糖尿病病人問題解決評估工具研究進(jìn)展

王曉靜，靳丕娜，季美華*

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

糖尿病是一組由多種病因引起的以血糖水平增高為主要特征的代謝性疾病，已經(jīng)成為威脅全球的主要公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。預(yù)計(jì)到2045 年，全球患有糖尿病的人數(shù)將達(dá)到7.83 億人，每年全球醫(yī)療系統(tǒng)花費(fèi)約為10.54 萬億美元[3]。糖尿病發(fā)病率的升高為病人、家庭及社會帶來了巨大的醫(yī)療、心理和情感壓力。研究顯示，成人2 型糖尿病合并抑郁癥發(fā)病率是非糖尿病病人的2 倍，其抑郁等心理問題嚴(yán)重影響了病人的血糖控制及生活質(zhì)量[4-7]。有效的糖尿病自我管理是病人血糖控制的關(guān)鍵[8-9]。美國糖尿病教育者協(xié)會（American Association of Diabetes Educators，AADE）提出了包含7 項(xiàng)核心概念的指導(dǎo)框架[10-11],明確指出了健康問題解決能力在自我管理中的重要性。同時(shí)，研究表明，病人問題解決能力與自我管理行為、健康結(jié)局和治療依從性存在明顯的相關(guān)性[9,12-20]。對糖尿病病人日常健康問題解決能力的評估是促進(jìn)病人自我管理能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，目前尚缺乏測評糖尿病病人問題解決能力的工具, 國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，評估問題解決的工具使用較多的是普適性的測量工具，在慢性病病人中的應(yīng)用具有一定的局限性[20-22]。因此，對糖尿病病人問題解決評估工具進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)研制及規(guī)范應(yīng)用相關(guān)工具提供借鑒，并有助于了解我國2 型糖尿病病人的問題解決能力現(xiàn)狀，進(jìn)而為制定評估方案和提高糖尿病病人問題解決能力提供參考。

1 問題解決的概述

問題解決的概念始于1971 年，D' Zurilla 等[23]首次提出問題解決理論，并將問題解決定義為一種行為過程，包括以下5 個(gè)階段：①提出問題解決的方向或立場；②對問題進(jìn)行定義，全面而特定的描述問題的細(xì)節(jié)，以確定問題的主要目標(biāo)，并將問題細(xì)分為更容易管理的子問題或沖突；③形成問題解決的方案，其原則是提出自由大膽的想法并不斷進(jìn)行改進(jìn)；④進(jìn)行決策；⑤對方案進(jìn)行驗(yàn)證。1982 年，D' Zurilla 等將問題解決的定義進(jìn)一步完善，將問題解決定義為一種認(rèn)知－情感－行為過程，是個(gè)人或群體通過識別或發(fā)現(xiàn)有效的方法來處理日常生活中所遇到的問題的能力[24]。2003年，Hill-Briggs 等[25]在認(rèn)知心理學(xué)、教育研究/學(xué)習(xí)理論和社會問題解決理論的基礎(chǔ)上提出了慢性病自我管理的問題解決模型，將問題解決有效結(jié)合到慢性病管理中，并指出問題解決是一種認(rèn)知行為療法，包含4 個(gè)核心要素，分別為：問題解決技能(problem-solving skill)、問題解決導(dǎo)向(problem-solving orientation)、疾病特定的知識(disease-specific knowledge)、過去經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)移(transfer of past experience)。其中問題解決導(dǎo)向和疾病特定的知識是個(gè)人的內(nèi)部狀態(tài)，即個(gè)體的信念、態(tài)度、動機(jī)和知識狀態(tài)；問題解決技能和過去經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)移是一種主動的問題解決能力，即基于經(jīng)驗(yàn)和知識掌握問題解決的技能，以及具備存儲和獲取特定情境下的問題解決方法的能力。個(gè)體能夠有效地解決疾病管理相關(guān)問題，需要具備問題解決技能、積極的解決問題導(dǎo)向、充分的疾病知識以及將知識和經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)移到疾病管理中的能力；相反，沖動型或回避型解決問題的方法、消極的問題導(dǎo)向、缺乏針對性的疾病知識以及無法轉(zhuǎn)移過去的經(jīng)驗(yàn)將導(dǎo)致無效的問題解決，該理論可用于指導(dǎo)開發(fā)與疾病自我管理相關(guān)的問題解決評估工具以及進(jìn)行疾病自我管理的培訓(xùn)和干預(yù)[25]。該理論的理論模型[25]見圖1。

圖1 問題解決模型[25]

2 常用的問題解決評估工具

問題解決評估工具分為普適性問題解決評估工具與特異性問題解決評估工具。普適性評估工具適用于一般人群，適用人群廣泛,可用于比較評估人群的問題解決能力；特異性評估工具主要應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域,在測評糖尿病病人問題解決能力這方面更具有針對性。

2.1 普適性問題解決評估工具

2.1.1 個(gè)人問題解決量表（Personal Problem-Solving Inventory，PSI）該量表于1982 年由 Heppner 和Petersen研制，是目前應(yīng)用最為廣泛的評估個(gè)體問題解決能力的自評量表；用于評價(jià)個(gè)體感知到的或自我評價(jià)的問題解決方式、能力和信心，而不是實(shí)際的具體問題解決能力[13]。該量表共32 個(gè)條目，包含3 個(gè)維度，分別為問題解決的信心（11 個(gè)項(xiàng)目）、主動/回避方式（16 個(gè)項(xiàng)目）和個(gè)人控制感（5 個(gè)項(xiàng)目）。評分按“非常同意”到“非常不同意”，采用Likert 6 級評分法進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越低，表明個(gè)人的問題解決能力越強(qiáng)，Cronbach's α 系數(shù)為0.90。該量表2001 年由香港學(xué)者Chan[26]進(jìn)行漢化，2010 年國內(nèi)學(xué)者陳沖等[27]將中文版在中國大學(xué)生中驗(yàn)證，具有可接受的內(nèi)部一致性，Cronbach's α 系數(shù)為0.810。

2.1.2 社會問題解決量表（Social Problem-solving Inventory-Revised,SPSI-R）該量表由D'Zurilla 等[28]于1995 年編制修訂，是一種自我評估式的社會問題解決能力的量表，該量表包含52 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法（0 分代表完全不正確，4 分代表完全正確），包括5 個(gè)維度：積極問題傾向(5 個(gè)項(xiàng)目)，消極問題傾向(10個(gè)項(xiàng)目)，理性問題解決風(fēng)格(20個(gè)項(xiàng)目)，沖動/疏忽型問題解決風(fēng)格(10個(gè)項(xiàng)目)和逃避型問題解決風(fēng)格(7個(gè)項(xiàng)目）。總分越高表明社會性問題解決能力越強(qiáng)，社會性問題解決能力較好者在積極問題傾向維度和理性問題解決風(fēng)格維度上得分較高，在消極問題傾向維度、沖動/疏忽型問題解決風(fēng)格維度和逃避型問題解決風(fēng)格維度上得分較低，而差的社會問題解決者正好相反。目前，該量表已被翻譯為多種語言，并應(yīng)用于不同人群中，2005 年Siu 等[29]將該量表翻譯成中文，簡化為5 個(gè)維 度25 個(gè) 條 目，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.93。2007 年 國內(nèi)學(xué)者李麗麗等[30]將簡化中文版在大學(xué)生中驗(yàn)證，Cronbach's α 系數(shù)為0.81。

2.2 特異性問題解決評估工具

2.2.1 健康問題解決量表（Health Problem-Solving Scale,HPSS）該量表于2007 年由美國學(xué)者Hill-Briggs等[31]制定，旨在評估慢性病病人如何以有效（積極）、粗心/回避或沖動(消極)的方式解決問題。該量共50 個(gè)條目，7 個(gè)維度分別為理性問題解決（9 個(gè)項(xiàng)目）、沖動/粗心問題解決（8 個(gè)項(xiàng)目）、回避問題解決（7 個(gè)項(xiàng)目）、正遷移/學(xué)習(xí)（5 個(gè)項(xiàng)目）、負(fù)遷移/學(xué)習(xí)（5 個(gè)項(xiàng)目）、積極的動機(jī)/導(dǎo)向（5 個(gè)項(xiàng)目）和消極的動機(jī)/方向（5 個(gè)項(xiàng)目）。該量表為自評量表，采用5 級評分制，0 分表示完全不符合自己，4 分表示完全和自己相符，以均分的形式計(jì)分（0～4 分），分?jǐn)?shù)越高表明病人的健康問題解決能力越高，在糖尿病人群中的Cronbach's α 系數(shù)為0.89。目前，該量表已被翻譯為多種語言，并應(yīng)用于不同人群中，包括糖尿病病人。如Patricia 等[32]于2015 年將該量表進(jìn)行了翻譯，并在2 型糖尿病病人中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，最終該量表有19 個(gè)條目，3 個(gè)維度分別為有效（積極）、粗心/回避和沖動(消極)的方式解決問題，其Cronbach's α 系數(shù)為0.838。因此，HPSS 有在臨床實(shí)踐中有效評價(jià)病人解決健康相關(guān)問題的應(yīng)用前景，不僅可以促進(jìn)對問題解決能力較差病人的篩查，同時(shí)，還可用作問題解決干預(yù)手段的評估工具。

2.2.2 糖尿病問題解決技能評價(jià)量表（Diabetes Problem Solving Inventory，DPSI）DPSI 由Toobert 等[33]于1991 年開發(fā)，是一種結(jié)構(gòu)化的糖尿病問題解決訪談工具，評估2 型糖尿病病人應(yīng)對13 種可能干擾糖尿病自我護(hù)理的問題情景，病人自行描述解決問題使用策略的數(shù)量，包括行為和認(rèn)知策略，然后專門培訓(xùn)熟悉糖尿病獨(dú)立評分者進(jìn)行錄制并編碼評分，每個(gè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)為5 分，1 分表示“非常差”，5 分表示“優(yōu)秀”，評分越高提示病人解決問題能力越強(qiáng)，此量表可靠性中等。2007 年Glasgow 等[34]在多種族2 型糖尿病成年病人中進(jìn)行評估，顯示可靠的內(nèi)部一致性，但是此量表依賴于觀察者的編碼和評級，需要專業(yè)的評估員，不能做到及時(shí)反饋，并且需要經(jīng)濟(jì)成本。目前DPSI 相關(guān)研究在國內(nèi)尚未見報(bào)道。

2.2.3 糖尿病青少年問題解決問卷（the Diabetes Adolescent Problem Solving Questionnaire，DAPSQ）DAPSQ 由Mulvaney 等[35]于2014 年基于問題解決核心過程研制,主要用于評估青年糖尿病自我管理問題解決能力。量表包括13 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法,1～5 分表示“從不”到“總是”,總分0～65分, 總分越高表示青年糖尿病自我管理問題解決能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92。該測量與糖尿病自我管理行為、自我效能和血糖控制具有內(nèi)在一致性和適當(dāng)?shù)南嚓P(guān)性。目前DAPSQ 相關(guān)研究在國內(nèi)尚未見報(bào)告。

2.2.4 低血糖問題解決量表（the Hypoglycaemia Problem-solving Scale，HPSS) 該 量 表 由Wu 等[36]于2016 年基于社會問題解決理論研制，該量表旨在測量糖尿病病人處理低血糖相關(guān)問題的能力。包含7 個(gè)維度，分別為解決問題的感知、檢測控制、識別問題屬性、設(shè)定解決問題的目標(biāo)、尋求預(yù)防策略、評估策略和即時(shí)管理,24 個(gè)條目。采用Likert 5 級評分法,0～4 分表示“從不”到“經(jīng)?！?總分0～120分,總分越高,糖尿病病人處理低血糖相關(guān)問題的能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.83,重測信度為0.81。HPSS 涉及多個(gè)維度，反映了經(jīng)歷低血糖的1 型糖尿病或2 型糖尿病病人解決問題的過程。該量表具有廣泛的適用性，成人或老年病人、門診或者住院病人均可應(yīng)用。但該量表專門為經(jīng)歷低血糖的糖尿病病人開發(fā)，在疾病的適用性上有限。目前低血糖問題解決量表相關(guān)研究在國內(nèi)尚未見報(bào)告。

3 糖尿病病人問題解決評估工具的比較分析

3.1 基本情況比較 隨著研究的深入，健康問題解決評估工具也經(jīng)歷了由普適性到疾病特異性的演變過程。此類量表各具特點(diǎn)：從評定方式看，大部分為自評量表，只有糖尿病問題解決技能評價(jià)量表需要專業(yè)的評估人員；從側(cè)重內(nèi)容看，PSI 和 SPSI-R 為普適性，不能代表健康問題解決評估。糖尿病特異性問題解決評估工具中HPSS 依據(jù)慢性病自我管理的問題解決模型，將問題解決有效的結(jié)合到慢病管理中，可以有效識別病人疾病自我管理過程中的問題解決相關(guān)問題，并能夠評估病人健康決策中措施的有效性[31]，DAPSQ 和HPSS 在評估人群和問題解決的內(nèi)容上均有局限性；從心理測量角度看，多數(shù)評估工具已驗(yàn)證具有較好的信效度,但針對DPSI 的信效度檢驗(yàn)相對欠缺。

3.2 應(yīng)用情況比較 目前，國外有關(guān)問題解決能力的評估工具較為成熟，對于糖尿病病人的測評多應(yīng)用普適性評估工具, 特異性評估工具如HPSS 等因開發(fā)時(shí)間較晚, 尚未得到廣泛應(yīng)用。在納入的評估工具中，PSI 應(yīng)用較為廣泛，SPSI-R 開發(fā)時(shí)間最早, 應(yīng)用時(shí)間最長。DAPSQ 在中國有應(yīng)用，在美國一項(xiàng)干預(yù)性研究中該量表顯示問題解決技能與糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)[37]，HPSS 除 在 中 國 外，還 在 阿 拉 伯 國 家 使 用[38]。HPSS 可多維度有效識別病人疾病自我管理過程中的問題解決相關(guān)問題，并能夠評估病人健康決策中措施的有效性，此量表在構(gòu)建之初將SPSI-R 作為效標(biāo)效度工具，有良好的信效度，并被翻譯簡化成19 個(gè)條目的西班牙語版本。鑒于此類量表簡明、高效、更具針對性，其應(yīng)用前景值得期待。

3.3 存在的問題及啟示 當(dāng)前國內(nèi)糖尿病健康問題解決評估工具尚存在不足之處：①由于我國對健康領(lǐng)域問題解決的研究起步較晚, 目前對糖尿病病人問題解決的評估工具研究較少，國內(nèi)學(xué)者可漢化國外成型量表，使用本土化的量表在不同人群、不同環(huán)境中進(jìn)一步驗(yàn)證；②未來應(yīng)根據(jù)我國的醫(yī)療環(huán)境、人口學(xué)特征等對漢化量表進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化、修訂及評價(jià)；③我國尚缺乏對糖尿病病人問題解決評價(jià)結(jié)果規(guī)范、統(tǒng)一的解讀和分級標(biāo)準(zhǔn),且無配套的干預(yù)方案，相關(guān)量表的臨床實(shí)用價(jià)值有待提升。

4 小結(jié)

綜述國內(nèi)外糖尿病病人健康問題解決常用評估工具的主要內(nèi)容、特性等發(fā)現(xiàn)，目前,健康問題解決概念尚未完全統(tǒng)一，相關(guān)的評估工具側(cè)重內(nèi)容各異。目前，國外有關(guān)問題解決能力的評估工具較為成熟，對糖尿病特異性健康問題解決評估工具的開發(fā)與引入進(jìn)行了積極探索。在未來研究中，我國學(xué)者應(yīng)致力于健康問題解決概念內(nèi)涵界定與相關(guān)工具的引入并進(jìn)行本土化以及細(xì)化研究,從而彌補(bǔ)當(dāng)前我國在慢性病管理中特異性工具缺乏的現(xiàn)狀，以期為糖尿病病人問題解決制訂個(gè)性化的評估方案與提升問題解決能力提供更全面、有效的依據(jù)。