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    《傅青主女科·帶下》的用藥規(guī)律及治療思路探析*

    2023-03-27 08:07:26楊巍業(yè)張麗娟
    光明中醫(yī) 2023年5期
    關(guān)鍵詞:女科傅青主帶脈

    楊巍業(yè) 張麗娟

    傅山(1607—1684),字青主,明末清初著名醫(yī)家,其所撰寫《傅青主女科》分2卷,共10門,計(jì)77篇、80證,載83方,其論述簡要,制方嚴(yán)謹(jǐn),藥簡方效,尤切臨床應(yīng)用,較之其他專著,有其獨(dú)到之處,是一部至今仍極具臨床指導(dǎo)意義的婦產(chǎn)科著作,誠如顧炎所云:“傅青主先生手著《女科》……誠醫(yī)林不可不有之書也”。

    古人有“十女九帶”之說,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),由于人們生活壓力不斷增加以及藥物的濫用,陰道炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1],傅氏將其位列諸篇之首,先述先人之見,后陳自己之意,對帶下的病因病機(jī)進(jìn)行了詳盡論述,亦足以見傅氏對帶下的重視,故將該篇中所載方劑中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析其組方特點(diǎn), 進(jìn)而探索傅山在治療帶下病時(shí)辨證思路及用藥規(guī)律。

    1 《傅青主女科·帶下》方劑分析的資料

    1.1 選方來源以人民衛(wèi)生出版社出版的《傅青主女科》為依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),《傅青主女科·帶下》載白帶下、青帶下、黃帶下、黑帶下、赤帶下5個(gè)證型,完帶湯、加減逍遙散、易黃湯、利火湯、清肝止淋湯5個(gè)方劑。

    1.2 規(guī)范藥名及明確劑量中藥名均按照《中華人民共和國藥典》[2]為標(biāo)準(zhǔn),將文中的藥名更改為規(guī)范藥名,如粉丹皮-牡丹皮、小黑豆-黑豆、黑荊芥-荊芥炭、紅棗-大棗。為使藥物的具體劑量更加易于理解,以明清時(shí)期度量衡為標(biāo)準(zhǔn),一斤≈580 g、一兩≈36 g、一錢≈3.6 g、一分≈0.36 g[3],將其換算為g,對于具體劑量因中藥性狀等原因未明確者,暫定白果十枚≈9 g,大棗十枚≈30 g。

    2 結(jié)果

    2.1 頻次 性味及歸經(jīng)該篇所記載方劑共使用中藥30種,其中出現(xiàn)頻次前10位的藥物依次為白芍(3)、車前子(3)、白術(shù)(2)、山藥(2)、陳皮(2)、柴胡(2)、茯苓(2)、梔子(2)、黃柏(2)、甘草(2),其他藥物均出現(xiàn)1次:人參、蒼術(shù)、荊芥穗炭、茵陳、芡實(shí)、白果、大黃、王不留行、黃連、知母、石膏、劉寄奴、當(dāng)歸、生地黃、阿膠、牡丹皮、牛膝、香附、紅棗、黑豆。藥物性味以甘、苦、平為主,藥物歸經(jīng)以脾、肝、腎、肺經(jīng)為主。歸經(jīng)、性味均參考《中藥大辭典》[4]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見表1。

    表1 《傅青主女科·帶下》5首方劑中出現(xiàn)頻次前10位的藥物及性味歸經(jīng)

    2.2 功效分類根據(jù)功效分類可以將其分為補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥、解表藥、化濕藥、收澀藥、化痰止咳平喘藥、攻下藥,其中補(bǔ)益藥最多,有9味;清熱藥次之,共用7味。見表2。

    表2 《傅青主女科·帶下》5首方劑30味藥物功效分類

    2.3 劑量統(tǒng)計(jì)將藥物以單方使用劑量按從大到小的順序進(jìn)行排序,前6名如下:白術(shù)(36 g)、山藥(36 g)、白芍(36 g)、當(dāng)歸(36 g)、芡實(shí)(36 g)、黑豆(36 g)。

    3 《傅青主女科·帶下篇》用藥規(guī)律

    3.1 帶下病論治以補(bǔ)虛為要經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),治帶下方劑主要以補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥等為主。尤以補(bǔ)虛藥及清熱藥為多,藥物選取的傾向與治法之間往往有一定聯(lián)系[5],如該病傅青主開篇提出:“以‘帶’名者,因帶脈不能約束,而有此病,故以名之”。故可多用補(bǔ)虛藥以補(bǔ)帶脈,且?guī)}與任、督二脈相通,任脈為“陰脈之海”,對全身陰液有統(tǒng)攝調(diào)節(jié)作用,與女子經(jīng)、孕、帶、乳等機(jī)能密切相關(guān),《女科指要》曾載:“血?dú)獠蛔愣鴽_任少沖和之氣,帶脈不能約束,故天癸愆期,帶下淫溢焉”。督脈為“陽經(jīng)之?!?,主司全身陽經(jīng)氣血,陽氣虧虛,水氣運(yùn)化不足,終成“濕癥”。傅青主察其病機(jī),故重用補(bǔ)虛藥,其中多含補(bǔ)氣補(bǔ)血之品,補(bǔ)氣藥有白術(shù)、山藥、人參、大棗、甘草,補(bǔ)血藥有當(dāng)歸、阿膠、白芍。

    補(bǔ)虛藥的應(yīng)用也體現(xiàn)于帶下的治療中,如白帶下中提出:“以脾精不守,不能化榮血以為經(jīng)水,反變成白滑之物……治法宜大補(bǔ)脾胃之氣”,故用白術(shù)、山藥、人參、甘草等健脾以分利水濕之氣,并且“脾非胃氣之強(qiáng),則脾之弱不能旺”,脾胃相表里,故兼有補(bǔ)胃以補(bǔ)脾也。傅青主認(rèn)為黃帶之因在于任脈虧虛,津液不能從水火之化精入腎,反化濕,恰逢下焦熱邪,濕熱搏結(jié),煎熬成汁,終成黃帶。故用山藥、芡實(shí)專補(bǔ)任脈之虛,并用白果作為任脈的引經(jīng)藥,增強(qiáng)療效。

    3.2 善用清熱藥清熱藥作為僅次于補(bǔ)虛藥出現(xiàn)的藥物分類,亦發(fā)揮了不可忽視的作用,“夫青帶乃肝經(jīng)之濕熱”“逆輕者,熱必輕而色青,逆重者,熱必重而色綠”,治法當(dāng)以解肝逆、清肝火、利水為宜,故用柴胡、白芍、茵陳、梔子、茯苓以疏肝、清火、利水。而黑帶之癥是以胃火旺且與腎、膀胱、三焦之火相合,火結(jié)于下,煎熬成黑色,治法惟泄火矣。故用黃連、石膏、知母、梔子等寒涼之品以迅速清熱。黃帶下中亦用黃柏清腎中虛火。

    3.3 藥量藥量乃中藥方劑不傳之秘,藥量的加減,是方劑療效改變的重要之因。有學(xué)者對《傅青主女科》全篇涉及的藥物借助平臺進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),以白術(shù)、人參、當(dāng)歸、白芍等中藥出現(xiàn)的次數(shù)最多[6],而帶下篇中白術(shù)出現(xiàn)頻次亦較高,且用量最大。由此推測,白術(shù)在帶下病的診治中發(fā)揮重要作用。《本草秘錄》曰:“白術(shù),味甘,氣溫,可升可降,陽中陰也,無毒,入心、脾、胃、腎之經(jīng),祛濕消食,益氣強(qiáng)陰,尤利腰臍之氣”,而腰臍是先天、后天之本溝通的橋梁[7],并與肝密切相關(guān)[8,9],且任、督、帶3條奇經(jīng)循行均過腰臍,故腰臍可聯(lián)系任、督、帶3條奇經(jīng)[7]而任脈和帶脈損傷可導(dǎo)致帶下,因此,多用白術(shù)以達(dá)到補(bǔ)脾腎、強(qiáng)任帶的目的。且縱觀整篇,《傅青主女科·帶下》中所用白術(shù)均為土炒制,《內(nèi)府秘傳經(jīng)驗(yàn)女科》記載白術(shù)“陳壁土炒,大能除濕痰,故脾胃能補(bǔ)而清順,氣得之而能健也”,炒用白術(shù)在“利腰臍”的同時(shí),更加強(qiáng)脾主運(yùn)化水濕之功效。

    4治療思路探析

    《傅青主女科·帶下》載:“夫帶下俱是濕癥”,明確指出了“濕邪”是帶下病核心病因,蓋因濕為陰邪,具有重濁、黏滯、趨下的生理特性,故傷于濕者,下先受之,女性受到濕邪侵襲,易患帶下病。傅青主重視從臟腑論治,雖從表2中的歸經(jīng)中看出,歸于肺經(jīng)的藥物較多,但是筆者認(rèn)為,濕邪是此病的主要致病因素,濕為水化,而肺為水之上源,故所用中藥歸肺經(jīng)者居多,但是五臟之中,傅山仍尤重肝、脾、腎三臟,強(qiáng)調(diào)臟腑之間的相互協(xié)調(diào)。

    4.1 健脾兼疏肝止白帶肝者,屬木,主藏血、主疏泄。若素體肝氣不舒,疏泄失司,則脾失健運(yùn),胃弱則不能熟腐水谷,故而水反為濕,濕濁下注,而致帶下。如白帶下的病機(jī)是脾虛生濕,濕邪盛而下注陰門,而成帶下,而肝氣郁結(jié),亦可下克脾土,脾氣愈虛而水濕不化愈甚,故治法宜補(bǔ)脾胃為主,佐以疏肝。傅氏察其病機(jī),方用完帶湯以健脾疏肝,化濕止帶。“脾土不運(yùn),則腰臍之氣必不利”,而白術(shù)甘能補(bǔ)脾,溫亦能和中,故既可補(bǔ)脾,又可利腰臍之氣,山藥溫補(bǔ)而不驟,取其甘則補(bǔ)中益氣,故方中重用炒白術(shù)、炒山藥以補(bǔ)脾益氣化濕,兩者共為君藥。人參益氣補(bǔ)中,以資白術(shù)健脾,蒼術(shù)、陳皮醒脾運(yùn)濕,令脾氣健而濕能化,車前子健脾利濕泄?jié)幔節(jié)裼新房扇?,荊芥取其祛風(fēng)勝濕以上帶之功,并能疏肝健脾。柴胡配白芍使肝木之氣得以升提,且白芍滋肝陰,使肝血不燥,甘草使諸藥調(diào)和。岳美中等[10]認(rèn)為該方“寓補(bǔ)于散,寄消于升,用量奇而可法,不失古人君臣佐使制方之義”,錢伯煊[11]稱之為:“本方為近世治療白帶最常應(yīng)用的方劑”。

    4.2 疏肝清火兼健脾以止青帶傅氏認(rèn)為肝在五行屬木,對應(yīng)青色,根據(jù)五行相生相克理論,若肝氣郁滯,疏泄功能失常,則肝木虧虛,木不克土,反被濕土之氣所侮。然肝喜水惡濕,濕邪違肝之性而逆肝之氣,肝氣不暢,郁而化火,逆氣與濕熱互相牽掣,以帶脈為道而下,故成青帶。本應(yīng)清肝火、利水,但“蓋濕熱留于肝經(jīng),因肝氣之郁也”,故方用加減逍遙散以解肝氣之郁,肝郁既解,則濕熱必去。本方由柴胡、白芍、茯苓、甘草、陳皮、茵陳、梔子組合而成,方中柴胡疏肝解郁,茯苓健脾利濕,陳皮健脾理氣,白芍柔肝斂陰,梔子苦寒以清肝經(jīng)郁火,茵陳利濕清熱,甘草調(diào)和。

    4.3 補(bǔ)肝扶脾以止赤帶所謂赤帶者,傅青主認(rèn)為其“似血非血,淋漓不斷”,因肝經(jīng)火熱內(nèi)熾,木乘于土,脾土運(yùn)化功能受損,致濕熱之氣結(jié)于帶脈,加之肝藏血功能失于統(tǒng)攝,血滲入帶脈,脾氣虧虛,升提無力, 濕血俱下[12]。而赤帶之病,熱重濕輕,究其然者,因血衰不能制火。方用清肝止淋湯以補(bǔ)肝血,肝血足則濕亦除。方中當(dāng)歸、阿膠、大棗補(bǔ)肝養(yǎng)血,白芍養(yǎng)血斂陰,黑豆又能活血利水,牡丹皮、生地黃清熱涼血,黃柏清熱瀉火燥濕,牛膝引火下行,香附疏肝理氣調(diào)血。此方之妙,在于效偏治血,少佐清火之味,因肝氣疏泄正常,則不下克土,脾土自健,若專效利濕,則火反下行,效不佳。此外,辨病仍需精確,若誤認(rèn)為本證是血漏,而用參、術(shù)、芪等藥,多不見效。

    4.4 補(bǔ)虛清熱以止黃帶傅山認(rèn)為“夫黃帶乃任脈之濕熱也”,任脈本通于腎,口中津液貫于任脈化精以入于腎,然下焦有熱,津液不化精反化濕,而與熱結(jié),煎熬成汁而成黃帶?!端貑枴犷悺芬嘣疲骸八^帶下者,任脈之病也……故下部任脈濕熱甚者,津液涌溢而為帶下也”,亦提出“任脈濕熱”致帶下的理論。故方用易黃湯以補(bǔ)任脈之虛,清腎火之熱。方中山藥、芡實(shí)均入脾、腎二經(jīng),任脈之虛效佳,且兼補(bǔ)脾土之氣,白果作為任脈的引經(jīng)藥,使其奏效更速,黃柏、車前子清利濕熱,使腎中之火得清,而濕亦有路可去,任脈起于胞中而通于腎,故清腎火即可解任脈之熱矣。

    4.5 泄火利濕以止黑帶“甚則如黑豆汁,其氣亦腥,所謂黑帶也”,傅青主認(rèn)為黑帶核心病機(jī)為“火結(jié)于下而不炎于上”,即胃火太旺,與命門、膀胱、三焦之火合而煎熬而成,是火極之變,并強(qiáng)調(diào)由于腎水、肺金滋潤心胃,故患者尚能保持神清而未發(fā)狂。治以泄火為主,火退而濕邪自除。方選利火湯,方中黃連、石膏、梔子、知母均為苦寒之品,加之大黃以救火之急,王不留行、劉寄奴、車前子利水滲濕,輔以白術(shù)、茯苓以健脾,共奏泄火健脾除濕之功。

    5 小結(jié)

    本文通過對《傅青主女科·帶下》用藥規(guī)律的挖掘,發(fā)現(xiàn)傅氏用藥精妙、細(xì)觀五方、兼顧健脾、疏肝、滋腎,善用補(bǔ)虛藥和清熱藥以補(bǔ)益氣血,清熱利濕,且藥量輕重有度,值得臨床深入學(xué)習(xí)。

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