現(xiàn)代中醫(yī)老年病群體化防治方案

劉建輝

（涿州市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，河北 涿州 072750）

隨著人類壽命的延長，老年病患病率越來越高，同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及延遲退休政策的逐步實(shí)施，國民對老年醫(yī)學(xué)的需求提升，人口老齡化使老年醫(yī)學(xué)成為當(dāng)今世界重要的醫(yī)學(xué)課題。社會環(huán)境、飲食習(xí)慣變遷，疾病譜發(fā)生了明顯變化，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活飲食改善，國民生活方式發(fā)生了深刻變化，營養(yǎng)過剩、環(huán)境污染加劇了心腦血管病及肺部疾病的發(fā)生，對老年人來講危害更甚，老年人生理上氣血臟腑功能減退，代謝產(chǎn)物不能及時排出，全身臟腑氣血衰退加劇，惡性循環(huán)。老年病非單一疾病，涉及的病種多，具有復(fù)雜性，筆者試圖從“虛滯”核心病機(jī)入手，結(jié)合老年病臨床特點(diǎn)，在歷代醫(yī)家認(rèn)識的基礎(chǔ)上，以發(fā)展的眼光探討現(xiàn)代的老年病問題，傳承精華，守正創(chuàng)新，主張從治療“因虛致滯，由滯致虛”角度延緩衰老和防治老年病，“正虛邪滯，邪滯正虛”，當(dāng)“補(bǔ)虛化滯，通補(bǔ)兼施”，由此確立了“調(diào)氣和血，通絡(luò)健脾”的老年病共性治則，初步建立現(xiàn)代中醫(yī)老年病群體化防治方案。

1 現(xiàn)代中醫(yī)老年病臨床特點(diǎn)

多數(shù)老年人患有慢性非傳染性疾病，流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人慢病患病率為76%～89%，明顯高于中青年（23.7%），多因素致病是老年病的病因?qū)W特點(diǎn)[1]。包括以下5 個臨床特點(diǎn)。

1.1 多病共存 纏綿難愈 由于老年期的生理特點(diǎn)是臟腑功能活動衰退，機(jī)體自我修復(fù)、自我調(diào)整能力下降，老年人臟腑虛損，一處有病，同時累及其他臟腑也受損傷，受損臟腑，同時發(fā)病，或者一病未愈，又起他病。中風(fēng)患者發(fā)病前多有高血壓病、糖尿病等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，老年人不僅在全身，而且在同一個臟器內(nèi)可同時發(fā)生幾種病變。據(jù)統(tǒng)計，60～69 歲老年人平均同時患有7.5 種病，年齡越大，患病數(shù)越多[2]，所以臨床多病相兼，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜。老年疾病的病程多纏綿，如冠心病、中風(fēng)后遺癥，病程長，可伴隨終身，多需終身用藥。

1.2 多臟發(fā)病 并發(fā)癥多 《養(yǎng)老奉親書》云：“年老之人，痿瘁為常”。隨著年齡增長，臟器功能逐漸衰退、痿瘁，多病共存，常常伴有多臟器功能衰竭或是多系統(tǒng)功能障礙。慢性疾患引起各臟器功能不全或衰竭，易引起營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)，易發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥等。急性感染及創(chuàng)傷等容易導(dǎo)致多器官功能發(fā)生衰竭；很多老年人罹患多種疾病，即使沒有臟器的衰竭也會發(fā)生多系統(tǒng)功能的障礙。治療效果往往不明顯，且病死率較高。

1.3 癥不典型 病情隱匿 精神神經(jīng)或鄰近器官癥狀是很多老年病的首發(fā)癥狀，如經(jīng)常有老年人心臟病發(fā)作時首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為暈厥和胃痛。同時臨床上常見老年人在體檢做常規(guī)心電圖時有心肌缺血表現(xiàn)，查胸部CT 冠狀動脈鈣化，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈已重度狹窄甚至部分冠狀動脈閉塞，而患者無癥狀甚至僅有乏力等輕微不適?！瓣帗p及陽”“陽損及陰”，均可出現(xiàn)臟腑衰退，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。因身體狀況不佳，陽已失卻平衡，平素偶因外邪侵襲，或遇七情不遂，或因飲食勞倦，則病亦可發(fā)生，影響辨證論治的有效性，不利于疾病治療。

1.4 反應(yīng)遲鈍 變化多端 疾病發(fā)現(xiàn)不及時，而某個突發(fā)原因?qū)е虏∏榧鞭D(zhuǎn)直下?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》云：“年力俱衰，真陰內(nèi)乏，不能滋養(yǎng)營血，漸至衰羸”。老年人身體日漸衰弱，反應(yīng)遲鈍，故患病后常缺乏典型的癥狀和體征，表現(xiàn)較為隱匿。如外感發(fā)熱是老年人的常見病之一，因老年與青壯年體質(zhì)不同，對外感病邪的反應(yīng)亦不同，臨床常無典型的高熱、寒戰(zhàn)之正邪交爭表現(xiàn)，往往不發(fā)熱或發(fā)熱不高，僅有乏力、心悸、食欲差、精神不振等癥狀，或直接犯肺，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，甚至在嚴(yán)重肺部感染時，還不出現(xiàn)高熱，容易發(fā)生誤診、漏診。老年人機(jī)體形態(tài)改變和功能衰退，對疼痛的敏感性和反應(yīng)性降低，重要臟器病變?nèi)菀妆缓雎?，部分急性心梗老年患者可僅有一些不適感，如頭暈、胸悶，易發(fā)生心陽暴脫、猝死。因此，對老年人必須詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行查體和做必要的理化檢查，以便早期診斷和中西醫(yī)藥治療。

1.5 情志失調(diào) 臟腑易損 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。七情所傷，均可導(dǎo)致臟腑虧損而引起多種老年性疾病。年齡愈大，受損臟腑就愈多，受損程度愈重。大量國內(nèi)外研究表明，老年疾病70%～80%與心理精神因素有關(guān)[2]，受情志因素影響大，老年多存在焦慮、憂郁、孤獨(dú)感、急躁、多疑等情緒，會使疾病加重，過度的情志活動，可使情緒失控而導(dǎo)致氣血臟腑功能失調(diào)，引起人體內(nèi)陰陽紊亂，從而百病叢生、早衰短壽。隨著臟腑功能減退，老年人體質(zhì)下降、精神心理調(diào)節(jié)能力降低、社會適應(yīng)能力減退，面對過激的情志變化，任何一種不佳的因素都可導(dǎo)致老年人發(fā)生疾病。

2 古代醫(yī)家對老年病的認(rèn)識

唐代孫思邈所著養(yǎng)性、辟谷、退居、補(bǔ)益等篇中提出治療老年病應(yīng)以食療為先，用藥應(yīng)平穩(wěn)輕清，以補(bǔ)為主。宋代陳直撰養(yǎng)生著作《養(yǎng)老奉親書》，主要論述老年保健、四時攝養(yǎng)措施、疾病預(yù)防理論及治療方法。針對老年病，提倡先食療，再藥療。飲食宜溫?zé)崾祜?。藥餌宜用扶持之法。書中認(rèn)為脾胃病乃最常見的老年病，全書理法基本完備，堪稱世界現(xiàn)存最早之老年保健醫(yī)學(xué)專著，對后世影響深遠(yuǎn)。金元四大家——劉完素、張從正、李杲和朱震亨，推動了老年病學(xué)的發(fā)展。劉完素認(rèn)為精氣虧損是人衰老的主要原因，“體者精之元也，精不欲竭”“精之處無得而奪也”。抗老健體重在養(yǎng)精氣，他認(rèn)為老年人多陰虛陽亢，主張寒涼瀉火，亦重視調(diào)理脾胃。張子和治療老年病不單純補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)慎用補(bǔ)藥，反對唯人參、黃芪“為補(bǔ)”的狹隘觀點(diǎn)，用攻法治病防病，認(rèn)為祛邪能扶正，邪去則正氣自安，提出“養(yǎng)生當(dāng)用食補(bǔ)，治病當(dāng)用藥攻”。李杲提出老年人患病的根本原因為內(nèi)傷脾胃，“飲食不節(jié)”是釀成內(nèi)傷的重要原因，要調(diào)攝情志以保護(hù)脾胃，防病治病以顧護(hù)脾胃。調(diào)養(yǎng)脾胃之氣，維護(hù)后天之本，李杲以顧護(hù)脾胃而益壽延年的精辟理論為養(yǎng)生獨(dú)樹一幟，另辟一途，為后世醫(yī)家肯定。朱震亨認(rèn)為老年病形成與陰虛胃熱、脾虛生痰有關(guān)，強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)陰氣，在倡導(dǎo)“相火論”的基礎(chǔ)上提出“陽常有余，陰常不足”的學(xué)說，故老年養(yǎng)生大法在于滋陰培土，防止相火的亢極。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對老年病的認(rèn)識

董建華教授認(rèn)為老年患者年老正氣虛，導(dǎo)致氣、痰、瘀、濕等病邪阻滯，治療老年病多通補(bǔ)兼施，董老治療老年病即使用補(bǔ)益法，也多通補(bǔ)并用，或先通后補(bǔ)，或通補(bǔ)兼施，且用藥多為清補(bǔ)、疏補(bǔ)之品，而不純補(bǔ)、壅補(bǔ)、膩補(bǔ)[3]。張鐵忠教授提出“老年多郁”的觀點(diǎn)，老年人抑郁癥患病率高，常六郁并存，自擬“加味越鞠丸”來治療老年郁病，效果確切[4]。韓景獻(xiàn)教授[5]認(rèn)為三焦整體氣化失常是老年病的關(guān)鍵病機(jī)，并確立了益氣調(diào)血、扶本固元針法。李敬林教授認(rèn)為老年患者多虛多瘀，多有氣機(jī)失常的致病特點(diǎn)，治療老年病以調(diào)氣祛痰為根本大法。老年人素體虛弱，易氣亂而致氣機(jī)升降失常，痰因正氣不足而內(nèi)生，加之外邪侵犯，虛實(shí)夾雜；善用溫膽湯以調(diào)氣祛痰，在辨證施治的基礎(chǔ)上加減治療多種常見老年病，獲得了良好的效果[6]。王慶其教授認(rèn)為“瘀”是老年人重要的體質(zhì)特點(diǎn)和病機(jī)演變規(guī)律，也是貫穿老年病始終的重要病理因素，既是老年人衰老的表現(xiàn)，也是導(dǎo)致衰老的重要因素，在臨床中提出“老人多瘀”的思想，認(rèn)為老年病的治療重在調(diào)暢氣血[7]。

4 現(xiàn)代中醫(yī)老年病核心病機(jī)為因虛致滯 由滯致虛

核心病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸固有的演變規(guī)律，是辨病論治的基礎(chǔ)，是整體觀的體現(xiàn)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨床已發(fā)展到全面病證結(jié)合診療的新模式，認(rèn)識疾病的核心病機(jī)，有助于提高療效，改善患者預(yù)后，降低不良事件的發(fā)生。結(jié)合老年病的臨床特點(diǎn)，縱觀歷代部分代表性醫(yī)家對老年病的認(rèn)識可以發(fā)現(xiàn)，老年病多為復(fù)合病機(jī)，多因素致病，多虛瘀痰郁，多臟易損，多癥不典型，基本治則由“以補(bǔ)為主”向“通補(bǔ)兼施”轉(zhuǎn)變。臨床辨治需把握能反映病變臟腑整體關(guān)系及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸的核心病機(jī)，加強(qiáng)治療的預(yù)見性，重視整體共性和治未病，并在此基礎(chǔ)上細(xì)化辨證。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年病的根本病理特點(diǎn)是以虛為本，現(xiàn)代人生活方式和社會環(huán)境已發(fā)生改變，老年病的病因病機(jī)隨之動態(tài)調(diào)整，現(xiàn)代老年病的共同病因可概括為虛、痰、瘀、郁；基本矛盾為虛與滯：機(jī)體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能等正氣虧虛與痰、瘀、郁為主之邪氣留滯，正虛邪滯，邪滯正虛而發(fā)病，正虛與邪滯互為因果，因虛致滯（正虛邪滯），由滯致虛（邪滯正虛）是現(xiàn)代中醫(yī)老年病的核心病機(jī)。

4.1 因虛致滯（正虛邪滯）老年人氣血逐漸衰退是生理變化，氣虛無力運(yùn)血化津，《景岳全書》言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”，氣虛則氣機(jī)郁阻，氣不運(yùn)血，則血停為瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，病情惡化。氣虛則氣機(jī)郁阻，輸布津液功能受損，導(dǎo)致津凝液聚生痰。而痰阻氣機(jī)，加重氣滯，這就是“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”（《仁齋直指方》），出現(xiàn)氣虛血瘀，氣虛痰凝。老年臟腑虛弱，易生郁滯，情志因素是抑郁癥的主要致病原因，《雜病源流犀燭·諸郁源流》說：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”，說明了機(jī)體的“臟氣弱”是郁證發(fā)病的內(nèi)在因素[8]。

4.2 由滯致虛（邪滯正虛）《丹溪心法·六郁》言：“一有怫郁，諸病生焉”，指出了郁證可致臟腑氣血受損。當(dāng)今社會節(jié)奏加快，“快”成了大家默認(rèn)的辦事境界，壓力大導(dǎo)致情志不遂，老年人存在焦慮、憂郁、孤獨(dú)感、急躁、多疑等情緒，肝氣郁結(jié)，肝郁脾虛，肝郁血虛，郁證傷氣耗血所致臟腑失養(yǎng)，由郁致虛?，F(xiàn)代人溫飽問題解決，肥甘厚味過剩，缺乏運(yùn)動，以車代步，脾胃運(yùn)化食物不能及時完成，形成污濁之痰，附于脈絡(luò)血管，日久成瘀；環(huán)境污染、煙草中的有害物質(zhì)等可直接通過肺部吸入人體，傷及肺、脾、腎，影響其對津液的生成、輸布和排泄，日久化痰，痰阻血難行，痰留體內(nèi)，久必化瘀。同時，因虛致滯導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，均使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血虛虧加劇，痰瘀為患，無處不到，可聚于經(jīng)絡(luò)，可積于臟腑，亦可造成諸多病證，多臟發(fā)病，并可使脈絡(luò)運(yùn)行受阻，心脈氣血瘀滯不暢?！峨s病源流犀燭》言：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。痰瘀郁氣留滯體內(nèi)，氣血運(yùn)行不暢，臟腑失養(yǎng)，諸邪化熱，傷陰耗氣，由滯致虛?，F(xiàn)代科學(xué)研究[9]證明，人類自然壽命至少可以到100～140 歲，均比現(xiàn)在實(shí)際平均壽命長很多。

虛實(shí)夾雜證實(shí)質(zhì)為“虛滯”核心病機(jī)的外在反映，虛滯病機(jī)為虛實(shí)夾雜證的內(nèi)在本質(zhì)，老年疾病因果轉(zhuǎn)化過程中，可“因虛致滯”而出現(xiàn)虛中夾實(shí)證，又可“由滯致虛”導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不足，功能衰退表現(xiàn)實(shí)中有虛象，從而導(dǎo)致老年人虛滯夾雜的病理變化。瞿延暉等[10]認(rèn)為在五臟虛衰的整體過程中，氣滯、血瘀、痰濁、積滯等實(shí)，并非個別產(chǎn)生和存在，而是均會發(fā)生，并在多虛實(shí)因素綜合致衰老的中醫(yī)學(xué)衰老機(jī)制認(rèn)識基礎(chǔ)上，提出補(bǔ)虛化實(shí)治法。王加豪等[11]認(rèn)為老年病以慢病為主，痰瘀虛為慢病之根，治應(yīng)扶正固本，化痰去濁，逐瘀通絡(luò)。

5 現(xiàn)代中醫(yī)老年病共性治則為調(diào)氣和血 通絡(luò)健脾

老年病多以氣血辨證為綱，輔以臟腑經(jīng)絡(luò)等辨證，從“虛滯”核心病機(jī)入手，在歷代醫(yī)家認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年病的臨床特點(diǎn)，以發(fā)展的眼光探討現(xiàn)代的老年病群體化治療方案，傳承精華，守正創(chuàng)新，執(zhí)簡馭繁，從治療“因虛致滯，由滯致虛”角度延緩衰老和防治老年病，“正虛邪滯，邪滯正虛”，虛滯夾雜，或虛中夾滯，或滯中有虛，當(dāng)“補(bǔ)虛化滯，通補(bǔ)兼施”，由此確立了“調(diào)氣和血，通絡(luò)健脾”的現(xiàn)代中醫(yī)老年病共性治則。高金亮教授認(rèn)為，和法為諸法之冠，調(diào)和為治愈之本[12]。畢偉博等[13]論述“和則無病”的健康觀與“失和則病”的疾病觀及“以和為上”的治療觀。

5.1 調(diào)氣 老年人素體虛弱，易氣亂而致氣機(jī)升降失常[6]，治氣以調(diào)，既補(bǔ)虛氣又祛邪氣，治療老年病以調(diào)氣為要?！端貑枴づe痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。氣機(jī)調(diào)暢則五臟六腑氣化功能正常；反之，氣機(jī)失調(diào)則五臟六腑氣化功能失常?！皻鉃檠畮洝?，氣能生血、行血、攝血，氣機(jī)失調(diào)會導(dǎo)致“痰瘀”等病理產(chǎn)物在體內(nèi)的瘀積，而痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物是導(dǎo)致疾病發(fā)生和復(fù)雜多變的病理基礎(chǔ)，《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。氣行則水行，氣行則血行，氣行則可以解郁導(dǎo)滯。補(bǔ)不足之氣，散郁結(jié)之氣，收散脫之氣，降上逆之氣，升下陷之氣?？傊?，調(diào)“氣”可以使痰濕、瘀血及郁滯在“氣”的作用下化解。

5.2 和血 老年患者多虛多瘀[6]，治血以和，既養(yǎng)虛血又活瘀血，“血為氣之母”，《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“營行脈中”，即指營氣存在于血脈之中。氣之所以能行血，因血能載氣，若氣不附藏于血中則氣將渙散不收而無所歸。氣附存于血中，血以載氣并不斷為氣的功能活動提供水谷精微，使其不斷得到營養(yǎng)補(bǔ)充，故血盛則氣旺，血虛則氣衰，血脫氣亦脫，即血病氣亦病，重視精血的固密和流動，氣血固藏流動，只有精氣流暢才能營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮抗病能力，所以，在補(bǔ)益藥中加入理氣藥與活血藥，補(bǔ)品性多黏膩，往往會壅滯氣血，反遭其害，要做到補(bǔ)血不可壅滯脈道。滋補(bǔ)不滯膩，活血不破血，化瘀不傷正，氣血中和百病消[14]。

5.3 通絡(luò) 久病入絡(luò)，老年病多為慢病[1]，絡(luò)以通為用，通絡(luò)法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中就有提及，久病從瘀從絡(luò)治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為年齡是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素，血管老化在其中發(fā)揮了重要的作用。血管老化又稱作血管退行性變化，指的是血管隨著年齡的增長，在其他因素的共同作用下發(fā)生的功能、結(jié)構(gòu)老化、退化的生理病理過程，《血管衰老臨床評估與干預(yù)中國專家共識（2018）》[15]指出，隨著老年醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，人與血管共老得到了越來越多的研究結(jié)果證實(shí)。血管是多種器官組成的重要成分，血管衰老是引起人體各器官系統(tǒng)衰老的重要病理、生理基礎(chǔ)，是老年人多種慢病共同的發(fā)病機(jī)制[15]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》一書中多次指出：“百日久恙，血絡(luò)必傷”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”；葉天士曾云：“然益下必佐宣通脈絡(luò)，乃正治之法”。

5.4 健脾 老年病治脾是長期中醫(yī)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗總結(jié)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾為生痰之源，祛痰先健脾，老年人腎氣已虧，更需要以后天之脾胃來補(bǔ)養(yǎng)先天之腎，岳美中教授將老年病治療首重脾胃問題提到新的理論高度，治療老年病重視以后天養(yǎng)先天[16]。

6 結(jié)語

老年病的臨床特點(diǎn)決定了治療用藥的復(fù)雜性及兼容性，是主證與副證、顯證與隱證、既病與未病的綜合診療，明確核心病機(jī)及共性治則，初步建立現(xiàn)代中醫(yī)老年病群體化防治方案，有助于實(shí)現(xiàn)辨病與辨證、共性與個性論治的統(tǒng)一。老年病多虛滯夾雜，滋補(bǔ)不滯膩，理氣不耗氣，活血不破血，化滯不傷正，以調(diào)和通補(bǔ)施之。筆者從“虛滯”核心病機(jī)入手，在老年常見病臨床實(shí)踐中，善遵循調(diào)氣和血、通絡(luò)健脾的共性治則辨證用藥，正虛邪滯，病久諸邪可化生熱毒，正虛邪滯毒結(jié)而急性發(fā)作，自擬四藤調(diào)血飲（雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、鉤藤、白芍、黨參、山萸肉、女貞子、紅景天、當(dāng)歸、川芎、延胡索、茯苓、白術(shù)、竹茹、陳皮、石菖蒲、郁金、枳殼、佛手、荷梗、赤芍、牛膝、鬼箭羽、黃芩等），在把握疾病核心病機(jī)的基礎(chǔ)上細(xì)化辨證，加減化裁治療多種老年病如高血壓病、糖尿病周圍神經(jīng)血管病變、缺血性腦血管病、冠心病、老年癡呆癥、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)病及老年期抑郁與睡眠障礙等。期望通過本文能對老年病臨床實(shí)踐有所裨益；為有慢病基礎(chǔ)的老年人實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、進(jìn)行群體化之上的個體化老年病中醫(yī)藥防治提供思路。