從脈象再議肝主疏泄理論*
——李敬林教授學術(shù)思想傳承

依秋霞

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復中心，遼寧 沈陽 110032）

中醫(yī)藥在繼承和創(chuàng)新中不斷發(fā)展。在國家政策方針的指引下，名老中醫(yī)的學術(shù)思想得到空前的繼承和發(fā)揚。作為全國第六批國家名老中醫(yī)學術(shù)思想繼承人，在總結(jié)李敬林教授的學術(shù)思想中，發(fā)現(xiàn)其特別注重中醫(yī)特色診法在臨床診斷中的應(yīng)用，并且通過深入剖析其理論源泉而指導臨床辨證施治，療效甚好。

中醫(yī)舌診和脈診是中醫(yī)兩大特色診法，在臨床診斷中起到至關(guān)重要的作用。在中國古代樸素唯物主義的認識觀之下，中醫(yī)認識世界的方法就是取象比類，運用形象的事物比喻復雜的機制，使復雜和抽象的事物具體而形象。2 種診法都是“象”理論在中醫(yī)診斷中的具體應(yīng)用。尤其是“心中易了，指下難名的”脈診更是取象比類之典范。恩師常云“試觀草木無心，其皮干莖葉，皆有脈絡(luò)貫通，以行津液；頑石無知，亦中懷脈理，以通山澤之氣[1]。中醫(yī)很早就認識到人本身是一個有機整體以及人與天地自然相適應(yīng)。任何復雜的事物都可以用簡單的事物比類而言之。脈象是醫(yī)者指下感受脈搏跳動的形象，是醫(yī)者手指的靈敏度和內(nèi)心的感知。因此脈象在醫(yī)者心中則是一種“清朗如星，毫厘可辨”的靈巧感受，但是往往很難用語言表述清楚，即使用語言能夠表述清楚，卻也很難用文字清晰地描述明白。正如孫過庭所云“夫心之所達，不易盡于名言，言之所通，尚難形于紙墨”[2]。

藏象理論是中醫(yī)生理和病理的核心內(nèi)容，也是臨床辨證論治的重要理論基礎(chǔ)。藏象一詞，首見于《素問·六節(jié)藏象論》。帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對藏象一詞的理解主要是指臟腑的生理功能和與之相聯(lián)系的形體官竅、心理活動和自然界景象等。正如張介賓所言：“象，形象也，藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象[4]。人體的五臟六腑正是通過經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”的作用，通達表里，貫穿上下，像網(wǎng)絡(luò)一樣的遍布全身，將人體各個部分聯(lián)系成一個有機的整體。藏象理論是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn)，諸內(nèi)者必形諸外，也就是通過觀察患者外部形體官竅等的變化而揣摩內(nèi)在五臟六腑的病理變化，從而作出臨床診斷。脈象正是人體某個局部微小的變化，通過觀察脈象的特征變化而進行辨證證候，可以有效地指導疾病的早期診斷與治療。雖脈象復雜，脈理精微，但仍需探明實質(zhì)而對證治療。

1 脈的含義

從中國的文字可以看出，古人在造字時，月字旁的字大都與人體有關(guān)，例如，股、腹、腿等皆是人體的部位?！懊}”字也是月字旁，由此可見，古人在造字的時候就已經(jīng)深刻認識到了人體的血液及其運行。這種認知也就直接導致了一種思維關(guān)系的構(gòu)建即是疾病與人體之間的對應(yīng)關(guān)系，而至于這種可以通過對人體脈象的觀察來認識、診斷疾病的思維方式是如何建立起來的，以及醫(yī)者對脈的認識、運用和闡發(fā)是從何時開始的，這些對于中醫(yī)學者研究脈象的表現(xiàn)及其原理都有著極其重要的意義。正如山田慶兒在《中國新發(fā)現(xiàn)科學史資料研究》中也指出“脈”的這種思想的產(chǎn)生，在中國醫(yī)學史的形成過程中來說，是一個劃時代的事件[5]。陳欣然[6]查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，最初記載“脈”的文獻并非都是醫(yī)學文獻，那也就說，對于“脈”認識并非是中醫(yī)學所特有。“脈”用于史官對自然界的觀察和想象，土地在古代象征著人們的生命和生殖，而“脈”就是運行土氣和土膏的路徑。那么，人們很自然地就會將地脈的概念與社會狀況或是人體情況相比類，例如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“行水者，必待天溫冰釋凍解，而水可行，地可穿也。人脈猶是也”。由此可見，脈起初是帶有濃烈自然氣息的概念，而人們在不斷的實踐中，受到古代認知論的影響，尤其是在天人合一認識觀和取象比類方法論的指導下，脈的概念逐步運用到對人體的認識之中。

通過對古代文獻的查閱，發(fā)現(xiàn)“脈”應(yīng)該延續(xù)了經(jīng)脈和血脈2 種知識體系的含義。（1）通過與自然現(xiàn)象的比類而推知人體脈氣和血脈的含義；（2）根據(jù)自然界天體或是水道的運行道路而推知人體內(nèi)氣血運行的具體路徑。馬曉彤等[7]指出“脈”字在使用過程中不能簡單地將其等同于經(jīng)脈或血脈。柴瑞震等[8]也指出“脈”不是專指血脈，還包括經(jīng)脈和絡(luò)脈。脈診分為經(jīng)脈診與血脈診2 種方法。如人迎脈及寸口皆為血脈診病?，F(xiàn)今臨床上比較常用的是血脈診。而在古代比較常用的經(jīng)脈診病方法。滕晶[9]認為脈診能夠從中醫(yī)整體觀的角度對機體的生理和病理狀態(tài)進行全面、準確和客觀地信息表達。并通過對脈診形神信息、定位信息和疾病信息表達3 個方面說明其整體性。由此可見脈診通過窺視人體內(nèi)部整體的信息在臨床診斷中發(fā)揮不可替代的作用。

2 脈象的形成

脈象是脈動應(yīng)指的形象。脈搏跳動的形象很難用語言表述清楚，因此，中醫(yī)常用取象比類的方法來描述脈象，例如，澀脈的脈象特征則形容為如輕刀刮竹，如雨沾沙、如病蠶食葉等形象。這只是通過淺顯易懂的事物來表述指下的感覺形象，而對于臨床辨證更為重要的是這種脈動應(yīng)指形象形成的原理，即脈理。通過查閱文獻不難發(fā)現(xiàn)，古文獻中較多的介紹是關(guān)于脈象特征的描述，很少涉及脈象機制的闡述。脈象的局部微小變化可以反映內(nèi)在臟腑氣血津液等的整體狀況，此理論來源就是中醫(yī)的整體觀，認為人是一個有機的整體，其任何一個部分與全身或其他部分密切聯(lián)系，因而局部的微小變化可以反映全身的生理和病理信息，這在中醫(yī)診斷中稱為“見微知著”。脈象實質(zhì)是何？應(yīng)從脈的部位和脈的經(jīng)絡(luò)2 個方面加以闡述。

2.1 脈診的部位 目前，大多數(shù)中醫(yī)師實施脈診的部位是寸口，即雙手腕后高骨（橈骨莖突）內(nèi)側(cè)橈動脈搏動處，這一部位始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，詳見于《難經(jīng)》，推廣于《脈經(jīng)》。而對于脈診的部位并不是只有寸口這一個部位。據(jù)文獻記載，除了寸口診法之外，尚有《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三部九候遍診法、人迎寸口診法以及張仲景的三部診法等。而為什么流傳至今最常用的是寸口診法呢？

2.1.1 三部九候脈診法 三部九候脈診法，又稱作遍診法，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·三部九候論》曰：“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾”“上部天，兩額之動脈；上部地，兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也；下部人，足太陰也。故下部天以侯肝，地以候腎……人以候耳目之氣”。這種遍診法的實質(zhì)充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念，天地人三者合一。但從中我們也不難看出，雖脈診的部位不同，但也不過是對經(jīng)脈和血脈搏動形象的采集。也可能是由于診脈部位繁多，在古代封建制度的影響之下，開展起來不甚方便，因此，人們不斷地尋找更為方便又可診斷五臟六腑之吉兇的方法。

2.1.2 寸口診法 寸口又名脈口、氣口。如《靈樞·動輸》所言：“氣之過于寸口也，上十焉息，下八焉伏，何道從還”，這句話也明確告訴我們脈動的實質(zhì)就是氣動。那么，氣口何為五臟主？《素問·五臟別論》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣，皆出于胃，變見于氣口”。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說氣口診胃氣為主，雖寸口為手太陰脈也，但是胃氣變現(xiàn)于氣口。這與《難經(jīng)》所論述的觀點不同。《難經(jīng)》曰：“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也……寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也”[10]?！峨y經(jīng)》認為寸口是脈之大會，五臟六腑之氣始終，可診察十二經(jīng)脈之氣，間可推知五臟六腑之虛實盛衰。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》所闡述的獨取寸口的機制不是一脈相傳的，是從不同的側(cè)面和角度來說的，這也證實中醫(yī)是臨床實踐的結(jié)果，殊途同歸之理也?？傊?，診脈獨取寸口，乃是源于肺朝百脈，寸口為脈之大會，太淵穴所在，寸口又為脾胃之氣所歸，故全身臟腑、經(jīng)脈、氣血的情況都可在寸口上表現(xiàn)出來，若五臟六腑之氣失常，即變現(xiàn)于寸口，這也是診脈獨取寸口的原理所在，又加之寸口部位切按方便，因此，寸口診法流傳至今。

縱觀中醫(yī)發(fā)展史，脈診一直是具有中醫(yī)特色的有效的診斷方法。通過其脈動應(yīng)指的形象來測知內(nèi)在臟腑的生理、病理變化，對證候的辨別及臨床診斷治療起到至關(guān)重要的作用。

2.2 脈象與經(jīng)絡(luò)關(guān)系 從上述內(nèi)容可以看出，脈診的部位與脈象的形成及經(jīng)絡(luò)有著千絲萬縷的聯(lián)系。大量的史實資料證明：中醫(yī)脈診源于經(jīng)絡(luò)學說，是經(jīng)絡(luò)的一種檢查方法。現(xiàn)存的脈診也就是古人經(jīng)絡(luò)檢查內(nèi)容中的一個部分而已[11]。例如，中醫(yī)脈診方法中的遍診法，就是對各部分的經(jīng)絡(luò)脈動強弱的一種診察。中醫(yī)所說的經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中主要的直行干線，包括十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈，故曰：“經(jīng)者，徑也”。絡(luò)脈是經(jīng)脈的主要分支部分，“支而橫出者為絡(luò)”。經(jīng)絡(luò)就好比是人體縱橫交錯的通路。承載著運行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外，調(diào)節(jié)人體功能的作用。脈象的形成是以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，在心主血脈、肺朝百脈、肝主疏泄功能的協(xié)同作用下，在脈中運行周身的結(jié)果。

經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)是什么？一直是現(xiàn)代科學研究的難點問題。有人提出：經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)是在其筋膜。筋膜在血管外層形成外膜，主要由縱向排列的成纖維細胞和纖維成分所構(gòu)成。并且逐漸與結(jié)締組織融合在一起。大量文獻報道，經(jīng)脈線上有豐富的血管分布，十二經(jīng)脈上的309 個穴位中，穴位旁有動脈和靜脈干的就有262個，占到84.79%。有研究[12]提示，血管外膜的功能不僅局限于外膜，亦能影響中膜和內(nèi)膜。作用機制可能是外膜的脂肪組織通過合成和釋放獨立的調(diào)節(jié)血管舒縮活性因子（外膜源舒張因子，ADRF），而該因子通過開放血管平滑肌細胞KATP 通道以及激活酪氨酸激酶引起血管舒張。外界刺激可通過Ca2+、酪氨酸激酶及PKA通路調(diào)節(jié)ADRF 的釋放。ADRF 的發(fā)現(xiàn)將對揭示經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)和進一步闡釋脈象形成的機制提供理論支持。

3 肝主疏泄與脈象形成

3.1 肝主疏泄 肝主疏泄功能是中醫(yī)所說的肝的主要生理功能。肝屬木，喜條達，惡抑郁，具有疏通暢達全身氣機，推動氣血運行，通而不滯，散而不郁的特點。肝氣疏通、氣機調(diào)暢，則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣通暢無阻，升降出入運動協(xié)調(diào)平衡[13]。雖說“肝主疏泄”可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》運氣學說的“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達”，但這里的是說“土”疏泄而未提及肝主疏泄。最早提出肝主疏泄的是金元時期的名醫(yī)朱震亨，在其《格致余論·陽有余陰不足論》指出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心”。雖然沒有專門論述肝主疏泄，但對于后世理論的發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用[14]。歷代醫(yī)家不斷豐富肝主疏泄理論，逐步形成以下主要4 個方面的內(nèi)容：氣機、情志、膽汁及津血的疏泄。正是由于肝主疏泄，條暢氣血的運行，而脈象的形成與氣血密不可分。因此，肝主疏泄功能是否正常，直接影響全身氣血的運行，從而決定脈象的變化。

3.2 肝主筋 肝主筋。筋本性堅韌剛勁，起到約束和保護的作用。在經(jīng)絡(luò)學說中，筋為經(jīng)筋之簡稱。肝主疏泄功能正常，則氣血調(diào)勻，經(jīng)筋舒緩柔韌，則脈象和緩從容，柔和有力。若外邪、情志失調(diào)或內(nèi)傷等原因而導致肝失疏泄，氣機郁滯，則脈氣緊張，脈象多見緊張之征。正如《脈理求真》中所言：“弦則端直而長，舉之應(yīng)指，按之不移。凡滑大堅搏之屬，皆屬弦類”。弦脈之所以命名為弦，就是強調(diào)其象如“琴弦”，而確實有“心中易了”之意。李敬林教授認為脈失于柔和之勢之輕者即為弦，重者可為緊，再重者則為偃刀之類也。其言之意不拘于其名，則要重其理。隨著社會的發(fā)展，人們的壓力逐漸加大，尤其是情志的對人體的影響更為突出。因此，李敬林教授在臨證中擅診其脈，并多見緊張之勢。可見，情志因素對疾病的影響比比皆是。治療中，則常用疏肝解郁理氣之藥。

4 驗案舉隅

王某，女，58 歲。2019 年11 月7 日就診?；颊咚伢w肥胖，性格急躁?；? 型糖尿病10 年，高血壓15年。近月來情緒煩躁，失眠多夢，伴見胸悶不舒，常太息則感舒暢。近一周餐后血糖不穩(wěn)定，焦慮煩躁癥狀加重而來診。現(xiàn)癥見：煩躁，胸脅部脹悶，善太息，口干而苦、口渴多飲，失眠，納差。查體見：舌紅、邊尖見點刺、苔厚白膩而干，脈弦澀。中醫(yī)辨證為郁病，肝氣郁滯證。治法為疏肝解郁，理氣化痰。佐以適當心理療法。方劑以溫膽湯和青囊丸加減用藥。藥用烏藥10 g，香附10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，橘紅15 g，茯苓25 g，枳殼15 g。5 劑，水煎服200 mL，日2 次口服。上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按語：李敬林教授在辨證之時，注重脈象的診察。此患者為老年女性患者，肥胖，多痰濕之邪。近月由于血糖不穩(wěn)而情志不遂，導致肝氣郁結(jié)，癥見情志不暢，焦慮，并且伴見脅肋部脹悶不舒，善太息等癥。氣有余便是火，火盛則擾動心神，則煩躁不安、失眠多夢。加之患者為痰濕之體，遂見痰熱互結(jié)而加重病情。該患者為肝氣郁滯，氣郁化火，痰熱擾心之實證。遂以溫膽湯清熱化痰安神，青囊丸疏肝解郁理氣。青囊丸是李敬林教授常用之方劑，每逢女子為病，則善用此方劑。青囊丸由烏藥和香附組成，被稱為“攔江網(wǎng)”，是乃取其攔住邪氣，正氣方通之意[15]。

5 結(jié)語

傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，是中華民族偉大復興的大事。這就需要我們不斷去學習，去挖掘名老中醫(yī)的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。在漫長的歷史長河中，為了中華民族的偉大復興，為了弘揚中華優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化遺產(chǎn)，增強民族自信和文化自信，促進文明互鑒和民心相通、推動構(gòu)建人類命運共同體，這需要我們幾代人共同去努力和堅持。