陰道分娩后膀胱尿量測(cè)定的研究進(jìn)展

江紫妍 胡 靜 李珂欣

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是產(chǎn)科較為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病率為0.2%～37.0%[1]。產(chǎn)后尿潴留又分為顯性產(chǎn)后尿潴留和隱性產(chǎn)后尿潴留，顯性尿潴留是指陰道分娩后6 h內(nèi)不能自主排尿，而隱性尿潴留是指超聲檢測(cè)膀胱殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVRV)>150 mL，但無尿潴留癥狀。PVRV指的是排尿結(jié)束時(shí)留在膀胱中的尿液體積。正常成人膀胱容量為400～600 mL，若膀胱容量>600 mL可能引起膀胱過度膨脹[2]。膀胱過度膨脹是由于陰道分娩后膀胱的原發(fā)性、暫時(shí)性神經(jīng)源性功能障礙引起的，會(huì)導(dǎo)致逼尿肌無力及膀胱感覺降低或消失[2]。有關(guān)研究[3]表明，產(chǎn)后尿潴留對(duì)盆底肌有長期不良的影響，因此準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后女性的膀胱容量，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)十分重要。臨床上評(píng)估膀胱尿量的常用方法有腹部膀胱叩診評(píng)估法、導(dǎo)尿術(shù)和超聲測(cè)量法，本文就陰道分娩后膀胱尿量測(cè)量的方法進(jìn)行綜述，以期為產(chǎn)婦陰道分娩后的尿量評(píng)估及膀胱管理制定合適的方案。

1 腹部膀胱叩診評(píng)估法

腹部膀胱叩診評(píng)估法是依據(jù)產(chǎn)婦的尿意判斷殘余尿量。膀胱內(nèi)尿液積聚到一定程度時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生尿意，對(duì)于普通人當(dāng)膀胱容積達(dá)到150 mL時(shí)即會(huì)產(chǎn)生尿意，>400 mL時(shí)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意[4]。產(chǎn)婦在陰道分娩后由于腹壁松弛，腹壓下降，使支配膀胱的副交感神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，膀胱壁的牽張感受器敏感性下降，膀胱平滑肌細(xì)胞的收縮及舒張能力減退，影響膀胱逼尿肌的收縮及括約肌舒張功能，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱即使達(dá)到充盈狀態(tài)，卻沒有明顯的尿意感[5]。經(jīng)腹部的膀胱叩診，相當(dāng)于人為地給予膀胱施加一定的壓力，間接增加了膀胱的靜水壓(即機(jī)體某部位積聚的液體對(duì)其周圍組織產(chǎn)生的壓強(qiáng))，刺激尿道，從而促使產(chǎn)婦產(chǎn)生尿意。

傳統(tǒng)的腹部膀胱叩診時(shí)，產(chǎn)婦取平臥位，護(hù)士叩診的手法同間接叩診法，由臍正中向下逐指叩診，每處連續(xù)叩擊2～3下，同時(shí)詢問產(chǎn)婦有無尿意，將產(chǎn)婦首次感覺有尿意的叩診處定為膀胱的頂部，以軟尺測(cè)量該點(diǎn)距恥骨聯(lián)合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度[6]。在產(chǎn)婦產(chǎn)褥早期叩診的膀胱高度<6 cm，尿量可判定為<200 mL；叩診膀胱高度達(dá)9 cm，估計(jì)尿量約350 mL；叩診膀胱高度達(dá)13 cm，尿量超過600 mL[7]。孫婷婷[8]研究發(fā)現(xiàn)，在診斷產(chǎn)后尿潴留時(shí)，腹部叩診評(píng)估法與B超測(cè)量結(jié)果趨于一致，其靈敏度為96.3%，特異度為82.6%，符合率達(dá)87.6%。趙彩霞等[9]的研究中，對(duì)順產(chǎn)的45例產(chǎn)婦在產(chǎn)后1 h采用腹部叩診法結(jié)合尿意評(píng)估產(chǎn)婦的尿量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、尿潴留發(fā)生率及平均住院時(shí)間均低于常規(guī)護(hù)理組。采用腹部膀胱叩診的方法可以客觀地判斷膀胱內(nèi)尿量，該方法簡便且易于掌握，無需借助超聲等設(shè)備，節(jié)省醫(yī)療資源，但目前尚缺乏膀胱高度與膀胱內(nèi)尿量的準(zhǔn)確定量數(shù)據(jù)[10]，且對(duì)于體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)較大和腹壁脂肪較厚的產(chǎn)婦，護(hù)士較難準(zhǔn)確叩診和評(píng)估膀胱尿量。另外，由于叩診手法存在人為差異，因此該方法也存在一定的人為偏倚[11]。

2 導(dǎo)尿術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐步采取插入尿道管導(dǎo)出尿液的方法來測(cè)量膀胱內(nèi)的尿液容積[12]。導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流出尿液的方法[13]。導(dǎo)尿術(shù)是膀胱尿量評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上多把它作為一種治療手段來使用。在產(chǎn)科實(shí)踐中，導(dǎo)尿術(shù)的使用較多。有研究[14]指出，產(chǎn)前排空膀胱有利于減少胎頭對(duì)產(chǎn)婦膀胱的壓迫、減輕膀胱的充血水腫，有利于產(chǎn)程的進(jìn)展。另外，避免膀胱的過度充盈，也是對(duì)產(chǎn)后發(fā)生尿潴留的一種預(yù)防措施。但也有研究[15]指出，排空膀胱對(duì)產(chǎn)程沒有明顯影響，尿潴留和膀胱擴(kuò)張對(duì)產(chǎn)程時(shí)長和胎兒下降的影響尚不完全清楚。Polat等[16]研究發(fā)現(xiàn)，圍生期膀胱排空次數(shù)和導(dǎo)尿次數(shù)越多，其產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率越低，揭示了圍生期導(dǎo)尿與PUR之間的相關(guān)性。在陰道分娩過程中至少進(jìn)行2次導(dǎo)尿的產(chǎn)婦中，隨著導(dǎo)尿次數(shù)的增加，發(fā)生PUR的風(fēng)險(xiǎn)降低。且研究未發(fā)現(xiàn)PUR的發(fā)生與排尿量之間的關(guān)系，認(rèn)為PUR的發(fā)生主要與膀胱逼尿肌受到壓力的時(shí)間長短相關(guān)，而不是由實(shí)際尿量引起的。第二產(chǎn)程時(shí)間越長，盆底壓力持續(xù)時(shí)間越長，對(duì)盆腔組織和神經(jīng)叢的損害則越大，更容易導(dǎo)致尿道的梗阻和逼尿肌神經(jīng)的松弛。因此，在陰道分娩過程中和產(chǎn)后及時(shí)排空膀胱，對(duì)于預(yù)防PUR有重要意義[17]。

3 超聲檢測(cè)法

超聲檢查是非侵入性的檢查手段，目前常規(guī)使用的是經(jīng)陰道和經(jīng)腹部測(cè)量的傳統(tǒng)2D超聲，來測(cè)量PVRV，雖然超聲檢查不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦尿道創(chuàng)傷和尿道感染，但這種方法耗時(shí)較長，并且需要臨床醫(yī)生熟練的操作技術(shù)，而且產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱形狀的變化也會(huì)影響2D超聲的測(cè)量精度，通常測(cè)量的精確度會(huì)因膀胱邊界的可視性而異，當(dāng)膀胱邊界水腫可能會(huì)影響測(cè)量的精確度。

膀胱掃描儀在臨床上常規(guī)使用的可行性和測(cè)量的精確性已被證實(shí)[18-20]。超聲膀胱體積估計(jì)可以通過2種方式，一種是在實(shí)時(shí)超聲下直接可視化膀胱，即臨床上使用的經(jīng)腹部2D或3D的超聲檢查成像，通過直觀看到膀胱的輪廓和測(cè)量膀胱的徑線來估算尿量，對(duì)B超醫(yī)生的技術(shù)要求較高。另一種方法是通過使用便攜式膀胱掃描儀自動(dòng)計(jì)算出膀胱容量。與實(shí)時(shí)超聲相比，便攜式膀胱掃描儀具有使用簡便的優(yōu)點(diǎn)，使用人員經(jīng)過基本培訓(xùn)，即可在病房對(duì)患者進(jìn)行使用。此外，膀胱掃描儀可以較準(zhǔn)確地評(píng)估殘余尿量，減少使用導(dǎo)尿術(shù)，最大限度地減少尿道的損傷，并減輕患者的不適感[21]。目前臨床上使用的實(shí)時(shí)預(yù)掃描成像的便攜式超聲膀胱掃描儀，可以在實(shí)際掃描之前為檢查者提供中心目標(biāo)點(diǎn)的預(yù)定位以及膀胱形狀的信息，從而減少測(cè)量值的差異性[22]，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。因此，建議陰道分娩后6 h內(nèi)無法自主排尿的產(chǎn)婦，采用腹部超聲掃描測(cè)量膀胱容量，PVRV≥300 mL的患者給予導(dǎo)尿術(shù)，留置導(dǎo)尿管24 h后再拔除導(dǎo)尿管[23]。

膀胱掃描儀的使用主要是針對(duì)婦科等術(shù)后患者的膀胱評(píng)估。但在國外有臨床研究[24-26]證實(shí)，使用常規(guī)二維B超和便攜式超聲波系統(tǒng)可以有效測(cè)量陰道分娩后產(chǎn)婦膀胱的殘余尿量。但也有研究[24]指出，膀胱掃描儀BladderScanTM BVI 3000不具有預(yù)掃描功能，且子宮內(nèi)的血凝塊或膀胱輪廓變形可能對(duì)測(cè)量造成干擾。而膀胱掃描儀Biocon-700具有預(yù)掃描功能，它允許臨床醫(yī)生正確定位膀胱并查看測(cè)量的膀胱體積是否基于偽影。Jensen等[27]研究表明，當(dāng)陰道分娩后婦女的膀胱殘余量>150 mL時(shí)，膀胱掃描儀Biocon-700的陽性預(yù)測(cè)值為66.7%。Mulder等[28]的前瞻性研究顯示，便攜式膀胱掃描儀BladderScan BVI 9400測(cè)量陰道分娩后產(chǎn)婦的PVRV>500 mL的特異性為85.4%，靈敏度為85.6%。膀胱掃描儀Lilium α-200[29]是一種新型的膀胱容積超聲成像設(shè)備，不僅可以監(jiān)測(cè)PVRV，還可以監(jiān)測(cè)24 h尿液生成量，并根據(jù)每分鐘測(cè)量的數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算出排尿量，這種新的超聲成像設(shè)備可以用作超聲膀胱掃描儀的替代品，但是使用此設(shè)備獲得的數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性仍不清楚。

近年來，國產(chǎn)的膀胱容量測(cè)量儀也在逐漸廣泛應(yīng)用。鄧晶等[30]將PBSV 3.1膀胱掃描儀(四川綿陽美科公司生產(chǎn))用于測(cè)量神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的殘余尿量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法與導(dǎo)尿法測(cè)量的殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究[31-32]表明，便攜式B超掃描儀用于子宮切除術(shù)、婦科腫瘤術(shù)后患者膀胱殘余尿量的測(cè)量較準(zhǔn)確。但目前國內(nèi)市面上膀胱測(cè)量儀的臨床試驗(yàn)人群多為婦科術(shù)后患者及盆底肌功能障礙的患者，而應(yīng)用于陰道分娩后產(chǎn)婦的膀胱容積測(cè)定的臨床研究仍比較少，且陰道分娩后產(chǎn)婦的子宮未能完全復(fù)舊，受子宮容積的影響，膀胱掃描儀在臨床上對(duì)陰道分娩后產(chǎn)婦的尿量評(píng)估的準(zhǔn)確性仍有待研究證實(shí)。

4 小結(jié)

導(dǎo)尿術(shù)是測(cè)定膀胱尿量的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是一種治療手段，但會(huì)給患者帶來一定的尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)和不適感。腹部叩診評(píng)估法最為簡便，醫(yī)護(hù)人員容易掌握，但易受個(gè)人主觀判斷及患者膀胱感受性的靈敏度影響，可能造成評(píng)估結(jié)果偏倚。膀胱掃描儀有方便使用、結(jié)果直觀且安全無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，更推薦臨床醫(yī)護(hù)人員采用該設(shè)備對(duì)陰道分娩后產(chǎn)婦的膀胱容量進(jìn)行評(píng)估，但是其精確性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。