優(yōu)質(zhì)化血糖管理在自發(fā)性腦出血危重患者行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的效果

蔣彩霞 張玉敏 侯慧卿 潘寶根 高麗霞 王霞 徐馨 張盼英 孫素娟

自發(fā)性腦出血危重患者常因出血或感染等應(yīng)激狀況、下丘腦-垂體系統(tǒng)受損和創(chuàng)傷后存在胰島素抵抗現(xiàn)象等引起血糖升高或波動(dòng)[1]，而出現(xiàn)以高血糖為特征的糖代謝紊亂，伴或不伴有糖尿病。高血糖不僅會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，血糖波動(dòng)同樣會(huì)給患者機(jī)體帶來(lái)很大的損傷，并且不亞于高血糖對(duì)其的影響。國(guó)內(nèi)外已有較多研究證實(shí)血糖波動(dòng)與危重癥患者預(yù)后相關(guān)[2-4]。優(yōu)質(zhì)的血糖管理，能減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、改善患者預(yù)后[5]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)是重癥患者入住ICU 24 ～48 h內(nèi)，經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。EEN不僅發(fā)揮著營(yíng)養(yǎng)作用，還具有非營(yíng)養(yǎng)性作用，包括胃腸道作用、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、免疫作用、代謝作用[6]。危重患者只要胃腸道功能存在，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)泵入是首選[7]，但是如果血糖波動(dòng)大，糖代謝紊亂，會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療正常進(jìn)行，因此持續(xù)泵注胰島素是危重患者處理高血糖的首選方法[8]。在危重患者中實(shí)行中等強(qiáng)度的目標(biāo)血糖(7.8～10.0 mmol/L)是安全合理的[9]，國(guó)內(nèi)研究表明將危重癥患者的血糖控制<10 mmol/L能增加神經(jīng)、免疫、血細(xì)胞的能量供給，對(duì)機(jī)體是有利的[10]。本研究綜合分析河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自發(fā)性腦出血危重伴高血糖患者持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，通過(guò)優(yōu)質(zhì)化管理控制血糖目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L，患者如需采空腹血，夜間需禁食時(shí)，維持血糖目標(biāo)為3.9～6.1 mmol/L，與對(duì)照組的常規(guī)管理比較，旨在為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法，選取2020 年5月至 2021 年 12月于河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的自發(fā)性腦出血伴高血糖患者62例，其中男32例，女30例;年齡29～78歲，平均(54.62±3.25)歲。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組31例，2組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①既往無(wú)糖尿病史而在應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)高血糖或有糖尿病史出現(xiàn)高血糖；②格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)≤8分，患者病情危重且不能正常進(jìn)食；③NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3 分，胃腸功能存在，能耐受全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④在入院24 h內(nèi)行經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)治療；所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的患者；②因藥物及其他原因造成的一過(guò)性高血糖的患者；③高血糖高滲狀態(tài)的患者；④嚴(yán)重脫水的患者；⑤嚴(yán)重肝腎功能損害的患者；⑥使用糖皮質(zhì)激素的患者；⑦病例記錄不全的患者。

1.3 方法 患者均給予靜脈泵注胰島素治療。

1.3.1 對(duì)照組患者給予常規(guī)血糖管理，密切觀察患者病情，實(shí)施治療及護(hù)理措施，根據(jù)血糖變化對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)降糖藥治療及護(hù)理。對(duì)意識(shí)不清的患者進(jìn)行每日喚醒，意識(shí)清醒后及時(shí)進(jìn)行溝通，給予心理支持，提高患者治療依從性。

1.3.2 觀察組則在在此基礎(chǔ)上給予一系列優(yōu)質(zhì)化血糖管理

1.3.2.1 營(yíng)養(yǎng)治療: 經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。統(tǒng)一使用紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司生產(chǎn)的康全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF-DM(糖尿病配方)經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)，使用復(fù)爾凱英復(fù)特腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵，勻速泵入，初始量20 ml/h，根據(jù)患者消化情況，逐漸調(diào)至80～100 ml/h。及時(shí)處理不適胃腸反應(yīng)(如:胃潴留、反流、腹脹、腹瀉、便秘等)，逐漸增至目標(biāo)熱量為 1 500 kcal/d。

1.3.2.2 血糖控制方法:使用速效胰島素制劑(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司)持續(xù)靜脈泵入，控制目標(biāo)血糖 7.8～10.0 mmol/L。所有患者以50 ml 0.9%氯化鈉溶液加入50 U胰島素稀釋以微量泵泵入，當(dāng)血糖≥15.9 mmol/L 時(shí)，以4 U·ml-1·h-1泵入，下一次血糖結(jié)果≥16.5 mmol/L則加大1 U/ml劑量泵入，如血糖下降1～2 mmol/L則逐漸減量，以每小時(shí)下降1～2 mmol/L為宜，當(dāng)降至7.8～10.0 mmol/L 時(shí)采用維持量，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素推注速度。研究期間停用口服降糖藥或預(yù)混胰島素。

1.3.2.3 預(yù)防低血糖：采用胰島素持續(xù)泵入治療時(shí)，需要嚴(yán)格控制胰島素泵入速度，密切監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、多汗、 血壓下降、呼吸急促等癥狀時(shí)需警惕，立即停用胰島素，靜脈推注 50% 葡萄糖，必要時(shí)靜脈輸注葡萄糖。

1.4 觀察指標(biāo): 達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量時(shí)間、血糖恢復(fù)正常的時(shí)間、低血糖發(fā)生率、滿意度、血清促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6水平及治療前后的差值比較。

1.4.1 血糖檢測(cè)方法: 本組患者均使用美國(guó)諾瓦血糖分析儀測(cè)定指尖末梢血糖。當(dāng)血糖>15 mmol/L 或<4.8 mmol/L 時(shí)每30分鐘檢測(cè)1次，如血糖>10.0 mmol/L 或<15 mmol/L 時(shí)每1小時(shí)檢測(cè)1次，當(dāng)血糖7.8～10.0 mmol/L 時(shí)，每2小時(shí)檢測(cè)1次。根據(jù)患者對(duì)胰島素敏感程度和胃腸反應(yīng)調(diào)整胰島素用量及血糖監(jiān)測(cè)頻率，當(dāng)末梢血糖<3.9 mmol/L 診斷為低血糖，當(dāng)末梢血糖<2.8 mmol/L為嚴(yán)重低血糖，記錄低血糖發(fā)生情況，及時(shí)給予相應(yīng)處理并縮短監(jiān)測(cè)時(shí)間。

1.4.2 血清促炎細(xì)胞因子水平檢測(cè)：在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其靜脈血，檢測(cè)血清白介素-6 (酶聯(lián)免疫分析法)水平。

1.5 滿意度 滿意度問(wèn)卷調(diào)查表為河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自行設(shè)計(jì)，出院當(dāng)天意識(shí)清醒的患者自行測(cè)評(píng)，意識(shí)不清的患者可以由患者家屬代為進(jìn)行，評(píng)分≥90分為滿意，評(píng)分≥60～90分為較滿意，評(píng)分<60分為不滿意。滿意率：(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/調(diào)查例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況比較 觀察組達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療情況比較

2.2 2組患者滿意率比較 觀察組的滿意率 90.3%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的80.6%(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組患者滿意率比較 n=31，例

2.3 血清促炎細(xì)胞因子IL-6濃度變化 2組患者干預(yù)前IL-6濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后IL-6濃度下降(P<0.05)；2組間干預(yù)后IL-6濃度及有差異(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 血清促炎細(xì)胞因子IL-6濃度變化

表4 治療前后IL-6差值比較 n=31

3 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率不斷增長(zhǎng)。糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下更易發(fā)生高血糖及營(yíng)養(yǎng)不良等代謝紊亂，且二者相互影響，加重患者炎性反應(yīng)及感染發(fā)生率，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征，影響預(yù)后[11]。

自發(fā)性腦出血危重患者在應(yīng)激反應(yīng)初期經(jīng)鼻腸管給予持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理，不僅能提供營(yíng)養(yǎng)支持，還能改善腸黏膜屏障和免疫功能，維護(hù)腸道微生態(tài)，預(yù)防菌群失調(diào)，改善營(yíng)養(yǎng)不良，從而改善出血或感染等出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的高代謝狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保護(hù)胃腸黏膜屏障，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的腦損傷患者，一方面體內(nèi)促分解代謝激素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的分泌增多，導(dǎo)致糖原分解和糖異生均增加，患者血糖升高；另一方面，外傷后機(jī)體胰島素分泌減少或不變，糖耐量降低，或自身存在的胰島素受體抵抗現(xiàn)象致血糖利用發(fā)生障礙，使患者血糖進(jìn)一步升高，因此，機(jī)體因創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生胰島素拮抗作用，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的情況下，應(yīng)盡早達(dá)到患者所需的營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果顯示，觀察組患者達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量時(shí)間小于對(duì)照組，優(yōu)質(zhì)化血糖管理目標(biāo)血糖能夠?yàn)榛颊咛峁┻m當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上維持血糖穩(wěn)定，能夠減少血糖波動(dòng)對(duì)患者造成的損害。

應(yīng)激性高血糖會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能下降，損害患者的神經(jīng)系統(tǒng)以及免疫功能，并加重原發(fā)疾病的病情，甚至危及生命。在胰島素治療過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)充足的同時(shí)，調(diào)節(jié)患者的血糖水平，并以患者血糖變化為準(zhǔn)，確定檢測(cè)時(shí)間和次數(shù)；為確保對(duì)患者血糖值的有效控制，加強(qiáng)對(duì)胰島素的合理使用，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑根據(jù)患者血糖變化情況，調(diào)整患者胰島素使用劑量以及泵入速度。本文結(jié)果顯示，觀察組患者血糖恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組，能夠有效控制血糖，利于有效控制神經(jīng)外科應(yīng)激性高血糖患者的病情。

IL-6是主要由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生的具有重要生物活性的細(xì)胞因子，其可由TNF誘導(dǎo)產(chǎn)生并可增強(qiáng)TNF的有害作用。它具有誘導(dǎo)T、B淋巴細(xì)胞分化，刺激肝細(xì)胞合成急性期反應(yīng)蛋白，催化和放大了炎性反應(yīng)和毒性作用，造成了組織細(xì)胞的損害。有研究表明，IL-6的血濃度與患者感染的嚴(yán)重程度以及炎性反應(yīng)的程度呈正相關(guān)，可作為判斷病情嚴(yán)重程度的靈敏指標(biāo)。高水平的IL-6表達(dá)常導(dǎo)致局部和廣泛性的腦組織二次損傷，在腦水腫的形成、血腦屏障的破壞以及神經(jīng)元的變性壞死中起到極其重要作用[12]。因此，在臨床上如何能積極控制IL-6指標(biāo)，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。本組結(jié)果顯示，2組干預(yù)前后IL-6濃度及差值有差異(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組干預(yù)前后差值差異亦存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自發(fā)性腦出血危重患者行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的管理目標(biāo)血糖定為中等強(qiáng)度7.8～10.0 mmol/L，采取一系列優(yōu)質(zhì)化管理措施可以積極控制患者的炎性反應(yīng)情況，能夠?qū)颊哳A(yù)后起到一定的積極作用。

此項(xiàng)研究通過(guò)將自發(fā)性腦出血危重患者行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的管理目標(biāo)血糖定為中等強(qiáng)度7.8～10.0 mmol/L，采取一系列優(yōu)質(zhì)化管理措施。研究顯示：觀察組達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量時(shí)間、血糖恢復(fù)正常的時(shí)間明顯小于對(duì)照組；所以患者在嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)后，胃腸道功能存在的，入院24 h內(nèi)行持續(xù)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)治療，能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高機(jī)體應(yīng)激能力，可以縮短患者達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)養(yǎng)熱量時(shí)間，從而也縮短血糖恢復(fù)正常的時(shí)間。觀察組中無(wú)低血糖發(fā)生，而對(duì)照組中發(fā)生低血糖8人次。觀察組的患者滿意率96.7%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的80.6% (P<0.05)。與張茜等[13]所提出“精細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理方案可有效改善重型顱腦損傷合并應(yīng)激性高血糖患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少血糖波動(dòng)，縮短住院時(shí)間”f管理理念吻合。通過(guò)嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)化血糖管理，預(yù)防低血糖發(fā)生，降低并發(fā)癥，使家屬及患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度得到提升。危重患者入院時(shí)血清中促炎介質(zhì) IL-6表達(dá)明顯升高表明機(jī)體處于炎性因子過(guò)度釋放的狀態(tài)中。并且實(shí)施優(yōu)質(zhì)化血糖管理目標(biāo)有效控制血糖后，危重癥患者血清中促炎細(xì)胞因子得到有效控制，降低機(jī)體的過(guò)度炎性反應(yīng)。且觀察組明顯比對(duì)照組下降速度快，干預(yù)前后的差值也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出優(yōu)質(zhì)化管理血糖目標(biāo)有顯著作用。有文獻(xiàn)記錄危重患者急性腦出血的血糖增高與出血量和病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，即血糖水平越高，致殘率越高，病死率越高[14]。應(yīng)激性高血糖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂、影響組織灌注，加重腦水腫，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)多器官功能衰竭從而導(dǎo)致死亡率增高，康復(fù)過(guò)程延遲[15-19]?？傊瑧?yīng)激性高血糖是影響神經(jīng)外科危重患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，盡早監(jiān)控血糖嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)，避免血糖波動(dòng)幅度過(guò)大，防止低血糖及其并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯改善患者的傷殘程度，提高患者后期的生存質(zhì)量。

總之，自發(fā)性腦出血危重患者行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的優(yōu)質(zhì)化血糖管理能夠加快降糖速度，縮短達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)熱量時(shí)間，避免低血糖發(fā)生，改善患者機(jī)體炎性反應(yīng)，提高患者滿意度。