兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診療進(jìn)展

葉惠如 郝麗娟

摘要?阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種常見(jiàn)的兒童呼吸系統(tǒng)疾病，未經(jīng)治療的OSA可能導(dǎo)致頻繁上呼吸道感染、夜驚、遺尿、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至出現(xiàn)腺樣體面容。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童OSA研究越來(lái)越深入，茲從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療幾個(gè)方面對(duì)兒童OSA診療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞?兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停；診療進(jìn)展；高海拔

Progress in Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Children

YE Huiru1，2，HAO Lijuan1，2

（1 Graduate School of Qinghai University，Xining 810000，China； 2 Otolaryngology Department of Qinghai Red Cross Hospital，Xining 810000，China）

Abstract?Obstructive sleep apnea（OSA） is a common respiratory disease in children.Untreated OSA may lead to frequent upper respiratory tract infection，night terrors，enuresis，growth retardation，and even adenoid visage.At present，more and more research on OSA in children at home and abroad has been carried out.This article reviews the progress of diagnosis and treatment of OSA in children from the aspects of epidemiology，clinical manifestations，diagnosis and treatment.

Keywords?Children； Obstructive sleep apnea； Diagnosis and treatment progress； High altitude

中圖分類號(hào)：R762??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.11.077

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停^［1］（Obstructive Sleep Apnea，OSA）指兒童在夜間睡眠過(guò)程中由于上氣道部分或全部阻塞，導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)頻繁覺(jué)醒、睡眠片段化，從而引起患兒通氣不暢及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，并引起一系列病理生理的變化，通常與外周血氧飽和度降低和（或）高碳酸血癥有關(guān)。OSA是兒童睡眠呼吸障礙（Sleep Disordered Breathing，SDB）中較為常見(jiàn)的呼吸障礙性疾病之一^［2］。

UCROS等^［3］發(fā)現(xiàn)，高海拔地區(qū)（海拔＞2 500 m）健康兒童的脈搏血氧飽和度（Pulse Oximetry，SpO2）與海拔高度成反比，在睡眠期間，這種缺氧情況更加顯著，且在海拔3 200 m的西藏青少年人群中，藏族女性的SpO2高于男性，但在同等海拔地區(qū)出生的漢族人群中，男性SpO2高于女性。這也提示我們，不同海拔高度、不同民族之間，兒童OSA的病因、診斷和治療可能有所不同，高海拔地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注兒童OSA的患病問(wèn)題。

1?兒童OSA流行病學(xué)

目前不同地區(qū)對(duì)兒童OSA患病率報(bào)道各不相同。美國(guó)兒童OSA的患病率在2%～3%之間^［4］，德國(guó)兒童OSA患病率從學(xué)齡前的1.1%上升到學(xué)齡期的4%^［5］，年齡主要集中在2～8歲，是扁桃體和腺樣體與潛在氣道大小比值最大的年齡^［6］。歐洲兒童OSA的患病率在1%～4%之間^［7］，香港兒童OSA的患病率為3.8%～5.8%，其中男孩高于女孩^［8］，國(guó)內(nèi)華西地區(qū)的OSA患病率明顯高于華南地區(qū)（47.4%對(duì)比30.4%），華西地區(qū)兒童OSA患病率最高，華南地區(qū)患病率最低^［9］。

與歐洲兒童睡眠障礙患病率（25%）相比^［10］，國(guó)內(nèi)兒童睡眠障礙患病率較高，在15.3%～76.3%之間，有研究發(fā)現(xiàn)在青海地區(qū)（海拔3 000 m以上）^［11］隨著海拔的增高，睡眠障礙的患病率也隨之增高（由40.65%增高到65.83%），＜10歲兒童OSA患病率達(dá)到19.83%，這可能與受試者自身睡眠問(wèn)題存在差異有關(guān)，也可能與評(píng)估兒童睡眠問(wèn)題的評(píng)估工具、研究區(qū)域的經(jīng)濟(jì)和文化差異、海拔差異、兒童喂養(yǎng)方式等有關(guān)。

2?兒童OSA睡眠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

與成年人相比，兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸參數(shù)、生理病理及臨床表現(xiàn)等有所不同，部分上氣道阻塞在兒童中很常見(jiàn)，并且由于肺儲(chǔ)備減少，足以導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥^［12］。隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童的睡眠結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生變化^［13］，總睡眠時(shí)間、快速眼動(dòng)睡眠（Rapid Eye Movement，REM）期及非快速眼動(dòng)睡眠（Non-Rapid Eye Movement，NREM）3期逐漸減少，N2期逐漸增加，進(jìn)入青春期后，N3期進(jìn)一步減少，入睡階段逐漸推遲，OSA患兒睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可表現(xiàn)為：睡眠的片段化，N1期增加，N2期、N3期與REM期睡眠減少，導(dǎo)致睡眠循環(huán)結(jié)構(gòu)打亂，兒童的睡眠效率明顯下降，喚醒指數(shù)增高，三酰甘油（TC）及膽固醇（TG）水平明顯增高，且與兒童OSA嚴(yán)重分級(jí)成正比，導(dǎo)致兒童體質(zhì)量增加，甚至發(fā)生心血管疾病前兆^［14］，此外，突觸重塑主要發(fā)生在REM期，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟起到?jīng)Q定性作用^［15］，因此OSA患兒出現(xiàn)認(rèn)知功能受損、智力影響等可能與此相關(guān)。與成人相比，兒童以腹式呼吸^［16］為主，隨著肋間肌的發(fā)育，逐漸轉(zhuǎn)為胸式呼吸，OSA患兒呼吸事件主要發(fā)生在REM期，此期咽擴(kuò)張肌活動(dòng)減少，肋間肌張力較淺，僅膈肌活動(dòng)持續(xù)，較成人更易出現(xiàn)呼吸暫停、夜間睡眠憋喘等表現(xiàn)。

3?兒童OSA臨床表現(xiàn)

學(xué)齡前兒童OSA主要由腺樣體和（或）扁桃體肥大引起，嬰兒時(shí)期腺樣體開(kāi)始增長(zhǎng)，在6～10歲時(shí)達(dá)高峰，之后逐漸萎縮；腭扁桃體自嬰兒期持續(xù)增長(zhǎng)，4～5歲后保持穩(wěn)定，直至11歲左右略減小^［17］。由口呼吸發(fā)展的特征包括長(zhǎng)臉、較低的額面部高度和上頜間隙縮小^［18］。對(duì)于未經(jīng)治療的嬰幼兒OSA可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)遲緩^［19］，學(xué)齡前患兒更易出現(xiàn)白天嗜睡、夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難、磨牙等表現(xiàn)，可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善、精神過(guò)度緊張、學(xué)習(xí)壓力大、白天過(guò)于興奮等多方面原因有關(guān)^［20］。此期患兒主要表現(xiàn)為睡眠不安、白天癥狀易激惹、性格改變^［23］，對(duì)監(jiān)護(hù)人白天工作產(chǎn)生影響^［34］。

學(xué)齡期及青春期OSA患兒多表現(xiàn)為肥胖^［21］，主要表現(xiàn)為短頸、面部垂直尺寸減小，這與5歲之前關(guān)鍵的窗口期相關(guān)，即夜間睡眠可能對(duì)隨后的學(xué)齡期、青春期肥胖狀態(tài)產(chǎn)生較大的影響。肥胖合并OSA患兒日間癥狀以注意力缺陷、嗜睡、晨起疲勞為主，其中嗜睡、注意力缺陷癥狀更突出，夜間癥狀以打鼾、張口呼吸、出汗為主，且更易出現(xiàn)睡眠片段化^［20］，睡眠碎片化和繼發(fā)于OSA的腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）釋放增加可能導(dǎo)致遺尿癥^［22］，也可能與肥胖兒童不健康飲食有關(guān)，超過(guò)功能性膀胱的容量，導(dǎo)致夜間遺尿，增加心理痛苦，造成遺尿、痛苦和肥胖的惡性循環(huán)。許志飛團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)OSA患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，可導(dǎo)致兒童性格的改變，出現(xiàn)易怒、注意力缺陷、多動(dòng)、情緒不穩(wěn)定、孤僻、智力下降等^［23］，進(jìn)而影響兒童的社交、學(xué)業(yè)成績(jī)，其中與成年人最大的不同就是此期患兒可出現(xiàn)多動(dòng)、遺尿癥。兒童早期睡眠問(wèn)題不僅對(duì)兒童的發(fā)育有害，而且可能與青春期心理健康問(wèn)題的因果關(guān)系，特別是焦慮、抑郁等有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)為青少年心理健康問(wèn)題的早期預(yù)防和干預(yù)提供支持^［24］。

OSA同時(shí)也可損傷其他系統(tǒng)及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。代謝綜合征與OSA之間存在雙向的前饋關(guān)聯(lián)，一項(xiàng)前瞻性研究表明^［25］，兒童中期（9歲）的代謝暴露（包括肥胖、瘦素、C反應(yīng)蛋白和整體代謝風(fēng)險(xiǎn)）在4年后的青少年早期就診時(shí)預(yù)測(cè)了睡眠障礙性呼吸疾?。ㄆ骄挲g13.2歲），其中瘦素^［26］與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、空腹胰島素（FINS）、TC等呈極強(qiáng)正相關(guān)，可能會(huì)使OSA患兒發(fā)展為早期代謝綜合征。長(zhǎng)期的睡眠剝奪也可影響體內(nèi)激素的代謝，引起甲狀腺細(xì)胞凋亡和濾泡增生，一項(xiàng)小鼠試驗(yàn)中^［27］發(fā)現(xiàn)，在睡眠剝奪后小鼠的甲狀腺質(zhì)量、細(xì)胞形態(tài)、各項(xiàng)生化指標(biāo)等方面均出現(xiàn)異常變化。此外，兒童OSA與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)^［28］，如自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損、右心室和左心室肥厚、體循環(huán)和肺動(dòng)脈壓升高等，患兒血壓和血壓變異性較高^［29］，尤其是夜間收縮壓變異性，這種血壓的變異性與左心室質(zhì)量指數(shù)評(píng)分相關(guān)。

4?兒童OSA診斷

由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人不同。《國(guó)際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）》中認(rèn)為^［2］，兒童OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下條件：1）至少存在下述1項(xiàng)：夜間睡眠打鼾、夜間睡眠呼吸困難、日間癥狀（嗜睡、多動(dòng)等）。2）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（Polysomnography，PSG）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為（存在1項(xiàng)及以上）：a.每小時(shí)睡眠中發(fā)生一次或多次阻塞性事件（阻塞性或混合性呼吸暫停或阻塞性低通氣）即OAHI≥1次/h；b.阻塞性通氣不足：pa（CO2）＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），占睡眠時(shí)間25%以上，并伴有打鼾，胸腹矛盾呼吸；c.鼻導(dǎo)管壓力波形變平。歐洲呼吸學(xué)會(huì)^［30］最新版睡眠指南和美國(guó)較為一致，而相比于2007年我國(guó)兒童OSA指南以AHI＞5次/h或阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）＞1次/h，最低動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜92%作為兒童OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最新的2020年中國(guó)兒童OSA診療指南^［1］重點(diǎn)推薦阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（OAHI）>1/h作為兒童OSA的診斷界值，以PSG指標(biāo)對(duì)OSA嚴(yán)重程度分級(jí)，輕度：1次/h

4.1?多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)?美國(guó)兒童學(xué)會(huì)推薦PSG作為診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)^［4］。從20世紀(jì)30年代至今，科學(xué)家們從腦電活動(dòng)的發(fā)現(xiàn)到對(duì)睡眠的重視，直到1937年開(kāi)啟了人類第1次夜間腦電睡眠監(jiān)測(cè)，最終發(fā)展為集合腦電圖、肌電圖、血氧飽和度、呼吸氣流信號(hào)等為一體的全新PSG系統(tǒng)，可以較為全面地監(jiān)測(cè)患者睡眠期間的變化。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（American Academy of Sleep Medicine，AASM）^［31］將OSA評(píng)估診斷的監(jiān)測(cè)儀劃分為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)指PSG，要求必須涉及睡眠結(jié)構(gòu)、心血管、血氧、體位、呼吸努力、呼吸氣流6個(gè)種類，且至少記錄7個(gè)指標(biāo)，并且專業(yè)技師人工監(jiān)測(cè)；Ⅱ級(jí)睡眠監(jiān)測(cè)同樣涉及7個(gè)指標(biāo)，但相較于I級(jí)設(shè)備，心率監(jiān)測(cè)可替代心電圖，可無(wú)睡眠體位，另可無(wú)人值守狀態(tài)下床旁監(jiān)測(cè)^［32］，Ⅱ級(jí)睡眠監(jiān)測(cè)可作為診斷成年人及年齡較大兒童OSA的工具，也可用于由于條件限制不能完成標(biāo)準(zhǔn)PSG的6歲以上兒童及青少年；Ⅲ～Ⅳ級(jí)均為便攜式監(jiān)測(cè)（Portable Monitoring，PM）。此外，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)及國(guó)內(nèi)均推薦高危人群（<2歲、肥胖、唐氏綜合征、顱面異常、神經(jīng)肌肉疾病、鐮狀細(xì)胞病等）使用標(biāo)準(zhǔn)PSG進(jìn)行診斷，Ⅲ～Ⅳ級(jí)可以作為早期OSA篩查工具。

4.2?問(wèn)卷調(diào)查?1999年FRANCO等^［33］首次提出問(wèn)卷模式，制定了包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能和對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響程度5個(gè)維度的兒童OSA-18量表，適用于18歲以下的兒童，通過(guò)對(duì)同室監(jiān)護(hù)人的詢問(wèn)，了解患兒的睡眠情況、對(duì)患兒及監(jiān)護(hù)人的生活影響，OSA-18量表也同樣適用于中國(guó)兒童，評(píng)分越高，提示OSA對(duì)患兒及監(jiān)護(hù)人生命質(zhì)量的影響越嚴(yán)重，此量表可以幫助篩查兒童OSA，也適用于評(píng)估患兒術(shù)后生命質(zhì)量的改善程度^［34］。單純量表篩查可能存在信息偏倚，可以加用夜間氧飽和度的測(cè)定作為初篩基層兒童OSA的方法^［35］。除此之外，兒童睡眠問(wèn)卷、OSA評(píng)分、OSA-6等也可輔助篩查患兒睡眠情況。

4.3?其他?兒童OSA的診斷還應(yīng)結(jié)合患者相關(guān)病史、家族史、癥狀體征，詳細(xì)進(jìn)行耳鼻咽喉的體格檢查、BMI等，結(jié)合上氣道的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)觀察患兒有無(wú)解剖方面的因素，如顱面部的下頜后縮、舌后位、腺樣體肥大、扁桃體肥大、氣道其他區(qū)域的淋巴組織肥大增生等，可多方面綜合評(píng)估患兒的睡眠狀況及嚴(yán)重程度，對(duì)確立治療方案有極大的幫助。除傳統(tǒng)的鼻咽部的檢查方法外^［36］，近年來(lái)藥物誘導(dǎo)內(nèi)窺鏡（Drug-Induced Sleep Endoscopy，DISE）^［37-38］也逐漸應(yīng)用于兒童OSA，用以評(píng)估上氣道，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠獲得氣道的三維視圖，并在同一手術(shù)環(huán)境中提供手術(shù)干預(yù)，可用于腺樣體和（或）扁桃體術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性梗阻癥狀的患兒，雖然可使用PSG評(píng)估患兒病情，但DISE更易確定梗阻的具體部位，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)OSA患兒^［39］，術(shù)前進(jìn)行DISE是有益的，術(shù)后也可用作指導(dǎo)治療。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究?jī)A向于早期篩查，認(rèn)為所有兒童應(yīng)接受打鼾篩查，詳細(xì)檢查應(yīng)側(cè)重于腺樣體扁桃體疾病、BMI以及心臟和顱面畸形，強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科早期識(shí)別、綜合診療，以及關(guān)注OSA患兒治療后的癥狀持續(xù)狀態(tài)和緩解情況。目前國(guó)內(nèi)外的研究大多涉及平原地區(qū)OSA患兒的數(shù)據(jù)，海拔不同對(duì)兒童睡眠及血氧飽和度造成影響的相關(guān)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)外的指南中也尚未提及海拔對(duì)兒童OSA的影響。

5?兒童OSA治療

根據(jù)OSA的病理生理及病因，可采取針對(duì)個(gè)體化治療，但總的目的還是在于保持上呼吸道的通暢，穩(wěn)定呼吸模式，并確保肺部的充分通氣。

5.1?無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）?NPPV最早應(yīng)用于成人OSA，隨著技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于兒童OSA^［40］，其治療有效率與安全性較為可觀，國(guó)外報(bào)道治療的年齡范圍從生后1周～19歲4個(gè)月，國(guó)內(nèi)有報(bào)道^［41］出生40 d的嬰兒使用NPPV后，PSG數(shù)據(jù)均有顯著改善。兒童OSA治療指南^［1］也提出，對(duì)于存在手術(shù)禁忌證、扁桃體和（或）腺樣體術(shù)后OSA持續(xù)存在及選擇非手術(shù)治療的OSA患兒可推薦使用NPPV，也可作為重度OSA患兒圍術(shù)期補(bǔ)充治療方案及特殊OSA患兒在等待顱面手術(shù)過(guò)程中采取的暫時(shí)干預(yù)措施。有研究^［42］顯示經(jīng)NPPV后，患兒的血氧飽和度有明顯的回升并趨于穩(wěn)定，呼吸暫停癥狀、白日癥狀、OSA-18評(píng)分及PSG相關(guān)數(shù)據(jù)也有所改善。對(duì)于接受NPPV或其他無(wú)創(chuàng)通氣治療的OSA患兒，必須在PSG下完成壓力滴定，并需要定期重新評(píng)估參數(shù)設(shè)置的適宜性。關(guān)于NPPV依從性^［43］的管理，充分的依從性定義為1個(gè)月的70%的夜晚使用至少4 h，在初始使用時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生面罩不適、口干咽干、面部皮膚刺激等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)鼻塞、鼻漏、鼻出血、與面罩相關(guān)的面部皮膚紅斑和面中后縮等并發(fā)癥，因此醫(yī)生治療后隨訪和指導(dǎo)家長(zhǎng)良好的監(jiān)督是尤為重要的。高海拔地區(qū)^［44］成人NPPV中呼吸機(jī)治療壓力普遍較低，同時(shí)其治療壓力隨海拔高度的增加需適當(dāng)減低，因此在針對(duì)高海拔地區(qū)兒童無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)需考慮海拔的因素，進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

5.2?藥物治療?上呼吸道疾病如急性上呼吸道感染（急性扁桃體炎或急性腺樣體炎、鼻-鼻竇炎）、變應(yīng)性鼻炎均有可能是兒童OSA的誘因或病因，國(guó)內(nèi)外^{［1，30］}關(guān)于兒童OSA的治療指南中提到，對(duì)于輕度、中度OSA患兒，可通過(guò)抗炎藥物治療^［45］，包括鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等，可有效改善OSA患兒的間歇性缺氧和睡眠片段化等表現(xiàn)，也可改善其注意力損害、生命質(zhì)量評(píng)分，有研究認(rèn)為^［46-47］，規(guī)律使用藥物治療不僅具有抗炎、抗水腫作用，而且能控制鄰近腺樣體的鼻黏膜變應(yīng)性炎癥，去除持續(xù)刺激腺樣體病理性增生的誘因，縮小腺樣體、扁桃體體積，緩解上氣道的阻塞現(xiàn)象，降低輕度至中度OSA的嚴(yán)重程度，聯(lián)合使用糠酸莫米松鼻噴霧劑及孟魯司特使7～14歲患兒在腺樣體大小改變、鼻塞、張口呼吸等方面療效明顯，可避免手術(shù)，但對(duì)肥胖患兒的反應(yīng)較差。

5.3?手術(shù)治療?腺樣體、扁桃體肥大是兒童期OSA最常見(jiàn)的致病因素，腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)（A&T）是最常見(jiàn)的治療方法，國(guó)內(nèi)指南^［1］提出A&T可作為咽部腺樣體和（或）扁桃體肥大并伴有中、重度OSA患兒的首選治療方法，此外，A&T^［48］對(duì)于輕度OSA患兒也有很好的療效。目前國(guó)內(nèi)外較常采用的術(shù)式是低溫等離子輔助雙側(cè)扁桃體和（或）腺樣體的切除術(shù)，較傳統(tǒng)術(shù)式具有更好的療效和更低的疼痛感，術(shù)后對(duì)患兒的免疫功能也沒(méi)有產(chǎn)生較大的影響^［49-50］，可有效改善左心室舒張功能^［51］，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，在超BMI和肥胖的青少年中^［52］，A&T也可有效改善BMI評(píng)分，對(duì)于術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，有研究顯示在術(shù)后2年內(nèi)顯著改善了患兒的生命質(zhì)量^［53］。一項(xiàng)關(guān)于A&T治愈率的Meta分析^［54］表示，以術(shù)后AHI＜5次/h為治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前AHI＞10～20次/h患兒手術(shù)治愈率為89.7%，而術(shù)前AHI＞20次/h手術(shù)治愈率為72.7%。另一項(xiàng)多中心研究稱^［55］，近600例接受A&T治療OSA的兒童，AHI從18.2次/h降至4.1次/h，但僅27.2%的兒童觀察到OSA完全消退，對(duì)于術(shù)后持續(xù)性O(shè)SA、呼吸并發(fā)癥患兒仍需要?dú)獾勒龎夯蚋吡髁勘菍?dǎo)管的呼吸支持。美國(guó)《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷和管理》^［56］指出，A&T術(shù)后仍需要密切監(jiān)測(cè)兒童的睡眠質(zhì)量、呼吸道并發(fā)癥等，術(shù)后6～8周需重新評(píng)估患兒的睡眠情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性O(shè)SA，及早行多學(xué)科綜合管理，考慮其他療法或其他輔助療法，如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、減輕BMI、針對(duì)特定梗阻部位的手術(shù)等^［57］。

舌下神經(jīng)刺激器（Hypoglossal Nerve Stimulators，HNS）作為上氣道刺激形式，較常應(yīng)用于無(wú)法耐受正壓治療的成人OSA患者^［58］，可為成年患者帶來(lái)可觀的遠(yuǎn)期療效，目前，國(guó)外有幾例^{［40，59］}關(guān)于難治性O(shè)SA患兒植入舌下神經(jīng)刺激裝置的病例，此方法作為難治性O(shè)SA、CPAP依從性差的患兒或OSA合并21-三體綜合征患兒新的手術(shù)治療方式正在流行，但其在兒童中的禁忌證不太明確，治療方式推行時(shí)間短，對(duì)兒童長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育及遠(yuǎn)期療效尚不明確。

5.4?口腔矯正器（Oral Appliance，OA）?口腔矯正器^［60］分為上頜擴(kuò)弓治療或下頜前導(dǎo)矯治，作用原理為將上頜或下頜復(fù)位，以增加上氣道的空間并減少上氣道的塌陷，可明顯改善白日嗜睡，其最佳治療年齡尚未明確，指南推薦上頜擴(kuò)弓治療適用于腭中縫骨性愈合前的患兒，雖然這種治療方法有關(guān)于青春期前的成功案例，但臨床結(jié)果存在很大差異，在青春期晚期和成年人中，這種治療可產(chǎn)生無(wú)法預(yù)測(cè)的結(jié)果，因?yàn)樵谶@些患者的生長(zhǎng)過(guò)程中，實(shí)際年齡不能作為確定中腭縫線發(fā)育階段的指標(biāo)^［61］，上頜擴(kuò)弓治療后隨訪3年以上，觀察到治療前后AHI的改善率為73%［從（8.46±7.82）次/h至（3.2±2.62）次/h］^［62］。下頜前導(dǎo)矯治適用于青春期前采取治療，長(zhǎng)期治療（6個(gè)月及以上）優(yōu)于短期治療。此治療方法存在一定的不良反應(yīng)，由于是被動(dòng)地施加力導(dǎo)致上氣道的打開(kāi)，會(huì)導(dǎo)致疼痛、流涎、咬合障礙等，因此按時(shí)隨訪及評(píng)估是很有必要的^［63］。

6?小結(jié)與展望

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童OSA治療方案多元化，因此兒童OSA還需要更深入的研究，特別是高海拔地區(qū)OSA患兒的診療，應(yīng)全面了解并積極采取治療措施，必要時(shí)可采取分步治療，此外對(duì)于OSA患兒治療后遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)研究較少，尤其是高海拔地區(qū)，缺乏兒童OSA相關(guān)的完善資料，尚需要我們進(jìn)一步研究和探索。學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童正處于身體、智力的快速發(fā)育階段，此時(shí)由OSA引起缺氧可能進(jìn)一步引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙或智力發(fā)育遲緩，這不僅對(duì)兒童本身是一種傷害，對(duì)于一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)也是一種傷害，臨床做到一級(jí)預(yù)防，并加大對(duì)于兒童睡眠障礙疾病的宣教、研究和診療等工作任重而道遠(yuǎn)。

利益沖突聲明：無(wú)。

參考文獻(xiàn)

［1］倪鑫.中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2020，20（8）：883-900.

［2］AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE.International Classification of Sleep Disorders［M］.3rd ed：Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014：31-32.

［3］UCROS S，GRANADOS CM，CASTRO-RODRIGUEZ JA，et al.Oxygen Saturation in Childhood at High Altitude：A Systematic Review［J］.High Alt Med Biol，2020，21（2）：114-125.

［4］BHATTACHARJEE R.Question 5：Which children with OSA should be considered for medical therapy？［J］.Paediatr Respir Rev，2021，37（3）：64-67.

［5］LO BA，SALVAGGIO A，INSALACO G.Obstructive sleep apnea in developmental age.A narrative review［J］.Eur J Pediatr，2020，179（3）：357-365.

［6］AL-SHAMRANI A，ALHARBI AS.Diagnosis and management of childhood sleep-disordered breathing.Clinical approach［J］.Saudi Med J，2020，41（9）：916-929.

［7］KADITIS AG，ALONSO AM，BOUDEWYNS A，et al.Obstructive sleep disordered breathing in 2-to 18-year-old children：diagnosis and management［J］.Eur Respir J，2016，47（1）：69-94.

［8］LI AM，SO HK，AU CT，et al.Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children：a two-phase community study［J］.Thorax，2010，65（11）：991-997.

［9］CHEN X，KE ZL，CHEN Y，et al.The prevalence of sleep problems among children in mainland China：a meta-analysis and systemic-analysis［J］.Sleep Med，2021，83（7）：248-255.

［10］OPHOFF D，SLAATS MA，BOUDEWYNS A，et al.Sleep disorders during childhood：a practical review［J］.Eur J Pediatr，2018，177（5）：641-648.

［11］郝麗娟，任雨青，楊雅迪，等.青海地區(qū)不同海拔高度人群睡眠情況調(diào)查分析［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（3）：51-54.

［12］AMERICAN THORACIC SOCIETY.Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children.American Thoracic Society［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，153（2）：866-878.

［13］王鵬，李星晶，沈芳.不同睡眠分期相關(guān)OSAHS的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2018，26（1）：63-65.

［14］SMITH DF，SCHULER CL，HOSSAIN MM，et al.Early Atherosclerotic Inflammatory Pathways in Children with Obstructive Sleep Apnea［J］.J Pediatr，2021，239（12）：168-174.

［15］SUN L，ZHOU H，CICHON J，et al.Experience and sleep-dependent synaptic plasticity：from structure to activity［J］.Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci，2020，375（1799）：0234-0246.

［16］SAINI JK，JANES TA，MACLEAN JE，et al.Expiratory activity during sleep in children［J］.J Sleep Res，2022，31（4）：e13539.

［17］SONGU M，ADIBELLI ZH，TUNCYUREK O，et al.Age-specific size of the upper airway structures in children during development［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2010，119（8）：541-546.

［18］HEIT T，TABLIZO BJ，SALUD M，et al.Craniofacial Sleep Medicine：The Important Role of Dental Providers in Detecting and Treating Sleep Disordered Breathing in Children［J］.Children（Basel），2022，9（7）：1057-1073.

［19］LIU AL，ZHENG YJ，SU Z，et al.Clinical features of obstructive sleep apnea in children with obesity［J］.Chinese Journal of Contemporary Pediatrics，2021，23（9）：933-937.

［20］楊青，彭詠梅，朱慶慶，等.上海市松江區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠狀況和睡眠問(wèn)題的橫斷面調(diào)查［J］.中國(guó)循證兒科雜志，2019，14（6）：443-447.

［21］ZHANG YT，HE FN，TONG WF，et al.Research progress on the correlation between pediatric obstructive sleep apnea syndrome and obesity［J］.Chinese journal of otorhinolaryngology head and neck surgery，2023，58（8）：823-826.

［22］SANS CO，CRABTREE VM，KHEIRANDISH-GOZAL L，et al.Increased morning brain natriuretic peptide levels in children with nocturnal enuresis and sleep-disordered breathing：a community-based study［J］.Pediatrics，2008，121（5）：e1208-e1214.

［23］吳云肖，萬(wàn)真，孔凡穎，等.睡眠呼吸障礙兒童注意缺陷、多動(dòng)-沖動(dòng)的特征分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2022，25（2）：180-184.

［24］LAM LT，LAM MK.Sleep Disorders in Early Childhood and the Development of Mental Health Problems in Adolescents：A Systematic Review of Longitudinal and Prospective Studies［J］.Int J Environ Res Public Health，2021，18（22）：11782-11797.

［25］FARR OM，RIFAS-SHIMAN SL，OKEN E，et al.Current child，but not maternal，snoring is bi-directionally related to adiposity and cardiometabolic risk markers：A cross-sectional and a prospective cohort analysis［J］.Metabolism，2017，76：70-80.

［26］BHATT SP，GULERIA R，KABRA SK.Metabolic alterations and systemic inflammation in overweight/obese children with obstructive sleep apnea［J］.PLoS One，2021，16（6）：e252353.

［27］LI Y，ZHANG W，LIU M，et al.Imbalance of Autophagy and Apoptosis Induced by Oxidative Stress May Be Involved in Thyroid Damage Caused by Sleep Deprivation in Rats［J］.Oxid Med Cell Longev，2021，2021（9）：5645090.

［28］CASTILLO-GARCIA M，SOLANO-PEREZ E，COSO C，et al.Impact of obstructive sleep apnea in cardiovascular risk in the pediatric population：A systematic review［J］.Sleep Med Rev，2023，71：101818.

［29］KANG KT，CHIU SN，WENG WC，et al.24-Hour Ambulatory Blood Pressure Variability in Children with Obstructive Sleep Apnea［J］.Laryngoscope，2021，131（9）：2126-2132.

［30］KADITIS AG，ALONSO AM，BOUDEWYNS A，et al.Obstructive sleep disordered breathing in 2-to 18-year-old children：diagnosis and management［J］.Eur Respir J，2016，47（1）：69-94.

［31］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)咽喉組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.便攜式睡眠監(jiān)測(cè)在阻塞性睡眠呼吸暫停診療中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2021）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2021，56（12）：1238-1243.

［32］COLLOP NA，TRACY SL，KAPUR V，et al.Obstructive sleep apnea devices for out-of-center（OOC） testing：technology evaluation［J］.J Clin Sleep Med，2011，7（5）：531-548.

［33］FRANCO RJ，ROSENFELD RM，RAO M.First place--resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1 Pt 1）：9-16.

［34］邵娜，趙冰潔，麻莉娜，等.夜間最低血氧飽和度聯(lián)合睡眠相關(guān)量表篩查兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的應(yīng)用［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2021，29（10）：1077-1081.

［35］王琪，劉臘梅.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停篩查量表的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2022，30（3）：289-292.

［36］LI C，KOU YF，DEMARCANTONIO MA，et al.Sleep Endoscopy and Cine Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Children With Persistent Obstructive Sleep Apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2023，168（4）：848-855.

［37］ARGANBRIGHT JM，LEE JC，WEATHERLY RA.Pediatric drug-induced sleep endoscopy：An updated review of the literature［J］.World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2021，7（3）：221-227.

［38］KIRKHAM E，MA CC，F(xiàn)ILIPEK N，et al.Polysomnography outcomes of sleep endoscopy-directed intervention in surgically naive children at risk for persistent obstructive sleep apnea［J］.Sleep Breath，2020，24（3）：1143-1150.

［39］FRIEDMAN NR，PARIKH SR，ISHMAN SL，et al.The current state of pediatric drug-induced sleep endoscopy［J］.Laryngoscope，2017，127（1）：266-272.

［40］IKEDA A，TSUJI M，GOTO T，et al.Long-term home non-invasive positive pressure ventilation in children：Results from a single center in Japan［J］.Brain Dev，2018，40（7）：558-565.

［41］趙靖，張亞梅，申昆玲.無(wú)創(chuàng)通氣在兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應(yīng)用［J］.臨床兒科雜志，2005，23（1）：25-27.

［42］鄭莉，許志飛.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療方式探討［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2020，27（5）：271-274.

［43］QIAO M，XIE Y，WOLFF A，et al.Long term adherence to continuous positive Airway pressure in mild obstructive sleep apnea［J］.BMC Pulm Med，2023，23（1）：320.

［44］郝麗娟，任雨青，馬佐鵬，等.青海地區(qū)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸機(jī)治療的特點(diǎn)（附100例分析）［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（S1）：71.

［45］張靜，張清清，江帆，等.抗炎治療改善輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒的癥狀和注意力［J］.中國(guó)循證兒科雜志，2015，10（4）：265-268.

［46］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻喉專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)兒童變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會(huì).兒童上氣道炎癥性疾病聯(lián)合治療專家共識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2021，36（12）：897-903.

［47］JI T，LU T，QIU Y，et al.The efficacy and safety of montelukast in children with obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］.Sleep Med，2021，78（20）：193-201.

［48］GOURISHETTI SC，HAMBURGER E，PEREIRA KD，et al.Baseline apnea-hypopnea index threshold and adenotonsillectomy consideration in children with OSA［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2021，151（10）：110959.

［49］QIAO Y，CHEN J.Efficacy of Low-Temperature Plasma-Assisted Unilateral/Bilateral Tonsillectomy and Adenoidectomy in Children with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome［J］.Med Sci Monit，2021，27（9）：e93079.

［50］唐曉旭，王曉梅.低溫等離子扁桃體切除術(shù)治療兒童OSAHS研究進(jìn)展［J］.人民軍醫(yī)，2020，63（12）：1235-1239.

［51］DOMANY KA，HUANG G，HOSSAIN MM，et al.Effect of Adenotonsillectomy on Cardiac Function in Children Age 5-13 Years With Obstructive Sleep Apnea［J］.Am J Cardiol，2021，141（2）：120-126.

［52］NATHAN K，LIVNAT G，F(xiàn)ERARU L，et al.Improvement in BMI z-score following adenotonsillectomy in adolescents aged 12-18 years：a retrospective cohort study［J］.BMC Pediatrics，2021，21（1）：184-192.

［53］BENNETT S，GAO J，OSEN E，et al.Long-term impact of paediatric tonsillectomy and adenotonsillectomy on the Paediatric Throat Disorders Outcome Test：a prospective observational study［J］.J Laryngol Otol，2022，136（11）：1066-1070.

［54］KADITIS AG，GOZAL D.Adenotonsillectomy：the good，the bad and the unknown［J］.Current Opinion in Pulmonary Medicine，2022，28（6）：537-542.

［55］BHATTACHARJEE R，KHEIRANDISH-GOZAL L，SPRUYT K，et al.Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children：a multicenter retrospective study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，182（5）：676-683.

［56］MARCUS CL，BROOKS LJ，DRAPER KA，et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome［J］.Pediatrics，2012，130（3）：e714-e755.

［57］許志飛，倪鑫.重視阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后的管理［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2018，32（2）：9-13.

［58］孫瑩，余勤.舌下神經(jīng)刺激治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征遠(yuǎn)期效果的Meta分析［J］.臨床薈萃，2022，37（8）：677-684.

［59］KARLIK JB，RAOL N，GILBERTSON L.Hypoglossal Nerve Stimulator Placement for Pediatric Trisomy 21 Patients with Refractory Obstructive Sleep Apnea：A Case Series［J］.Children（Basel），2020，7（8）：81-88.

［60］饒明聰.不同嚴(yán)重程度OSA患者口腔矯治器治療睡眠參數(shù)變化的研究［D］.百色：右江民族醫(yī)學(xué)院，2021.

［61］ANGELIERI F，CEVIDANES LH，F(xiàn)RANCHI L，et al.Midpalatal suture maturation：classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，144（5）：759-769.

［62］BAHAMMAM SA.Rapid Maxillary Expansion for Obstructive Sleep Apnea among children-Systematic Review and Meta-analysis.Sleep Sci，2020，13（1）：70-77.

［63］LANGALIYA A，ALAM MK，HEGDE U，et al.Occurrence of Temporomandibular Disorders among patients undergoing treatment for Obstructive Sleep Apnoea Syndrome（OSAS） using Mandibular Advancement Device（MAD）：A Systematic Review conducted according to PRISMA guidelines and the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions［J］.J Oral Rehabil，2023，50（12）：1554-1563.

基金項(xiàng)目：高海拔地區(qū)居民晝夜血氧飽和度差異的相關(guān)性研究（2019-HZ-811）作者簡(jiǎn)介：葉惠如（1995.07—），女，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：兒童阻塞性睡眠呼吸暫停治療，E-mail：yehuiru1970@163.com通信作者：郝麗娟（1964.12—），女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診療，E-mail：haoli599@sina.com