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    論《儒門事親》與《傷寒論》下法之異同

    2023-03-22 12:03:29張瑞祥崔家祥王洪海
    江蘇中醫(yī)藥 2023年2期
    關(guān)鍵詞:仲景經(jīng)方承氣湯

    張瑞祥 崔家祥 王洪海

    (山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)南250355)

    下法是指通過(guò)瀉下、蕩滌、攻逐等作用,使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而出,以祛除邪病的一類治法[1]。最早可追溯至《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其下者,引而竭之”[2]。張仲景《傷寒論》進(jìn)一步擴(kuò)展了下法的應(yīng)用,有承氣湯、陷胸湯及抵當(dāng)湯等,其主要作用為瀉熱通便、消滯除滿,多用于實(shí)結(jié)重證。金元時(shí)期,張從正則進(jìn)一步提出“催生下乳,磨積逐水,破經(jīng)泄氣。凡下行者,皆下法也”[3]51的觀點(diǎn),極大促進(jìn)了下法的發(fā)展。因此,張從正下法思想是研究下法的重要材料。本文通過(guò)考據(jù)《儒門事親》,對(duì)張從正與仲景下法之異同進(jìn)行比較,以期推動(dòng)下法理論的進(jìn)一步研究與臨床應(yīng)用。

    1 張從正與仲景下法一脈相承

    《儒門事親》下法與《傷寒論》一脈相承,二者存在許多共通之處。

    1.1 攻下思想相通 現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為張從正下法理論繼承自仲景《傷寒論》下法思想,沿襲了仲景辨證論治的理論體系,其祛邪理論緊靠中醫(yī)辨證論治體系,依據(jù)患者病情與體質(zhì),審慎用藥,緩攻虛邪,是有法、有方、有質(zhì)、有量、有先、有后、有緩、有急之分的系統(tǒng)的完整的下法[4-6],并且“中病即止,不必盡劑”[3]60,其與仲景辨證論治、因勢(shì)利導(dǎo)、區(qū)分緩急、中病即止的攻下思想相通。

    1.2 攻下禁忌相似 《傷寒論》認(rèn)為下法雖能攻導(dǎo)積滯、祛邪外出,但力專藥猛,易損正氣,因此病在表者、陽(yáng)氣虛衰者、脾胃虛寒者以及陰血虧虛者等均不宜使用下法。張從正繼承了仲景下法禁忌思想,提出傷寒脈浮者不可下、表里俱虛者不宜下、沉積多年及羸劣者不可便服陡攻之藥的攻下禁忌。

    1.3 組方用藥相承 張從正使用下法時(shí)善用經(jīng)方。如《傷寒論》三承氣湯就是張從正常用攻下方劑,在面對(duì)“傷寒、溫疫、時(shí)氣、冒風(fēng)、中暑……或不大便”[3]124等情況時(shí),張從正常用三承氣湯下之。張從正還評(píng)價(jià)承氣湯,認(rèn)為調(diào)胃承氣湯為“泄熱之上藥”[3]60,而大小承氣則次之。對(duì)十棗湯、麻子仁丸、大小陷胸湯、抵當(dāng)丸及湯等,張從正亦多有論述??梢娖鋵?duì)仲景經(jīng)方把握之深刻,體現(xiàn)出張從正慣用經(jīng)方、善用經(jīng)方的特點(diǎn)。

    2 《儒門事親》下法診斷、治療之異

    對(duì)于《傷寒論》下法,張從正結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),在診斷上提倡見微知著,常于細(xì)微處發(fā)現(xiàn)患者的郁滯,在治療上則強(qiáng)調(diào)精細(xì)化,精準(zhǔn)辨別藥物的氣味功效,同時(shí)以人為本,根據(jù)患者的稟賦與實(shí)際情況施治。

    2.1 見微知著,診斷郁滯 仲景與張從正運(yùn)用的下法,均為攻逐實(shí)邪而設(shè)。仲景辨實(shí),著眼于主癥,如承氣湯類方用于治療大便結(jié)實(shí)不通、不能食;大陷胸湯類方用于治療結(jié)于胸膈、按之石硬;桃核承氣湯類方用于治療其人發(fā)狂、小腹硬滿等。但張從正診斷郁滯則往往從細(xì)微處入手,如重視發(fā)病部位與郁滯的關(guān)系,曾治療“常仲明之妻”[3]185,其人“每遇冬寒,兩手熱痛”,張從正認(rèn)為四肢乃諸陽(yáng)之本,從部位上容易發(fā)生陽(yáng)氣郁滯,因此“以三花神佑丸大下之”。張從正也善于從脈象中發(fā)現(xiàn)患者存在郁滯,提出“兩手脈遲而滑者,內(nèi)實(shí)也,宜下之”[3]61的觀點(diǎn)。同時(shí),張從正也常根據(jù)患者個(gè)人的好惡來(lái)診斷何種邪氣為患,認(rèn)為“傷宿食者惡食,傷風(fēng)者惡風(fēng),傷寒者惡寒,傷酒者惡酒”[3]61,具有一定的臨床價(jià)值??梢姡瑥垙恼\斷患者是否可以運(yùn)用下法,常從細(xì)微處入手,見微知著以診斷郁滯,這與仲景抓主癥、重視顯著癥狀的診斷方法存在差異。

    2.2 補(bǔ)充下法,精細(xì)治療 張從正特別強(qiáng)調(diào)藥物的藥性在治療時(shí)的作用,認(rèn)為藥性在治療中起著至關(guān)重要的作用,同時(shí)在攻下時(shí)用藥更加靈活,不局限于《傷寒論》中大黃、芒硝與麻子仁等具有明顯攻下作用的藥物。如在寒熱之上,進(jìn)一步細(xì)化藥性的溫涼程度。針對(duì)寒性的攻下藥物,張從正將其分為寒、大寒、微寒與辛涼等,又結(jié)合五味對(duì)其進(jìn)一步區(qū)分,如“下之辛涼者”的“豬羊血之咸”,“下之寒者”的“戎鹽之咸”與“杏仁之苦甘”等,“下之微寒者”的“豬膽之苦”等[3]63,不勝枚舉。針對(duì)溫性、平性藥物,張從正也劃分出辛味的巴豆、苦味的桃花萼、辛咸的皂莢等??傊瑥垙恼\(yùn)用下藥,是建立在對(duì)藥物四氣五味的深入認(rèn)識(shí)上的,運(yùn)用靈活,品類繁多,與仲景大黃、芒硝等藥味存在不小差異。

    在經(jīng)方的使用上,張從正多有創(chuàng)新。他基于經(jīng)方創(chuàng)制新方,如將攻逐陽(yáng)明腑實(shí)的大承氣湯加入姜棗改作調(diào)中湯,使患者瀉下五、七行而不感困乏,同時(shí)弱化了患者對(duì)于大黃、芒硝之藥的抗拒心理,適應(yīng)了當(dāng)時(shí)惡寒喜暖取補(bǔ)的服藥風(fēng)氣。他擴(kuò)大了經(jīng)方的使用范圍,如將緩下熱結(jié)的小承氣湯納為瀉熱之上藥,用于下利膿血、產(chǎn)后心風(fēng)、誤吞銅鐵、手足風(fēng)裂、兩目昏、沙石淋和勞作煩擾等疾病,經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。他糾正按季節(jié)攻下的思想,針對(duì)《傷寒論》中“大法,秋宜下”的觀點(diǎn),認(rèn)為“隨證不必下奪,在良工消息之也”[3]60,鮮明地指出仲景之意在于告誡學(xué)者精研下法使用之時(shí)機(jī),而非使后學(xué)拘泥于季節(jié)限制,醫(yī)者應(yīng)當(dāng)從臨床出發(fā),深研仲景之意,靈活看待下法的季節(jié)限制。

    針對(duì)不同情況的患者,張從正也采取了不同的治療思路。如針對(duì)身體羸弱者,張從正提倡“重者因而減之”[3]8,不予猛攻之藥,當(dāng)予纏積丹、三棱丸;對(duì)身強(qiáng)體壯、邪實(shí)正不虛者,認(rèn)為應(yīng)峻下三四十行以求病去安來(lái),選用通經(jīng)散、導(dǎo)水丸等;針對(duì)老年患者,提出應(yīng)循序漸進(jìn)展開治療,切忌猛攻,更不可追求一藥而愈,可五日服用一劑萬(wàn)病無(wú)憂散;針對(duì)小兒患者,則認(rèn)為應(yīng)不以峻補(bǔ)峻瀉,反以“分陰陽(yáng)、利水道”[3]286為急,多用桂苓甘露散之類化氣利濕。值得注意的是張從正食療潤(rùn)下的治療方式,對(duì)老人提倡以滑養(yǎng)竅的原則,鼓勵(lì)其多服葵菜、菠菜、豬羊血等滑潤(rùn)之物,對(duì)孕婦則十分慎重,常常以食療之??梢?,張從正攻下以人為本,根據(jù)患者所處生長(zhǎng)環(huán)境與社會(huì)地位不同選擇不同的攻下方式,具有個(gè)體化的特點(diǎn),正如其自己總結(jié)的“為醫(yī)拘常禁,不能變通,非醫(yī)也”[3]203。

    3 張從正攻下思想探析

    張從正認(rèn)為治療疾病“慎勿 仲景紙上語(yǔ)”[3]238,不可墨守成規(guī),照搬仲景條文。針對(duì)仲景下法理論,張從正有自己的獨(dú)到發(fā)揮,他擴(kuò)大了下法的定義,提出了“下即為補(bǔ)”的觀點(diǎn),提倡“凡郁滯不通者皆可下”。

    3.1 下法可兼眾法 仲景《傷寒論》所用下法,以方藥蕩滌胃腸、祛除有形實(shí)邪大便為主,如魏民[7]認(rèn)為:“《傷寒論》所創(chuàng)下法,是指運(yùn)用具有瀉下作用的方藥蕩滌腸胃、通利大便以去除病邪的治療方法。”而張從正認(rèn)為下法范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了蕩滌腸胃、攻下大便的層次,他認(rèn)為“所謂三法可以兼眾法者……催生下乳、磨積逐水、破經(jīng)泄氣,凡下行者,皆下法也”[3]51,鮮明地指出下法內(nèi)容包含甚廣,絕非“蕩滌腸胃、通利大便”所能包括,實(shí)際兼有下血、催生、泄氣等等下行之法?,F(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為張從正的下法,是“廣義的下法,能兼眾多之法”[8]。

    張從正在臨床中深刻地實(shí)踐其學(xué)術(shù)思想,譬如針對(duì)外傷導(dǎo)致的疼痛,他批判當(dāng)時(shí)隨意刺血治療的情況,認(rèn)為“醫(yī)者不察,便用?針出血,如未愈者,再三刺血”[3]38,以致患者“出血既多,遂成跛躄”[3]38,指出“此痛得之于外,非其先元虛、元弱。古人云:痛隨利減。宜峻瀉一二十行畢”[3]38,并告誡后學(xué)者“勿謂峻瀉,輕侮此法”[3]38。足以證明,張從正對(duì)于下法定義的擴(kuò)充,并非空中樓閣的臆測(cè),而是具有深刻的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),對(duì)后世下法理論的發(fā)展具有重要意義。

    3.2 提倡“下即為補(bǔ)” “下即為補(bǔ)”是張從正的又一下法思想。張從正認(rèn)為,人體的健康與否與氣血的正常運(yùn)行息息相關(guān),當(dāng)氣血的正常運(yùn)行為痰熱瘀血等實(shí)邪阻礙,那么人體就會(huì)發(fā)生各種疾病。在這些疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,一方面正邪相爭(zhēng)消耗正氣,阻礙氣血的正常生成,另一方面,邪氣也會(huì)導(dǎo)致正氣輸布不均,使其出現(xiàn)相對(duì)不足,一定情況下還會(huì)出現(xiàn)“大實(shí)有羸候”。這時(shí),邪氣偏盛是發(fā)病的主要矛盾與根本因素,而正氣的不足則是相對(duì)的,因此在治療中應(yīng)當(dāng)抓住邪氣偏盛這一關(guān)鍵因素,不可舍本逐末過(guò)度扶正,以防滋膩斂邪。同時(shí)根據(jù)張從正所言,當(dāng)時(shí)社會(huì)“世俗庸工,惟以閉塞為貴”[3]59,喜暖取補(bǔ)蔚然成風(fēng),顯然未能抓住疾病發(fā)展的主要矛盾,因此張從正提出了“下即為補(bǔ)”的觀點(diǎn),認(rèn)為“陳莖去而腸胃潔,癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”[3]59,充分抓住邪氣偏盛,正氣相對(duì)不足的矛盾,以下法祛除邪氣,回復(fù)氣血的正常運(yùn)行輸布,使陰陽(yáng)氣血復(fù)歸和諧。

    實(shí)際上,張從正“下即為補(bǔ)”的觀點(diǎn),并非混淆下法與補(bǔ)法的概念,也未推翻誤下傷正的事實(shí),其理論是站在正邪斗爭(zhēng)高度上的對(duì)病理進(jìn)程主要矛盾的精準(zhǔn)把握,所謂“不補(bǔ)之中,有真補(bǔ)者存焉”[3]59。其補(bǔ)亦并非簡(jiǎn)單的物質(zhì)的補(bǔ)充與相加,而是恢復(fù)包括氣血運(yùn)行通暢、輸布均勻在內(nèi)的和諧狀態(tài)。同時(shí),張從正也并不反對(duì)運(yùn)用溫陽(yáng)滋陰的補(bǔ)法,并非機(jī)械地“惡補(bǔ)唯攻”。以其“無(wú)憂散”為例,其中雖使用牽牛頭末等攻下藥物,但搭配了黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益之品,攻補(bǔ)兼施,充分體現(xiàn)張從正立足臨床、以人為本、辨證施治的醫(yī)學(xué)思想。

    3.3 凡郁滯不通者皆可下 《傷寒論》之下法多用于陽(yáng)明里實(shí)證,而張從正認(rèn)為凡有郁滯不通者皆可下,正如閆徉宏等[6]總結(jié):“《儒門事親》認(rèn)為邪氣導(dǎo)致的氣血郁滯的病理狀態(tài)之有無(wú)是運(yùn)用下法的特征?!睆垙恼J(rèn)為人體“惟以氣血通流為貴”[3]59,極為看重人體氣血的自然順暢流通,以此為基礎(chǔ),把下法作為調(diào)整人體氣血恢復(fù)正常的重要攻邪手法之一,凡有氣血瘀滯不通,當(dāng)下行者,皆可運(yùn)用下法。張從正在《儒門事親·感風(fēng)寒》[3]207中記載自己“年六十一”時(shí)患傷寒病運(yùn)用下法的例證:“戴人初病時(shí),鼻塞聲重,頭痛,小便如灰淋汁,及服調(diào)胃承氣一兩半,覺欲嘔狀,探而出之,汗出然,須臾下五六行,大汗一日乃瘳?!睆垙恼委熍變霪彴福噙\(yùn)用舟車丸、浚川散大下之,而后患者“汗出然,心火降則寒消”[3]207??傊?,張從正通過(guò)下法調(diào)整氣血的紊亂以療疾,而并不把下法只局限為排除有形實(shí)邪的手段,正是其“凡郁滯不通者皆可下”的內(nèi)在含義,具有啟鑰抽關(guān)的意味。

    4 張從正下法應(yīng)用舉隅

    張從正“下法可兼眾法”“下即為補(bǔ)”及“凡郁滯不通者皆可為下”的思想具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值,現(xiàn)代學(xué)者將其廣泛運(yùn)用于多種疾病。如龔劍等[9]根據(jù)張從正“飲當(dāng)去水,溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”的思想,運(yùn)用下法,搭配大黃、芒硝、甘遂、檳榔、牽牛子、皂角子及冬瓜子等藥物治療痰飲證引起的如尿頻、眩暈、痹證等疾病,取得了良好的效果。朱雪萍[10]治療一男子“似中風(fēng)不能言語(yǔ)”案,根據(jù)張從正“上郁攻其下”的思路,以承氣湯攻下令患者下竅通而上竅自利,終于言語(yǔ)正常。還有醫(yī)家將張從正下法思想擴(kuò)展到骨科,如張金良[11]基于《儒門事親》“痛隨下減”的理論,指出骨傷科患者諸多疼痛病機(jī)多為“氣機(jī)不暢、氣血瘀滯”,因而應(yīng)當(dāng)瀉之散之,可選用大黃、滑石、甘遂、大戟等下藥,配合當(dāng)歸、芍藥、乳香、沒(méi)藥等“和血消腫散毒之藥”[3]62一起使用,對(duì)現(xiàn)代骨傷科臨床有一定價(jià)值。一些學(xué)者還根據(jù)張從正下法思想,將下法用于治療消渴病、急性黃疸型肝炎等疾病,亦取得較好的療效[12-13]??傊?,張從正下法思想具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值,更多精妙應(yīng)用仍需學(xué)者繼續(xù)研究實(shí)踐。

    5 結(jié)語(yǔ)

    張從正下法理論,是對(duì)仲景《傷寒論》下法思想的一次重要補(bǔ)充和創(chuàng)新。張從正在下法的指導(dǎo)思想、方藥運(yùn)用上,都大量承襲仲景,而在下法的方式、經(jīng)方運(yùn)用以及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)上又充滿創(chuàng)新。張從正在運(yùn)用下法的診斷上,注重見微知著,在治療上又重視精細(xì)化治療,以人為本,靈活運(yùn)用下法,同時(shí)形成了“下法可兼眾法”“下即為補(bǔ)”“凡郁滯不通者皆可下”等學(xué)術(shù)思想,是下法理論發(fā)展的重要一環(huán)。同時(shí)張從正下法思想并非無(wú)根之木,其積極吸收古代醫(yī)家的優(yōu)秀成果,又不“唯古是舉”,不僅結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)現(xiàn)狀更新理論,又立足豐厚的臨證經(jīng)驗(yàn),使其下法思想具有很高的臨床價(jià)值,這種理論與實(shí)踐結(jié)合發(fā)展的治學(xué)理念,也值得后學(xué)者學(xué)習(xí)。

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