從“調肝運脾”論治腹瀉型腸易激綜合征

戴燕娜 徐陸周

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的功能性胃腸疾病，以反復發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適伴排便頻率及性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，羅馬Ⅳ標準又將其分為腹瀉型、便秘型、混合型、未定型四種亞型。《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》[1]指出，我國普通人群中IBS的患病率為1.4%~11.5%，其中以腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）更為多見。IBS-D的病理生理機制尚不明確，目前多采取解痙止痛、止瀉、調節(jié)腸道菌群、抗焦慮抑郁等方法對癥治療，但是病情易反復，治療存在一定的副作用，且治療費用高昂，加劇了患者的經(jīng)濟負擔。

根據(jù)IBS-D的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”“郁病”等范疇。中醫(yī)藥治療IBS-D歷史悠久，經(jīng)驗豐富，常以中藥湯劑口服為主，并輔以針灸推拿、刮痧拔罐、穴位貼敷等多種治療手段[2]，能夠滿足患者個性化需求，可明顯改善患者腹痛、腹瀉以及情緒不寧等癥狀。臨床以肝郁脾虛為IBS-D的主要病機，治療多從調肝運脾入手。然而值得注意的是，本病尚有以下幾個特征：一是脾虛為本，肝脾同?。欢瞧馓摵c腸道濕熱并存；三是肝氣郁結與疏泄太過交替；四是外風引動內風發(fā)作。故治療本病在調肝運脾的基礎上還要重視肝脾并治、健脾為先、溫清并用、疏斂結合，兼顧祛風，臨證可取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 IBS-D的病機特點

1.1 脾虛為本，肝脾同病 《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[3]提出“肝郁脾虛是IBS-D的主要病機”，可見本病的病位不僅在脾，而是肝脾同病[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肝脾兩臟為兩大消化器官，與許多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生存在關聯(lián)，二者通過門靜脈的連接實現(xiàn)生理功能[5]。中醫(yī)學認為，在生理上，肝脾共同負責飲食物的消化吸收。肝主一身之氣機，喜條達而惡抑郁；脾為陰土，是后天之本，以升為健，主氣血生化運行，脾為孤臟，中央土以灌四傍。土得木而達，如《血證論》[6]云：“食之入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，脾土須得肝木疏泄以運化，同樣肝木須得脾土滋養(yǎng)以升發(fā)。在病理上，IBS-D患者多由素體脾胃虛弱或長期飲食失調損傷脾胃，或感受外邪，導致脾虛運化失司，故泄瀉遷延反復；脾虛則肝木乘之，或脾虛無法濡養(yǎng)肝臟，致肝臟疏泄失司，表現(xiàn)為腹痛、腹脹等腹部不適。故肝脾同病是IBS-D發(fā)生的重要因素。

1.2 脾氣虛寒與腸道濕熱并存 IBS-D病情遷延難愈，部分患者可見寒熱錯雜癥狀。研究表明，大約10.1%的慢性腸炎患者1年后可發(fā)展為IBS-D，腸鏡下可觀察到患者的結腸黏膜充血糜爛[7]，這與中醫(yī)學濕熱致病理論相似。倘若患者飲食不潔，易致氣機阻滯，久蘊腸道，郁而化熱，則濕蒸熱灼，兩邪相裹，泄瀉叢生，腸道存在低度炎癥。

濕為陰邪，易傷陽氣，脾虛日久則脾陽亦虛。濕邪未盡，若過食瓜果、生冷之品，乃傷脾陽，脾陽為脾運化之關鍵。IBS-D患者多泄瀉已久，脾陽受損，感受誘因后不暢之氣氤氳腸腑生熱，則虛寒與濕熱錯雜，此二者不可偏廢。此類患者常在泄瀉腹痛外，還可見臍周發(fā)涼、四肢不溫、得溫則舒、疲勞乏力、舌體胖大等脾陽不振的表現(xiàn)，也有大便黏膩、口苦口臭等濕熱表現(xiàn)。

1.3 肝氣郁結與疏泄太過交替 IBS-D患者以脾虛為先，脾氣升則肝氣升，脾氣滯則肝氣疏泄不利?；颊咄艿斤嬍场⑶榫w、外邪的影響，肝木亢進乘虛侵犯脾土，久則氣郁，脾土運化無源，無以濡養(yǎng)肝臟，影響全身氣機的升降出入。臨證可見患者腹痛牽連兩脅肋部脹痛、心情郁悶等癥，且夾雜心煩易怒。

IBS-D患者雖以腹痛、腹瀉等為主癥，然而排便急迫感也是重要的臨床表現(xiàn)。排便急迫感為肝氣郁結日久，疏泄不利，郁而成勢，一旦受外邪誘發(fā)，則郁結之氣隨大便噴薄而出，此又為疏泄太過，難以平緩。泄后則氣機順暢，腹痛消失。排便急迫感為氣機郁結與疏泄太過并見之表現(xiàn)，與肝氣郁結程度和外邪引動程度密切相關。

1.4 外風引動內風發(fā)作 外感或內生之風邪亦可致泄瀉，如《素問·風論》[8]言：“久風入中，則為腸風，飧泄?！蓖馐茱L邪，邪入腠理，循經(jīng)稽留脾胃；且風為百病之長，遇雨雪霧露，多挾寒、熱、濕等他邪。邪犯中焦，倉廩之官失司，中焦氣機升降失常，清氣不升，濁氣不降，脾氣不得散精，水氣停留，清濁混淆。風性主動，善行而數(shù)變，游走腸間則腸鳴轆轆，搏擊腸道則發(fā)為腹痛，且腹痛部位亦不固定。邪氣竄動，魄門失司發(fā)為泄瀉，風邪致泄多呈噴射狀且排便急迫感強烈，此與風性開泄特征一致。風邪兼夾水氣，搏結于腸間，易引起腸道痙攣，產生腸鳴泄瀉，與外感風邪引發(fā)的哮喘而導致氣道高敏感性具有類似的病理特征，少數(shù)患者可合并過敏性疾病如過敏性鼻炎[9]等。此類患者反復外感風邪，發(fā)作時脾胃需抗邪外出，久之中焦受累，脾氣易虛。

內風亦致泄瀉，IBS-D患者肝氣久郁，疏泄失度，則肝風內生而木旺乘土。若脾氣本旺則不受其擾，然而IBS-D患者脾虛為先，故土虛兼有木旺，肝氣驕橫，脾氣虛餒，風勢已成。倘若飲食生冷、外受寒涼，則外風引動內風，風氣聚集，迫于腸道，痛勢激增。風邪游走腸間，脾失健運，水濕驟生，風邪裹挾水濕，引動郁結之氣，猝然而生泄瀉，難以平緩，是為肝氣疏泄太過也。

2 IBS-D之治療大法

2.1 健脾為先，著眼肝脾 《景岳全書·泄瀉論治》[10]載：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”脾胃乃后天之本，脾為陰土，以升為貴，胃為陽土，以降為要，升降有度，中焦乃衡，故吳鞠通[11]言：“治中焦如衡，非平不安。”IBS-D既以脾虛為本，當以健運脾氣為要，常用四君子湯、參苓白術散加減。久瀉脾陽漸虛，升提無力，重在溫陽助運，常用附子理中湯。此外，患者常夾雜其他病理因素，往往還需使用理氣、化濕、消積等治法使脾氣得健。

IBS-D既為肝脾同病，則需調肝運脾并舉，不可著眼一處。調肝之法眾多，臨證需仔細辨別肝氣的郁積狀態(tài)，因人而異采用疏肝、斂肝、養(yǎng)肝之法。少陽之氣可促進脾氣升清，脾土得健則肝木疏泄從容，唯有肝脾調和，水谷精微得運，中焦氣機調暢，臟腑方能安和。若患者苦于瀉必腹痛、瀉后痛減，方用痛瀉要方柔肝補脾；若患者脘腹脹痛劇烈，可用柴胡疏肝散疏肝行氣止痛；若患者情志不暢為主，可用逍遙散柔肝健脾。肝脾同調，相輔相成，行之有效。

2.2 溫清并用，俾使邪去正安 IBS-D患者既有濕邪困阻脾陽，則用藥不需大辛大熱?？上扔冒仔g、蒼術、茯苓健脾化濕。再仿吳鞠通之意通陽化濕，輕苦微辛，常用豆蔻類藥物振奮脾陽、升騰陽氣、助脾運化。白豆蔻芳香化濕、運脾止瀉，可增進食欲；草豆蔻祛濕力強，善治寒濕困惡致脾陽不振，多用于形體肥胖及寒濕盛者；肉豆蔻澀味較甚兼溫腎陽，作用于中下兩焦，多用于脾腎兩虛久瀉者。更以吳門醫(yī)派特色，選用姜類藥物溫中散寒，如善用辛熱之炮姜溫中止痛，守而不走，常用炮姜炭5～6 g收澀止瀉；干姜燥濕力強，能走能守，常用于中焦寒盛兼有濕邪者，5 g方能顯效；若合并寒邪胃痛，加用高良姜溫通止痛、祛濕和胃。濕邪不盛、氣虛明顯者加用黨參、黃芪補氣。

盡管腸中濕熱不甚，但仍需在溫脾之中不忘清利，常伍用溫中健脾之品。如少量黃連（2～3 g）配伍炮姜，黃連苦寒降泄，善清中焦?jié)駸?，炮姜辛開溫通，長于止瀉止痛，二藥相合，辛開苦降，可清濕熱、溫脾陽。若腸中濕熱略甚，則以清化腸中濕熱為重，再配少許溫中之品，謹防寒涼太過而傷及中陽，如合用鳳尾草、地錦草清熱利濕解毒，再配辛溫之辣蓼固護中焦兼能澀腸，三藥合用取其清化腸中濕熱、調達肝氣之效以治濕熱泄瀉，佐以溫中之品，分解寒熱，亦可解毒消炎?，F(xiàn)代藥理研究證明，地錦草可修復受損的腸黏膜屏障[12]，鳳尾草提取物可通過抑制炎癥因子的釋放達到止瀉之效[13]，有助于改善IBS-D腸道內低度炎癥的環(huán)境。

2.3 疏斂結合，以期肝氣疏泄有度 治肝亦不可偏頗，當著重恢復其疏泄功能，以期疏泄有度、疏斂平衡。常用蟬蛻-烏梅、木瓜-蒺藜、白芍-柴胡藥對。

蟬蛻甘寒，歸肝脾肺經(jīng)，功善祛風除熱解痙，國醫(yī)大師徐景藩教授認為其有助于平息肝風、疏解肝郁以達緩解IBS-D患者腸道痙攣、抗結腸過敏之效，常取炭用6～10 g，腹痛甚者可用15～30 g[14]；烏梅性平，味酸、澀，《本草綱目》[15]言其“斂肺澀腸，治瀉痢……”，緩急止痛兼可生津，取其酸之味、柔之性，可補肝陰，可收攝噴薄之氣，以防患者久瀉津虧。二藥相配，行氣通利，一斂一疏，共調肝氣，可改善患者腸易激惹、排便急迫等癥狀。

木瓜味酸入肝經(jīng)，有舒筋活絡、化濕和胃、斂肝之功，可治療腸鳴泄瀉，且木瓜屬酸甘化陰之品，甘以健運脾胃，酸以收攝制肝；蒺藜平肝解郁、活血祛風，可入血分而止癢，《本草分經(jīng)》[16]言其“散肝風而瀉肺氣”，可疏解肝郁，兼能祛風除熱、解痙止痛。二藥相配，疏斂結合，平衡肝氣，可使患者肝氣得以調暢、脾胃得以健運，緩解結腸痙攣，達到止痛之效。

柴胡辛散苦泄，解郁疏肝，可散肝膽郁結之氣，還可升舉肝膽清陽之氣；白芍養(yǎng)陰斂肝、緩急止痛、化生陰血，還可補肝。二藥相配，疏斂有度，使清陽得升、濁氣得降，中焦氣機得暢，兼可柔肝、補肝、平衡肝氣，為調肝治郁的要藥，可有效改善患者焦慮抑郁[17]、腹痛等癥狀。

2.4 不忘祛風，終能外風散而內風斂 風邪多從皮毛入侵，與本病關系緊密，配伍運用祛風藥，可使風邪得散，達“四兩撥千斤”之效。風藥輕靈，祛除外風使邪有出路，且風氣通于肝，可調達肝膽之氣，肝氣得疏則脾土得安；內風得斂則不能游竄腸腑，腸鳴、腹痛可得到明顯緩解。

祛外風常用防風、白芷、葛根等。防風乃“風中潤劑”，理脾引經(jīng)，配合白芍，既祛外風又斂肝風，內外風兼除，抑木扶土，故患者痛勢得減?！侗静菡x》[18]言白芷“氣味辛溫，芳香特甚，最能燥濕”，白芷一可借其辛溫之力疏解表邪以去風寒；二取其芳香之氣助化黏滯之濕濁，健運脾氣；三乃陽明經(jīng)之引經(jīng)藥，可助脾運化水濕。葛根輕清升發(fā)脾陽，為清揚發(fā)散之風藥，可恢復中焦氣機之樞紐。辣蓼辛溫祛風利濕兼可溫中，常用于外感風寒內有濕邪的泄瀉，用量多為15～30 g。應注意的是，祛風藥多辛散，不宜堆砌，用時適當配伍酸斂之品如白芍、烏梅等潤燥相濟。

祛內風多用薄荷、石菖蒲等?！渡褶r本草經(jīng)疏》言薄荷“辛香通竅，主心腹脹滿、霍亂”，可開郁散氣，疏氣清利，配合徐長卿，止痛作用較強[19]。石菖蒲舒肝氣、通九竅、和胃氣，祛濕除風，能祛內外風邪，與涼肝息風之蒺藜、清熱涼血之地榆相配合，對濕熱未盡夾有風邪的IBS-D患者療效甚佳，亦有治血以治風之意。

3 驗案舉隅（徐陸周主診）

張某某，男，39歲。2022年3月2日初診。

主訴：反復腹瀉20余年，加重1個月?；颊咔嗌倌陼r期曾因飲食不潔致腹瀉便溏，無黏液膿血。此后每因飲食不慎或情緒不佳時易出現(xiàn)大便稀溏，大便日行3～5次，瀉前痛勢急迫劇烈，瀉后痛緩，平素矢氣頻繁，倦怠神疲，情緒急躁易怒。1個月前，與他人激烈爭吵后，又因飲食不潔，腹痛腹瀉加重?；颊呒韧新晕秆撞∈?，無肝病及甲狀腺亢進病史。刻下：大便日行4～5次，呈水樣便，下腹脹滿，時有腸鳴，排便感急迫難忍，便前臍周疼痛，瀉后痛減，受涼后加重，進食后上腹部發(fā)脹感明顯，疲勞易怒，畏寒怕冷，食欲不振，夜寐不安，晨起口苦，舌胖大、苔膩微黃，脈弦滑。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常，肝腎功能、甲狀腺功能未見異常。電子腸鏡檢查示：結腸息肉（0.3 cm×0.3 cm），已夾除送病理活檢。病理示：（橫結腸）增生性息肉。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征，結腸息肉，慢性胃炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾胃虛寒，夾有濕熱，肝郁脾虛）。治以健脾疏肝、清化收斂。方選痛瀉要方合菖榆煎加減。處方：

炒白術20 g，炒白芍10 g，陳皮10 g，防風10 g，石菖蒲12 g，地榆10 g，仙鶴草15 g，石榴皮15 g，烏梅肉10 g，炮姜炭6 g，草豆蔻6 g。14劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚溫服。

2022年3月17日二診：便前腹痛較前明顯緩解，矢氣減少，進食后腹脹時長縮短，大便日行2～3次，質稠軟，近來偶有急躁易怒，納寐一般，晨起口苦不顯，乏力較前明顯好轉，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。予初診方繼服14劑。

2022年4月6日三診：藥后已無腹部脹痛，矢氣幾無，后因上腹部受涼又感隱痛不適，大便日行1～2次，成形，情緒平穩(wěn)，納食馨，夜寐安，偶感乏力，舌淡紅、苔白微膩，脈弦。予二診方加紫蘇葉10 g，14劑。

3個月后隨訪，患者三診藥后腹痛已消，大便正常，情緒平穩(wěn)，納寐可，無神疲乏力，諸癥皆安。

按：本案患者為中青年男性，因早年飲食不潔損傷脾胃，致中焦脾胃虛弱，運化失健，泄瀉常作。脾氣虧虛則見納食不馨、倦怠神疲、乏力；氣虛及陽，脾陽不振則畏寒怕冷、四肢不溫；脾虛肝乘，排便急迫、痛則欲瀉、瀉后痛減、腸鳴，皆為肝木乘土，內風走竄腸道所致；氣郁日久化熱，則肝胃不和，胃氣上逆，見口苦、舌苔膩微黃、脈滑；肝氣郁結，失于疏泄，氣機不暢，則見急躁易怒、脈弦。綜上，可診斷為泄瀉病，病機為脾胃虛寒，夾有濕熱，肝郁脾虛，治以健脾疏肝、清化收斂，方選痛瀉要方合菖榆煎加減。方中炒白術、炒白芍調肝運脾、緩急止痛；陳皮理氣行脾、燥濕和中，佐以防風引經(jīng)鼓舞脾胃清陽，兼除內風，脾氣升則瀉自止；菖榆煎乃國醫(yī)大師徐景藩教授用治慢性腹瀉的經(jīng)驗方[20]，僅石菖蒲、地榆二藥，藥簡效專，石菖蒲醒脾化濕、疏散肝郁，地榆涼血祛風、性寒以清腸，二藥相配祛風清化腸中濕熱；仙鶴草又稱脫力草、瀉痢草，補虛收斂，配伍石榴皮清熱止瀉、烏梅肉澀腸斂肝，三藥合用清熱止瀉兼收斂肝氣，可防疏泄太過；炮姜炭溫中散寒，草豆蔻散寒燥濕，二藥合用溫中化濕?？v觀全方，肝氣疏斂有度，溫脾清化并用，脾氣得健，肝氣得疏，故取效較好。二診時，患者主癥明顯好轉，此時宜乘勝追擊，故效不更方，繼予初診方鞏固療效。三診時，患者腸道癥狀幾無，但因其既往有慢性胃炎病史，外受風寒又致胃脘隱痛，故予二診方加紫蘇葉散寒解表、和胃行氣。

4 結語

現(xiàn)階段，對于IBS-D的診治仍存在一定困難，尤其是該病易于反復，辨治本病應牢牢把握肝郁脾虛且以脾虛為本的重要病機，注重調肝與運脾并治、清化與溫中并用、肝氣疏斂結合，兼顧祛風散邪等，加深“調肝運脾”治則的運用，配合情志、飲食起居調攝等手段可獲得更好療效。