基于《傷寒論》中介證探析加味逍遙散病機(jī)

蘇明星 張喜奎

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

六經(jīng)辨證源于《內(nèi)經(jīng)》而大成于《傷寒論》，為辨證論治第一書。書中執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將百病先別陰陽(yáng)，再分六經(jīng)，可謂“六經(jīng)鈐百病”。然而六經(jīng)病，未必皆為單一，疾病發(fā)展的過(guò)程如流淌的河流，各病、證之間不可分割，常兼夾出現(xiàn)，對(duì)此，張喜奎教授稱其為《傷寒論》之中介證，起到橋梁作用，意義重大。張喜奎教授，為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì)委員，對(duì)于《傷寒論》研究頗深。本文以師之研究為引，對(duì)于《傷寒論》中介證略作介紹，結(jié)合加味逍遙散進(jìn)行發(fā)揮。

1 中介證概述

中介證，即六經(jīng)病之間及六經(jīng)病內(nèi)的過(guò)渡證[1]。從太陽(yáng)病起始，太陽(yáng)之邪可直接或間接傳于他經(jīng)，形成太陽(yáng)陽(yáng)明中介證、太陽(yáng)少陽(yáng)中介證、太陽(yáng)太陰中介證、太陽(yáng)少陰中介證、太陽(yáng)厥陰中介證。太陽(yáng)經(jīng)證并非單一傷寒或中風(fēng)證，在疾病發(fā)展過(guò)程中也可形成中介證，如太陽(yáng)中風(fēng)、傷寒中介證，風(fēng)寒、風(fēng)熱中介證。其余各經(jīng)也是如此，可見(jiàn)《傷寒論》證未必皆單一，有大量中介證，更符合臨床證候的多變與相兼，為臨床客觀辨證提供了理論基石，對(duì)提高臨床水平大有裨益?！秱摗妨?jīng)辨證及中介證思維不僅可以運(yùn)用于經(jīng)方當(dāng)中，于時(shí)方中也可適用。

2 加味逍遙散為少陽(yáng)太陰中介證

2.1 少陽(yáng)太陰中介證概述 張喜奎教授認(rèn)為少陽(yáng)病非半表半里，從提綱證“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”來(lái)分析，口苦為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱上騰而發(fā)；咽干為少陽(yáng)之脈夾咽，少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱，熱傷津液而致；目眩為少陽(yáng)之脈起于目銳眥，肝膽相連，肝開(kāi)竅于目，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱上擾于目。故少陽(yáng)病實(shí)質(zhì)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，其病位在里。少陽(yáng)之病易循經(jīng)傳入太陰，干犯脾胃。太陰病為局限性里虛證，歷代醫(yī)家多重太陰脾虛寒濕證而輕太陰脾陰虛證，此處太陰脾陰虛，非同其他臟腑之陰虛，因于脾居中焦屬土，主統(tǒng)血，內(nèi)藏營(yíng)血，故太陰脾陰虛，多為脾之營(yíng)血不足為主。仲景為太陰脾陰不足設(shè)立多方，如脾約證之麻子仁丸、太陰腹痛證之桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯、虛勞證之小建中湯等。可見(jiàn)仲景對(duì)于脾陰虛之重視。少陽(yáng)病之邪由陽(yáng)入陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，傳入太陰構(gòu)成了少陽(yáng)太陰中介證，有少陽(yáng)太陰脾虛寒濕性中介證，以柴胡桂枝干姜湯為代表；有少陽(yáng)太陰脾陰不足之中介證，可用非《傷寒論》方的加味逍遙散治之。

2.2 加味逍遙散歷史沿革 加味逍遙散臨床療效喜人，從1529年薛立齋的《內(nèi)科摘要》中首創(chuàng)至今已近500年之久。五百年間，不斷有醫(yī)家對(duì)加味逍遙散進(jìn)行論述發(fā)揮，不少醫(yī)家之加味逍遙散已是取其神韻，而非其方。加味逍遙散之同名異方、同方異名層出不窮[2]，在此僅探討由當(dāng)歸、芍藥、柴胡、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷、煨生姜、牡丹皮、山梔組成的加味逍遙散，其與武之望的《濟(jì)陽(yáng)綱目》、蔡貽績(jī)的《內(nèi)傷集要》、鄭玉壇的《大方脈》等著作中的八味逍遙散，唐宗海的《血證論》、鄭壽全的《醫(yī)法圓通》、徐學(xué)修的《推拿抉微》等著作中丹梔逍遙散以及傅仁宇的《審視瑤函》中加味逍遙飲均為異名同方。此外，有許多同名異方，如早于薛立齋的明代《普濟(jì)方》，書中在丹梔逍遙散加入遠(yuǎn)志、桃仁、蘇木、紅花，偏于化瘀通竅，此版本較少流傳；在薛立齋之后有王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩》丹梔逍遙散去苓、術(shù)加干葛、生地、川芎、黃芩、人參、麥門冬、烏梅，治產(chǎn)后發(fā)熱、口干作渴、唇裂生瘡。還有許多醫(yī)家在臨床中加減后得出許多加味逍遙散的同名異方在此不一一列舉。

2.3 加味逍遙散為少陽(yáng)太陰脾陰不足中介證 加味逍遙散由逍遙散加牡丹皮、梔子而成，逍遙散可看成是《傷寒論》中四逆散去枳實(shí)合《金匱要略》中當(dāng)歸芍藥散去澤瀉、川芎而成。《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之。”此條文雖冠以少陰病，但諸多醫(yī)家認(rèn)為四逆散非少陰病[3]。如《醫(yī)宗金鑒》中吳謙認(rèn)為：“方名四逆散與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥此則治陽(yáng)邪熱厥?！鄙訇幉〉乃哪鏈?，陽(yáng)虛陰盛手足逆冷過(guò)肘膝，而四逆散之四逆，冷不過(guò)肘膝關(guān)節(jié)，僅為四末冷，其病機(jī)實(shí)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣被遏，不達(dá)四末之逆冷。本條文放少陰病，實(shí)為提醒后人，與少陰四逆湯相鑒別?！督饏T要略》云：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。其病機(jī)為太陰脾陰不足，不能榮養(yǎng)于腹部，故見(jiàn)腹中絞痛。故而逍遙散于少陽(yáng)、太陰關(guān)系密切，加味逍遙散更是如此。如唐容川在《血證論·嘔血》中曰：“先干嘔，然后嘔血，嘔血后仍發(fā)干嘔者，皆少陽(yáng)之逆氣也，用大柴胡湯加蒲黃、丹皮、桃仁、當(dāng)歸治之。嘔血既止，再服小柴胡湯，以調(diào)和榮衛(wèi)，轉(zhuǎn)樞表里。上焦得通，津液得下，胃氣因和，嘔噦自止，血自安靜，而不上潮矣。然肝膽相連，膽病未有不及肝者，丹梔逍遙散，可并治之?！笨梢?jiàn)嘔血與干嘔皆為少陽(yáng)之氣逆，小柴胡湯及加味逍遙散可調(diào)少陽(yáng)之樞機(jī)不利。更有《醫(yī)法圓通》曰：“因怒動(dòng)肝火，上攻于肺而生蛾子。其人兩脅必痛，動(dòng)輒躁煩，面青口苦，脈必弦洪。法宜清肝，如丹梔逍遙散、大青飲、柴胡湯加丹梔之類?！笨芍游跺羞b散可清肝膽之火。此外，《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》原文如是：“師尼寡婦，寒熱往來(lái)，脈上魚際，將成癆瘵，以小柴胡湯加生地主之，或八味逍遙散主之?！北咎幹昂疅嵬鶃?lái)”非外感的發(fā)熱惡寒，熱是自覺(jué)癥狀，量體溫并沒(méi)有變化，而且躁熱也比較明顯，此為由于太陰脾陰不足，少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱。太陽(yáng)為開(kāi)，少陽(yáng)為樞，樞機(jī)不利，太陽(yáng)主表，營(yíng)衛(wèi)不和，故而自覺(jué)寒冷。故加味逍遙散少陽(yáng)之樞機(jī)不利明確，但又非加味逍遙散病機(jī)之全貌。正如《濟(jì)陽(yáng)綱目》中曰：“肝脾郁火，食少寒熱者，八味逍遙散?！薄秲?nèi)傷集要·內(nèi)傷虛損方法》言：“逍遙散加丹皮、梔子，名八味逍遙散，治怒氣傷肝，血少目暗?！笨梢?jiàn)加味逍遙散有太陰脾陰不足之機(jī)。綜上所述，加味逍遙散單為少陽(yáng)或太陰皆不完整，實(shí)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，干犯脾胃，耗傷氣血，血虛肝旺，少陽(yáng)太陰脾陰不足之中介證，可謂經(jīng)中有經(jīng)。

2.4 加味逍遙散組方分析 加味逍遙散，由當(dāng)歸、芍藥、柴胡、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷、燒生姜、牡丹皮、山梔組成。方中柴胡性涼，氣味俱輕，善泄善散，功擅疏肝解郁，使少陽(yáng)樞機(jī)得以通暢，誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“柴胡善達(dá)少陽(yáng)之木氣?！痹倥湟员『墒枥砩訇?yáng)之氣，并含“火郁發(fā)之”之意。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，《臨證本草》指出：“柴胡欲作疏肝之用，必配白芍?！碑?dāng)歸如血中氣藥，令補(bǔ)而不滯，歸、芍、柴、薄荷同用，則肝血可補(bǔ)，肝氣可達(dá)，亦使升散之柴胡無(wú)耗傷陰血之弊。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，又可滋補(bǔ)脾營(yíng)；白術(shù)、茯苓健脾氣，益脾陰，又可淡滲利濕，防補(bǔ)陰而水濕停滯；歸、芍、苓、術(shù)合用取當(dāng)歸芍藥散之意，補(bǔ)太陰脾陰之不足。少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，故以梔子瀉火除煩，通達(dá)三焦，《本草新編》云其“專瀉肝中之火”。牡丹皮清熱涼血，兩藥相合，火熱即去；《本草經(jīng)解》載：“生姜?dú)馕?，稟天初春之木氣，入足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)；味辛無(wú)毒，得地西方之金味，入手太陰肺經(jīng)。氣味俱升，陽(yáng)也。”更有《長(zhǎng)沙藥解》言其：“入足陽(yáng)明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經(jīng)。降逆止嘔，瀉滿開(kāi)郁，入肺胃而驅(qū)濁，走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿?！笨梢?jiàn)生姜有疏理氣機(jī)之用，其性溫又可防止丹皮、梔子等涼藥傷脾胃。炙甘草，健脾益氣，調(diào)和諸藥。全方合用，疏少陽(yáng)之氣機(jī)，瀉少陽(yáng)之郁火，補(bǔ)太陰脾營(yíng)血不足，可謂補(bǔ)瀉兼施，法中有法。

3 驗(yàn)案舉隅

鄭某某，男，5歲，2019年6月8日初診。主訴：手足多動(dòng)1年余?；純?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手足多動(dòng)，注意力難以集中，脾氣暴躁，常大聲喊叫，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“注意缺陷多動(dòng)障礙”，采用心理行為治療配合口服小兒智力糖漿，未見(jiàn)明顯療效?？桃?jiàn)：手足多動(dòng)，急躁易怒，時(shí)大聲喊叫，口苦，眠差，納差，大便干燥，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。此乃少陽(yáng)太陰脾陰不足之中介證，治以疏泄少陽(yáng)，健補(bǔ)脾陰。方用丹梔逍遙散改湯加減，藥用：當(dāng)歸6 g，白芍6 g，柴胡9 g，茯神9 g，薄荷6 g(后下)，白術(shù)6 g，牡丹皮6，梔子6 g，枳實(shí)12 g，牡蠣15 g(先煎)，鱉甲9 g(先煎)，雞內(nèi)金12 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40分鐘溫服。

2019年6月15日二診：手足抽動(dòng)、急躁易怒較前減輕，眠差，舌淡紅苔白，脈弦。予上方加炒棗仁9 g，續(xù)服21劑，煎服法同前。

2019年7月13日三診：急躁易怒已緩解，偶有手足多動(dòng)，余無(wú)明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。予上方加佛手9 g、柏子仁9 g，再服7劑后，患兒手足多動(dòng)、急躁易怒、大聲喊叫已止，余癥亦瘥。

按語(yǔ)：細(xì)觀本案，病由少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陰脾陰不足而起。少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽郁化火，膽汁上炎，故見(jiàn)口苦；少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝膽相連，肝失疏泄，郁而化火，見(jiàn)急躁易怒、時(shí)大聲喊叫，火熱內(nèi)耗肝陰，陰不制陽(yáng)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，則出現(xiàn)手足多動(dòng)；少陽(yáng)之邪傳入太陰，致脾胃運(yùn)化失常，故見(jiàn)納差；邪熱傷津，太陰脾陰不足下潤(rùn)大腸之力匱乏，故而大腸津液不足，大便干燥；少陽(yáng)邪火擾動(dòng)心神，故見(jiàn)寐差；舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，皆為少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陰脾陰不足之象。

張喜奎教授治以疏泄少陽(yáng)，健補(bǔ)脾陰，方用加味逍遙散加減。方中柴胡苦平，使少陽(yáng)之氣得以條達(dá)；加薄荷少許，疏散郁遏之氣，助柴胡透達(dá)少陽(yáng)郁熱；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血柔肝緩急；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；當(dāng)歸、白芍又可補(bǔ)益脾營(yíng)；白術(shù)、茯苓健脾益氣除濕，吾師以茯神代之茯苓，因其長(zhǎng)于寧心安神之效，兩者實(shí)土以御木乘，且使脾陰生化有源；患兒火熱之盛，故以牡丹皮、梔子瀉火除煩，導(dǎo)熱下行；牡蠣、鱉甲滋陰潛陽(yáng)；雞內(nèi)金健胃消食，合枳實(shí)，消食導(dǎo)滯，以除便秘，并能助苓、術(shù)健脾氣以運(yùn)后天之本。全方配伍精當(dāng)，少陽(yáng)不利可疏，火熱可清，脾陰得補(bǔ)，多動(dòng)煩躁可安。二診患兒藥后癥減，藥已中的，然眠差，故守上方加炒棗仁寧心安神。三診時(shí)病情大為緩解，效不更方，予上方加佛手疏解少陽(yáng)，柏子仁養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便。藥后少陽(yáng)通達(dá)，邪熱得清，脾陰得補(bǔ)，陰陽(yáng)調(diào)和，諸癥悉除。

4 小結(jié)

當(dāng)代人生活工作壓力大，易致少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，加之飲食不節(jié)，作息不規(guī)律，容易耗傷陰血，脾胃虛弱，形成少陽(yáng)太陰脾陰不足之證。用加味逍遙散治之，可取得良好療效。以六經(jīng)辨證為引，以經(jīng)方時(shí)方為治，經(jīng)時(shí)結(jié)合，法中有法。