李應(yīng)存教授運用敦煌補脾調(diào)腎法治療脾腎兩虛型泄瀉驗案舉隅

王 川 李應(yīng)存，2*

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

由于生活節(jié)奏加快，生活壓力加大，人們飲食、作息時間不規(guī)律，導致臨床上泄瀉患者越來越多，且臨證復雜，多兼他癥。泄瀉常反復難愈，對人身體健康與日常生活造成了嚴重的困擾。中醫(yī)藥治療泄瀉歷史悠久，經(jīng)驗獨到，且通過對病因病機的辨證分析，治療效果顯著，不易反復。泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀薄，瀉出如水樣為主癥，中醫(yī)將泄瀉分為風寒瀉，濕熱瀉，食積瀉，脾腎兩虛瀉四種。李應(yīng)存教授是我國著名敦煌醫(yī)學專家，敦煌醫(yī)派代表人物之一，善于運用敦煌醫(yī)學治療疾病，他認為脾腎兩虛型泄瀉常因作息不規(guī)律、情志不暢等引起，提出了補脾調(diào)氣血法，運用敦煌方大補腎湯與大補脾湯進行治療，取得了顯著療效。

1 泄瀉的病因病機

自古諸家便對泄瀉有過論述，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就以“濡瀉”“鶩溏”“飧泄”“暴注下迫”[1]274-278等描述泄瀉，提到“寒清于中，感而瘧，大涼革候”則會出現(xiàn)“咳，腹中鳴，注泄鶩溏”的癥狀[1]347，提出泄瀉可由寒邪引起，認為泄瀉發(fā)病外因有風、寒、濕、熱，內(nèi)因有情志、飲食等。至隋唐時期，《諸病源候論》中專分“諸痢病侯”[2]對泄瀉進行了詳盡的論述，其中對“痢”的命名有十余種，并對泄瀉各兼癥的治療也進行了詳細的分類論述。如其中“脾胃氣虛，風邪又乘虛而進入于腸胃，其脾氣弱，則不能克制水谷，故糟粕不結(jié)聚而變?yōu)榱∫病盵2]。即為描述脾胃虛弱卻又感受風邪而導致的瀉下水谷的泄瀉?！秱摗贰肚Ы鸱健返纫捕紝π篂a進行了詳細描述。此病認識由來已久，如今仍為臨床常見脾胃疾病之一。

李應(yīng)存教授認為，由于生活作息不規(guī)律，情緒受驚或年老病久等皆可導致腎陽虛衰，火不暖土而發(fā)生脾腎兩虛型泄瀉。或飲食不節(jié)、情緒、外感濕邪等導致的脾胃不和而日久氣血生化不足，使后天無法充養(yǎng)先天，所謂：“脾非先天之氣不可化，腎非后天之氣不能生?！盵3]累及腎臟也可造成脾腎兩虛、精血俱衰。而脾之運化、腎之開闔失司，腎氣不固則泄瀉不止，致使精血更虛。且臨床因脾腎虛衰，運化輸布水液不力，更會出現(xiàn)濕氣內(nèi)阻，水液內(nèi)停之虛實夾雜的癥狀。若濕氣化熱或受外感邪氣相兼為病，則泄瀉更甚，兼癥更雜，病更難治。但此類證型根本病因為脾腎虛衰，故臨床上李應(yīng)存教授根據(jù)此病病因病機，以補法為主，兼使用燥濕利水，固澀之藥以祛其濕氣及其兼癥，如取用藿香，竹葉、五味子等，補脾調(diào)腎治療脾腎兩虛型泄瀉取得了明顯效果。

2 臨證經(jīng)驗

李應(yīng)存教授通過挖掘敦煌醫(yī)方，總結(jié)出敦煌大補脾湯與大補腎湯合用，有顯著的補脾調(diào)腎功效，其運用兩方臨證加減，對治療因脾腎兩虛引發(fā)的泄瀉效果明顯。并將此方法命名為補脾調(diào)腎法，臨床運用，使患者氣血調(diào)和，泄瀉可止。

2.1 大補脾湯 原文：“大補脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結(jié)者方。人參，甘草炙，各三兩，干姜三兩，術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當從，各一兩。上七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服?！盵4]119此方用人參、白術(shù)補脾益氣，干姜溫補中焦，五味子滋陰固澀，旋覆花降氣行水，全方滋陰溫陽并行，治療患者脾氣大虛之陰陽俱衰，脾氣堅則積食得消，下利可止。

2.2 大補腎湯 原文：“大補腎湯。治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走。虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右上七味，以長流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服，夜一服?！盵4]126該方用地黃滋陰補腎填精；竹葉、澤瀉等除煩利尿，有除濕之功亦可止瀉；桂枝溫陽通脈；五味子斂陰治療虛熱。全方補腎除煩、安中益陰瀉熱。

2.3 補脾調(diào)腎法 李應(yīng)存教授認為脾腎兩虛型泄瀉患者，因火不暖土導致水谷難化，其病程較長，纏綿難愈。其人并非邪氣之盛，而是正氣不足，無力驅(qū)邪，致使虛實夾雜，病邪留滯，久又損傷正氣，互為因果，遷延纏綿。故將大補腎湯與大補脾湯合用，共行補脾調(diào)腎之功。脾腎得補，泄瀉可止。補脾調(diào)腎法是以大補脾湯與大補腎湯為基礎(chǔ)，方以人參、地黃等為主，兼合他藥，虛則補之，共同補益脾腎，專治因脾腎兩虛導致的疾病。

此法所用人參大補元氣精血，干姜溫中補虛，甘草和中調(diào)氣，白術(shù)燥濕止利。后加麥冬，《醫(yī)學衷中參西錄》言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽?！盵5]其入心、肺、胃經(jīng)，潤肺清心、瀉熱生津、化痰止嘔，且《本草綱目》言其可治療“下痢口渴”[6]。用之止嘔、止利，潤肺，止渴，乃對癥之要藥。用五味子，其收斂固澀，益氣生津，與人參、白術(shù)等同用，可補氣同時不至散氣，為輔佐之藥，且其生養(yǎng)津液，補津液不足。用少量旋覆花降逆止嘔，該品辛開苦降，主入肺、胃二經(jīng)。既善降氣化痰而平喘，又消痰行水而除痞滿。因患者出現(xiàn)結(jié)脈，且腹中飲食不化，嘔吐上氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言旋覆花：“主結(jié)氣脅下滿，驚悸。除水，去五臟間寒熱，補中，下氣?！盵7]103用之止嘔去滿，并可補益中氣。牡丹皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主寒熱，中風瘛疭、痙、驚癇邪氣，除癥堅瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡?！盵7]85又合大補腎湯，以地黃滋陰補腎填精，竹葉澤瀉等除煩利尿，除濕亦可止瀉。加桂枝溫陽通脈，五味子斂陰治療虛熱沖逆。補腎除煩、安中益陰瀉熱。

故其補脾，以人參為主，加白術(shù)增其補益脾氣之能兼加五味子以斂陰收澀，使補而不散。干姜溫中，甘草益氣。再用旋覆花止逆去兼癥。調(diào)腎，則以地黃填精補腎，澤瀉、竹葉等利尿除濕除煩，補瀉兼施，補大于瀉，使滋補而不滋膩礙胃。以桂枝干姜等，通陽助陽，陰陽同補，補瀉兼施，以補腎，藥物各有所長，以補虛為主，分路而行補脾調(diào)腎以治病。

3 病例舉隅

患者某女，2022年12月15日于甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診?；颊咴V易腹瀉，其人頭油，脫發(fā)嚴重，下巴有紅疹，乏力，多眠睡，痛經(jīng)。舌診：舌淡苔黃厚，有齒痕，舌下絡(luò)脈明顯。脈診：脈數(shù)。中醫(yī)診斷為泄瀉(脾腎兩虛，兼有濕熱瘀滯、氣血虧虛證)。方用敦煌大補脾湯合大補腎湯合四物湯加減，藥用：干姜6 g，炙甘草9 g，麥冬12 g，醋五味子12 g，蜜旋覆花9 g，熟地黃12 g，淡竹葉12 g，鹽澤瀉9 g，麩炒白術(shù)15 g，側(cè)柏葉15 g，黃芪15 g，焦梔子15 g，連翹12 g，當歸18 g，桂枝10 g，黨參15 g，廣藿香15 g，川芎12 g，羌活6 g，炙淫羊藿15 g，醋香附15 g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時服用。囑忌食辛辣、刺激、海鮮等。

二診：2022年12月22日，患者訴腹瀉減輕，仍有脫發(fā)現(xiàn)象，頭面部紅，舌紅苔白厚有齒痕，舌下絡(luò)脈明顯，脈緩。守一診方方意，將干姜6 g改為炮姜10 g，麥冬減至10 g，五味子減至10 g，將羌活減至3 g，黃芪加至20 g，廣藿香加至20 g，黨參加至20 g，加補骨脂15 g，石榴皮加12 g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時服用。

三診：2022年12月29日，患者訴腹瀉已完全好轉(zhuǎn)，仍有脫發(fā)，頭油。帶下黃濁，其他無明顯不適，舌紅苔黃薄，脈滑數(shù)?；颊吒篂a雖止，而下元仍有濕熱，故換方為二妙地黃丸合四物湯進行加減鞏固治療，以去他癥。方用：黃柏15 g，地黃15 g，淡附片3 g，澤瀉15 g，牡丹皮12 g，山萸肉6 g，麩炒山藥15 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當歸15 g，川芎15 g，側(cè)柏葉15 g，佩蘭20 g，桑葚15 g，炒白芍15 g，羌活3 g，梔子15 g，麩炒白術(shù)15 g，麩炒薏苡仁15 g，蒼術(shù)18 g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時服用。

按語：患者腹瀉急迫而下巴紅疹為脾胃有濕熱，李應(yīng)存教授認為因足陽明胃經(jīng)挾口環(huán)唇，經(jīng)過下頜骨，下巴為胃經(jīng)循行部位，是胃氣血所經(jīng)之處，故下巴處出現(xiàn)紅疹為脾胃有熱象兼有濕氣。而乏力，多眠睡，為濕氣泛濁，是腎虛精虧不化神所致。其人頭油，脫發(fā)嚴重，所謂發(fā)為血之余，血不榮發(fā)則易脫發(fā)，且腎其華在發(fā)，腎虛亦可導致脫發(fā)。其人痛經(jīng)，為氣血不足，腎氣虛衰，出現(xiàn)血瘀導致。舌淡為氣血虧虛之象，苔黃厚，為體內(nèi)濕熱瘀滯，齒痕反映脾虛，舌下絡(luò)脈明顯為血瘀之象，脈數(shù)有熱。故病人為脾腎虛，濕熱停滯導致的泄瀉，因脾胃為氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，腎虛精不化血，導致脫發(fā)，出現(xiàn)痛經(jīng)等兼癥。選方用敦煌大補脾湯補脾，脾健則濕氣自除，氣血得補，合大補腎湯補益精氣，使腎司二便功能正常，開闔有度，用四物湯補益氣血。臨床加減行補脾腎，益氣補血之功。

初診，方用熟地滋陰補血，填精益髓，補血益腎，為補血要藥；當歸，補血活血，且有調(diào)經(jīng)止痛之功，治療痛經(jīng)效果顯著，與熟地黃相須為用，補血滋陰之力更強，對藥合用，活血補血，則痛經(jīng)可除，脫發(fā)可療，此為李應(yīng)存教授常用滋陰補血活血之藥對。后加桂枝，用10 g意在通陽化氣，行散宮中瘀血，與當歸合用，活血行氣，使瘀血散則痛經(jīng)自除。加川芎12 g，其功活血行氣祛風，下可行下焦瘀血，止痛經(jīng)，上可至巔頂祛風止脫發(fā)。香附，其味辛能散，苦能降，調(diào)經(jīng)止痛為婦科要藥，且其理氣寬中，氣行則濕熱瘀滯可除。加炙淫羊藿，補腎助陽，腎陽得復，則溫散諸濕，開闔有度，濕氣可從小便分利而出。淡竹葉，清熱瀉火，利尿，可散濕熱，使?jié)駳鈴男”愠?，入胃?jīng)，清胃中實熱。澤瀉，加鹽炮制，入腎經(jīng)，功利尿滲濕瀉熱，與淡竹葉合用。兩味藥同使清熱祛濕之效，清體內(nèi)瘀滯濕熱。后加黨參，補中益氣，養(yǎng)血生津，補脾氣使脾氣健，則氣血可生，諸濕可運化。麩炒白術(shù)，麩炒炮制，健胃之意，白術(shù)燥濕利水，健脾益氣，用之燥中焦?jié)駸帷Ｓ命S芪，補氣利尿，補脾氣，利尿除濕。黨參、白術(shù)、黃芪，三藥合用，大補脾氣，使脾氣得復。廣藿香，為祛中焦?jié)駳庖?，其芳香祛濕化濁，除中焦?jié)褡?。羌活為風藥，取風過濕干之象，其亦可祛濕。諸藥健脾祛濕合用，中焦?jié)駶峥汕?。后加麥?2 g，其入胃經(jīng)瀉熱生津，在眾燥濕藥中使用，微潤脾胃，祛濕同時起保護胃津之用。加五味子收斂固澀，益氣生津，補腎，用其收斂之性止泄下，其收斂補益亦養(yǎng)五臟而滋腎。加側(cè)柏葉，苦寒燥濕，瀉火解毒，用此藥除濕熱，且入血分有生發(fā)之效，亦治脫發(fā)。梔子苦寒力強，瀉三焦之火，利濕涼血。側(cè)柏葉，梔子合用，共起燥濕清熱之效。連翹，《類經(jīng)證治本草》言其：“入心包、氣分而瀉火，兼除三焦膽經(jīng)、大腸之濕熱。散諸經(jīng)血凝氣聚，通經(jīng)利水?！盵8]其可清大腸濕熱，且通利小腸，使小腸泌別濁水，通利小便，起去濕除熱之效。加旋覆花9 g，意在降氣通水道，水濕得通，則中焦自健，用蜜制和中。用干姜6 g意在防諸味苦寒藥物傷中，亦為反佐之藥，引藥入里之意。最后加一味炙甘草補中益氣，調(diào)和諸藥。全方燥濕行水，健脾益腎，補養(yǎng)氣血，以止泄瀉去其他兼癥。

二診時患者腹瀉已減，仍有脫發(fā)現(xiàn)象，脈緩，苔由黃轉(zhuǎn)白，為中焦熱減之象，而濕氣仍在，脾腎仍虛。故維持一診方不變，黃芪、黨參加至20 g，為加強補氣功效，變干姜為炮姜加至10 g，干姜散多于固，意在散寒濕以溫中，后其熱象已解，故換為炮姜，以溫補為要，喚脾胃陽氣以運化水濕。減羌活至3 g，亦減其行散之效，防燥烈傷血。五味子與麥冬減少用量，而加大藿香用量，意在化濕而不留邪。加補骨脂15 g，意在溫腎助陽，補益腎功，使相火暖土，泄瀉自除。加石榴皮，此為止瀉要藥，其澀腸止瀉之功強，加此藥為在加強全方止瀉之力。

三診時患者腹瀉痊愈，僅存其他兼癥。帶下黃濁為下元有濕熱所致，仍有脫發(fā)，故加強補腎，祛濕化濁。遂易方治療，用二妙地黃丸加四物湯加減，其方梔子與黃柏合用清熱除濕去穢，白術(shù)與蒼術(shù)合用燥濕健脾；茯苓利水滲濕，健脾，薏苡仁滲濕利水，澤瀉逐水利濕；三藥合用利水以去濕氣。山藥補脾腎氣，加山萸肉補益肝腎，精血生以榮發(fā)；淡附片，溫補脾腎，腎陽得復，精氣充足則脫發(fā)可止；加四物湯，活血行血，精血得補則發(fā)自得固；加桑葚滋陰補血，以烏發(fā)。用牡丹皮入血分，活血涼血，除邪熱；加羌活3 g以散風熱除濕。最后改方意在健脾祛濕，養(yǎng)血補腎，以祛其他兼癥。

4 結(jié)語

此病為脾腎兩虛，又乘濕熱瘀滯導致的脾腎兩虛型泄瀉。三次就診，主用敦煌大補脾湯和大補腎湯加減治療，兩方功專補脾調(diào)腎，方義以補為主，且臨床據(jù)其兼癥進行加減。氣血虛衰則加熟地、黃芪等補氣滋陰補血之品以補益氣血；濕氣泛濁頭暈乏力則運用燥濕、化濕、利水之藥以祛濕熱；且補脾調(diào)腎固其本源的同時，兼用固澀藥物以治表，表里同治，故泄瀉兩次治療即止。后用二妙地黃丸及四物湯補血祛濕去其兼癥以善后，藥精力專，患者可愈。