管審核，隨著市場(chǎng)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，德國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)當(dāng)年具體運(yùn)行情況，每年至少審核一次參考價(jià)格并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，保證藥品參考價(jià)格能夠及時(shí)反映市場(chǎng)價(jià)格。日本將藥品分類后根據(jù)固定的調(diào)整方式實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則是依據(jù)市場(chǎng)調(diào)查對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整[24]。

目前國(guó)家醫(yī)保局已啟動(dòng)了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作，北京、浙江等十多個(gè)省市公布了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)方案，獨(dú)家談判、非獨(dú)家競(jìng)價(jià)是我國(guó)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要機(jī)制（見(jiàn)圖10）。但我國(guó)關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定分類依據(jù)單一，動(dòng)態(tài)調(diào)整工作還在摸索階段[25]，如何更好地進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策手段和辦法有待進(jìn)一步完善。

圖10 我國(guó)目前醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)主要制定機(jī)制