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    基于“三因制宜”淺析王誠(chéng)喜治療慢阻肺經(jīng)驗(yàn)

    2023-04-05 16:24:24王誠(chéng)喜
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2023年4期
    關(guān)鍵詞:溫肺咳喘胸悶

    魯 晨 王誠(chéng)喜

    1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 衡陽(yáng) 421001

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺,是以不完全可逆的氣流受限為特征。其癥狀主要表現(xiàn)為慢性咳喘、胸悶氣短,屬中醫(yī)“肺脹”范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球范圍內(nèi)40歲以上的慢阻肺患病率,已高達(dá)9%~10%,成為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。

    “三因制宜”是治療中根據(jù)季節(jié)、環(huán)境、體質(zhì)等的不同情況而制定不同治療方案的一種方法?!叭蛑埔恕崩碚撛醋杂凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)核心思想:整體觀和辨證論治。王誠(chéng)喜教授是湖南省名中醫(yī),從事呼吸相關(guān)疾病預(yù)防與診治工作30余年,有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王誠(chéng)喜教授臨證時(shí)基于“三因制宜”理論治療慢阻肺,取得了良好的療效,有效地減少了慢阻肺患者的急性發(fā)作次數(shù)。筆者有幸侍診左右,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 因時(shí)制宜

    1.1 因病期制宜 急則治其標(biāo),緩則治其本,王誠(chéng)喜教授認(rèn)為,慢阻肺病因病機(jī)較為復(fù)雜,其根本在正虛標(biāo)實(shí),陰陽(yáng)失衡,機(jī)體處于不平衡狀態(tài)而發(fā)?。宦璺渭毙园l(fā)作時(shí),證型分布廣泛,如外寒內(nèi)飲證、痰濁壅證、痰熱郁證;緩解期時(shí)主要時(shí)肺腎氣虛證、肺脾兩虛證。故在臨證中,應(yīng)先辨緩急,再辨臟腑,隨證治之。臨床上,慢阻肺在秋冬較為寒冷的季節(jié)多易發(fā)病或加重癥狀。如就診患者中有咳喘,稍動(dòng)既著,咳嗽,咳白色泡沫樣痰,舌暗,苔薄白,脈細(xì)為痰濁壅肺證者,王誠(chéng)喜教授多以蘇子降氣湯加減,輔以黃芪、黨參、當(dāng)歸,降氣化痰為主,健脾益肺氣為輔;又如就診患者中由天氣氣候轉(zhuǎn)涼,外感風(fēng)寒誘發(fā),表現(xiàn)出喘咳不已,咳痰白稀,舌淡,苔白,脈浮為外寒內(nèi)飲證者,王誠(chéng)喜教授多以小青龍湯加減,輔以白果、蘇子、僵蠶、地龍,溫肺化飲為主,降逆平喘為輔;再如就診患者中出現(xiàn)咳喘、氣粗、痰黃粘稠難咯、口干多飲,舌紅,苔黃,脈滑,則為痰熱郁肺證者,王誠(chéng)喜教授多以越婢加半夏湯加減,輔以瓜蔞、浙貝母、桑白皮,清肺泄熱為主,化痰平喘為輔。癥狀緩解后,囑咐患者于每年春分、三分、冬至前來(lái)調(diào)理,以緩解疾病的進(jìn)展;王誠(chéng)喜教授認(rèn)為在治療慢阻肺緩解期時(shí)主張“治肺不理溫”[2],從溫補(bǔ)肺、脾、腎三臟之陽(yáng)氣為主,如針對(duì)肺脾兩虛的患者多以補(bǔ)肺利氣丸加減;又如針對(duì)肺腎兩虛的患者多以金匱腎氣丸加減。扶正固本提高正氣,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,以減少急性發(fā)作次數(shù),緩解疾病進(jìn)展。

    1.2 因季節(jié)變化制宜 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中說(shuō):“夫四時(shí)陰陽(yáng)者,萬(wàn)物之根本也……故與萬(wàn)物浮沉沉浮于生長(zhǎng)之門(mén),逆其根,則伐其本,壞其真矣。”又指出“故陰陽(yáng)四時(shí)者,萬(wàn)物之根本也……逆之則災(zāi)害生,從之則苛疾不起,是謂得道”反復(fù)強(qiáng)調(diào)指出一年四時(shí)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變是萬(wàn)物的根本,故王誠(chéng)喜教授認(rèn)為人想健康養(yǎng)生及防治疾病要順?biāo)臅r(shí)變化,正如“從陰陽(yáng)則生”。春三月則生,天地俱生,東風(fēng)易起,風(fēng)為陽(yáng),陽(yáng)為上,肺為華蓋,侵犯機(jī)體首先犯肺,肺失宣降上逆而沖氣道,而風(fēng)又善行,慢阻肺本長(zhǎng)期反復(fù)咳喘遷延演變形成?;颊咚伢w肺氣不足,故氣急而作咳,咳聲頻急難以抑制,更耗損肺氣。臨證上,王誠(chéng)喜教授認(rèn)為風(fēng)善行數(shù)變,加上慢阻肺患者素體本虛,又遇春三月易宣不易降,故治療先以祛宣肺除風(fēng)邪止咳為主常選止嗽散加減,宣肺疏風(fēng)止咳,兼以扶肺氣激發(fā)自身機(jī)體能力,故喜用黃芪補(bǔ)肺氣,又因患者咳聲頻急,難以抑制,故喜配伍僵蠶、地龍祛風(fēng)解痙。夏三月則長(zhǎng),自然界陽(yáng)氣易長(zhǎng),夏三月多暑熱。湘南地區(qū)多濕,故多暑熱夾濕證,故王誠(chéng)喜教授認(rèn)為慢阻肺患者夏三月多濕熱壅肺證,其癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰,胸悶氣促,伴有咽癢,口苦、口干不欲飲,苔膩,脈滑等。臨證上,王誠(chéng)喜教授常用三仁湯合止嗽散加減先治其標(biāo),脾喜燥惡濕,濕熱困脾,脾失健運(yùn)水谷,脾胃升降氣機(jī)樞紐失常,不能輸布精液,痰濁內(nèi)生,正如“脾為生痰之源”。故王誠(chéng)喜教授用藥時(shí)常配伍陳皮理氣健脾、燥濕化痰,蒼術(shù)醒脾化濕。根據(jù)《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》中的“春夏養(yǎng)陽(yáng)”原則;王誠(chéng)喜教授在就診中慢阻肺患者時(shí),告知其需于三伏天,在慢阻肺緩解期采用伏天灸治療。三伏天天氣炎熱,人體陽(yáng)氣旺盛,當(dāng)肌膚腠理完全開(kāi)泄,院內(nèi)調(diào)制的“三伏貼”(白芥子、細(xì)辛、甘遂等)貼于肺俞、足三里、天突、膻中等穴,所貼藥物通過(guò)從皮膚腠理開(kāi)合,滲入到穴位經(jīng)絡(luò),直達(dá)病處臟腑,再配合院內(nèi)口服藥“冬病夏治”丸增強(qiáng)身體機(jī)能與防御能力,達(dá)到扶正祛邪的效果,以減少慢阻肺急性發(fā)病次數(shù),從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。秋三月則收,天氣清肅,燥邪最盛,傷其肺陰。肺體陽(yáng)而用陰,加上慢阻肺患者常年咳喘,耗損肺中精液,其臨床表現(xiàn)為干咳、胸悶氣短、咳聲短促、咽干,舌紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。王誠(chéng)喜教授常用沙參麥冬湯加減,養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主,配伍訶子、五味子斂肺止咳喘。冬三月則藏,天氣寒涼,萬(wàn)物潛伏閉藏,陰氣外閉,陽(yáng)氣內(nèi)藏。人應(yīng)順應(yīng)時(shí)節(jié),早臥晚起。王誠(chéng)喜教授認(rèn)為慢阻肺患者多年邁,腎氣衰,陽(yáng)氣不足,易受寒邪侵犯機(jī)體,是慢阻肺急性發(fā)作的高峰季節(jié)。臨證上,其癥狀多咳喘、痰稀多、胸痞舌淡、苔薄白,脈浮,王誠(chéng)喜教授常用小青龍湯加減,溫肺散寒。并主張冬令進(jìn)補(bǔ),可食用蟲(chóng)草花排骨湯、百合粥、山藥粥等,常用金匱腎氣丸加減輔以麻黃、防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛等疏風(fēng)散寒止咳。

    2 因地制宜

    2.1 因地區(qū)氣候分布制宜 《素問(wèn)·異法方宜論》中指出“醫(yī)之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?地勢(shì)使然也”;又指出“東方之域……魚(yú)鹽之地,海濱傍水,其民食魚(yú)而嗜咸”;“西方者……天地之所收引,其民陵居多風(fēng)”;“北方者……其地高陵居,風(fēng)寒冰冽”;“南方者,天地所長(zhǎng)養(yǎng),陽(yáng)之所盛處也”;“中央者,其地平以濕”。說(shuō)明了人處不同的地理方位,其飲食、勞作各有不同,導(dǎo)致其用藥特點(diǎn)也有所不同。故臨證上,王誠(chéng)喜教授都會(huì)詢(xún)問(wèn)近期是否去外地,其用藥也會(huì)隨之地區(qū)加減,如去北方,則在方藥配伍時(shí)加些溫藥。王誠(chéng)喜教授常年處于湖南衡州雁城,故喜用健脾燥濕劑,如參苓白術(shù)散加減;若患者去廣州,則會(huì)適當(dāng)減少溫?zé)崴?,配些理氣藥。在臨床中,王誠(chéng)喜教授常強(qiáng)調(diào)外感時(shí)邪在不同地區(qū)各有所主,臨證用藥時(shí)必須結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境;并提倡患者戒煙,改善自身周?chē)h(huán)境,養(yǎng)成健康合理的生活起居習(xí)慣,以減少因空氣污染及環(huán)境不適(如寵物毛發(fā)、廚房油煙等)而引起慢阻肺發(fā)病次數(shù),緩解及穩(wěn)定病情,提高生活質(zhì)量。

    3 因人制宜

    3.1 因體質(zhì)制宜 《靈樞·壽夭剛?cè)帷分姓f(shuō)道“人之生也,有剛有柔,有弱有強(qiáng),有短有長(zhǎng),有陰有陽(yáng)”,指出了每個(gè)人出生時(shí),所屬的先天體質(zhì)特征就有所不同。又如《靈樞·逆順?lè)适荨分兄赋龇?、瘦、壯人及嬰各?nèi)的氣血各不同?!毒霸廊珪?shū)》卷之四十四有云:“當(dāng)識(shí)因人因證之辨……當(dāng)以人為先,因證次之?!蓖跽\(chéng)喜教授重視體質(zhì)影響,根據(jù)患者的病因、癥狀、體征、舌脈綜合辨別體質(zhì),分析臟腑氣血陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變,根據(jù)不同的體質(zhì),處方用藥也有所異。臨證中,王誠(chéng)喜教授認(rèn)為慢性肺系疾病中多屬肺脾腎氣虛[3-4],故喜用補(bǔ)肺利氣丸加減;同時(shí)依據(jù)體質(zhì)差異,隨證加減。如氣虛體質(zhì)者,加重黃芪、山藥的用量,健固脾胃之氣,所謂“脾為氣之源,肺為氣之主”,并囑其勿勞累,防寒保暖;陰虛體質(zhì)者,配伍百合、麥冬、沙參等,或選用沙參麥冬湯加減,囑其可服用百合粥、蟲(chóng)草排骨湯;如陽(yáng)虛體質(zhì)者,配伍肉蓯蓉、制附子等,或選用金匱腎氣丸加減;如痰濁體質(zhì)者,可加半夏、桔梗、浙貝母等;如血瘀體質(zhì)者,重用當(dāng)歸用量,可加丹參、桃仁、木香等。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者某,男,75歲,于2020年11月16日就診,因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年,胸悶氣促3年,再發(fā)加重7天”?;颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咳痰,痰量少,色白,質(zhì)黏,無(wú)發(fā)熱,無(wú)胸悶,無(wú)頭暈。后病情加重,3年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣促,曾多次在衡陽(yáng)多家醫(yī)院及我院治療,診斷為慢性阻塞性肺疾病,給予解痙平喘、止咳祛痰等對(duì)癥治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)。但每逢天氣變化或不慎受涼后或秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)?;颊咂剿卦诩覉?jiān)持長(zhǎng)期使用信必可都保和噻托溴銨粉吸入劑控制病情,病情控制一般。7天前,由于天氣變化,患者咳喘癥狀加重。刻癥見(jiàn):咳嗽、聲低氣短懶言,咳白色稀痰,咽癢,動(dòng)則胸悶氣促,頭暈乏力,易汗出,平素怕冷,納少,寐欠安,小便可,大便偏干。查體:唇稍紺,桶狀胸,肋間隙增寬,肺部叩診過(guò)清音,聽(tīng)診雙肺呼吸音減低,未聞及明顯干濕羅音,雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。患者有長(zhǎng)期吸煙史。王誠(chéng)喜教授細(xì)詢(xún)病史,癥狀、體查、舌脈象后,西醫(yī)診斷為慢阻肺;中醫(yī)診斷為肺脹(肺脾兩虛,痰飲內(nèi)阻證)。治法為健脾益氣,溫肺止咳;方擬補(bǔ)肺利氣丸加減:黃芪30 g,黨參20 g,山藥20 g,茯苓20 g,陳皮 10g,白術(shù)10 g,當(dāng)歸15 g,蜂房6 g,僵蠶10 g,細(xì)辛3 g,法半夏 10g,干姜6 g,厚樸10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,早晚分服用,每日1劑。二診(2020年11月23日):患者訴咳嗽、咽癢,咯痰、胸悶氣促減少,余癥同前。效不更方,予初診方加防風(fēng)10 g,再服10劑。三診(2020年12月2日):患者訴晨起偶有咳嗽,胸悶氣促明顯較前改善,活動(dòng)耐力提高,納寐可,二便調(diào)。王誠(chéng)喜教授囑其戒煙,于每年春分、三伏、冬至于門(mén)診調(diào)理,隨訪1年,患者病情穩(wěn)定,未出現(xiàn)急性發(fā)作。

    按語(yǔ):慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇;該患者病程10年余,是長(zhǎng)期慢性咳喘耗傷肺氣,初期以肺氣虛弱,而后反復(fù)遷延演變而成慢阻肺,肺失宣降失調(diào),不能布散精微,進(jìn)而子病及母,脾虛而不轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水谷,久而成痰,正如“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”;故喘咳不已,咳白稀痰,胸悶氣促,易汗出,頭暈乏力;治療上當(dāng)予健脾益氣,溫肺止咳。方中黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)益氣健脾補(bǔ)中;細(xì)辛、干姜、法半夏溫肺化飲;厚樸、當(dāng)歸、蜂房、僵蠶祛風(fēng)解痙化痰止咳;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、溫肺止咳之功。故可以此方加減治療。

    5 結(jié)語(yǔ)

    慢阻肺是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病,其好發(fā)于秋冬寒冷的季節(jié),緩于春夏季節(jié)。王誠(chéng)喜教授在臨證過(guò)程中,以因時(shí)、因地、因人為基,結(jié)合對(duì)慢阻肺病因病機(jī)(本虛標(biāo)實(shí))的認(rèn)識(shí),長(zhǎng)期臨床中實(shí)踐,形成了治療慢阻肺的獨(dú)特見(jiàn)解及治療原則,常獲佳效,值得廣大同仁借鑒參考及學(xué)習(xí)。

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