《千金方》兒科疾病診治特點(diǎn)探微

李善昌 黃振鵬 於菁雯 賴東蘭

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

《千金方》是《備急千金要方》和《千金翼方》的總稱，是唐代著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈的傳世巨作，它集唐代以前醫(yī)學(xué)之大成，其內(nèi)容廣博精深，被譽(yù)為我國歷史上第一部醫(yī)學(xué)百科全書。宋代林億贊曰：“厚德過于千金，遺法傳于百代”，清代名醫(yī)張璐亦曰：“惟孫真人《千金方》可與仲圣諸書頡頏上下也”，可見對(duì)其評(píng)價(jià)之高。孫思邈十分重視小兒，提出“夫生民之道，莫不以養(yǎng)小而為大，若無于小，卒不成大”[1]78的觀點(diǎn)，并博采諸家對(duì)小兒疾病防治的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐心得，加以總結(jié)而成《少小嬰孺方》上下兩卷，對(duì)兒科進(jìn)行專篇論述，開歷代之先河，至今仍具有極高的學(xué)術(shù)及臨床實(shí)用價(jià)值。現(xiàn)對(duì)《千金方》中兒科疾病的診治特點(diǎn)歸納如下。

1 四診相參，尤重望診

小兒科自古又被稱為“啞科”，如《醫(yī)宗金鑒》云：“兒科自古最為難……氣血未充難據(jù)脈，神識(shí)未發(fā)不知言”，可見兒科的診療難度之大。孫氏強(qiáng)調(diào)兒科診法當(dāng)四診合參，且尤為重視望診，總結(jié)了不少小兒診察經(jīng)驗(yàn)。

1.1 望神色形態(tài) 孫思邈認(rèn)為小兒“氣發(fā)于內(nèi)，必先有候”，提出“常宜審察其精神，而采其候也”[1]83的原則，首重觀察小兒的神色，以了解其正氣之盛衰，判斷病情之輕重及預(yù)后。

書中記載了一些傳統(tǒng)“相兒法”，通過觀察小兒的形體、毛發(fā)、生殖器等以判斷其先天稟賦及體質(zhì)狀況。如初生小兒“鮮白長大者”“卵縫通達(dá)而黑者”為佳，提示其營養(yǎng)良好，腎氣充盛；若見“通身軟弱如無骨者”“發(fā)稀少者”“陰不起者”[1]81等則多提示胎稟不足。

1.2 觀行為發(fā)育 書中對(duì)小兒生長發(fā)育的規(guī)律已有詳盡的記載：“凡生后六十日瞳子成，能咳笑應(yīng)和人；百日任脈成，能自反覆；百八十日尻骨成，能獨(dú)坐；二百一十日掌骨成，能匍匐；三百日髕骨成，能獨(dú)立；三百六十日膝骨成，能行”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)大致吻合，并強(qiáng)調(diào)“若不能依期者，必有不平之處”[1]78，個(gè)體發(fā)育雖有差異，但若出現(xiàn)明顯發(fā)育遲緩，需引起重視，及時(shí)干預(yù)。書中提到小兒“早坐、早行、早齒、早語”及過早“識(shí)悟通敏過人”等并非好事[1]81，警示小兒腎氣未充，應(yīng)“潛龍勿用”，不宜過早發(fā)育、開智，而應(yīng)遵循規(guī)律，循序漸進(jìn)。

1.3 望絡(luò)脈 孫氏繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的魚際絡(luò)脈診法，提出“魚際脈赤者熱，脈青大者寒，脈青細(xì)為平也”[1]83，即通過觀察魚際絡(luò)脈的顏色以辨寒熱。此外，書中還記載：“當(dāng)審候掌中與三指脈，不可令起……若早下之，此脈終不起也。脈在掌中，尚可早療，若至指則病增也”[1]83，即通過觀察指紋所及的部位判斷病情輕重，其中三指脈或與后世小兒“三關(guān)脈”相關(guān)，是小兒指紋診法的雛形。

1.4 察大便 大便的情況可反映體內(nèi)的寒熱虛實(shí)，如書中記載：“凡小兒屎黃而臭者，此腹中有伏熱……若白而醋者，此挾宿寒不消也”[1]83，“若兒糞青者，冷也”[1]80，即大便色青、白者多屬寒，大便色黃味臭者多屬熱。

1.5 聞啼聲 啼哭聲是小兒的語言，故可通過聞啼聲以了解小兒情況，如小兒初生時(shí)“叫聲連延相屬”為佳，“聲絕而復(fù)揚(yáng)急者”屬不佳[1]81；哭聲清亮和順為佳，啼聲急促、散亂無力等則屬不佳，需引起關(guān)注。

1.6 問診療經(jīng)過 在問診方面，除詢問患兒病情外，孫思邈強(qiáng)調(diào)還應(yīng)“精問察之，為前師所配依，取其前蹤跡以為治”[1]83，即應(yīng)詳細(xì)詢問患兒的診療經(jīng)過，以此為鑒，并結(jié)合患兒目前情況，方可得出最佳治療方案。

1.7 切兒脈 小兒脈象較成人簡單，書中總結(jié)了辨小兒脈法的基本原則：“凡脈浮之與沉，以判其病在陰陽表里耳。其浮沉，復(fù)有大小、滑澀、虛實(shí)、遲快諸證，各依脈形為治”[1]82，主要辨其浮沉、大小、滑澀、虛實(shí)、遲快等，以辨表里、寒熱、虛實(shí)。

這一時(shí)期雖尚未形成系統(tǒng)的小兒診法體系，但書中所記載的這些診察方法簡便實(shí)用，對(duì)小兒診法的發(fā)展起到承前啟后的作用。

2 三因制宜，顧護(hù)心理

“三因制宜”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指因時(shí)、因地、因人制宜，即根據(jù)不同的季節(jié)、時(shí)辰、地域環(huán)境及患者的不同特點(diǎn)等制定適宜的治療方案，是中醫(yī)學(xué)整體觀念、天人相應(yīng)的體現(xiàn)。孫思邈將其繼承并發(fā)揚(yáng)，在《少小嬰孺方》中多有體現(xiàn)。

2.1 因時(shí)制宜 孫思邈注意到小兒發(fā)病常有“春冬少病，秋夏多病”[1]87的季節(jié)性規(guī)律，且夏秋季多患“壯熱而下痢”。因夏秋季小兒陽氣外發(fā)而內(nèi)里空虛，在夏末秋初季節(jié)更替時(shí)，寒邪漸生，早晚溫差較大，極易外受風(fēng)寒而出現(xiàn)發(fā)熱，寒氣趁虛直犯脾胃，引起泄瀉，此“長夏善病洞泄寒中”之謂也。此時(shí)脾胃空虛，運(yùn)用下法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，否則易損傷脾胃，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。此外夏季氣候炎熱，陽氣外發(fā)，常見熱性出疹性疾病，故孫氏強(qiáng)調(diào)夏季應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用灸法，正所謂“用熱遠(yuǎn)熱”。但現(xiàn)代由于空調(diào)的盛行及貪涼飲冷的飲食習(xí)慣，夏季小兒亦多見外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯的情況，故仍可運(yùn)用灸法以溫胃散寒。

書中還記載了根據(jù)發(fā)病的時(shí)辰，艾灸對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈治療癇病的經(jīng)驗(yàn)，如“癇發(fā)平旦者，在足少陽……日中發(fā)者，在足太陽……夜半發(fā)者，在足少陰”[1]85，闡述了發(fā)病時(shí)間與經(jīng)絡(luò)、臟腑之間的關(guān)聯(lián)，這對(duì)后世子午流注學(xué)說發(fā)展有所啟發(fā)，是時(shí)間醫(yī)學(xué)的較早記載。

2.2 因地制宜 早在《素問·異法方宜論》中即提道：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？……地勢使然也”，孫思邈亦提及：“河洛關(guān)中，土地多寒，兒喜病痙……多逆灸以防之?！瓍鞘竦販?，無此疾也”[1]85，認(rèn)為在氣候寒冷的北方地域，小兒易感受寒邪而致痙病等，故多用溫經(jīng)散寒之灸法以防治疾病，但在南方地域則有所不同，不宜生搬硬套。如嶺南地區(qū)氣候炎熱，常年濕氣氤氳，小兒則易患風(fēng)熱、濕溫類疾病，用藥多辛涼、甘淡為主，加之當(dāng)?shù)厝讼彩乘?、涼茶等，易損傷脾胃，故小兒常見脾虛痰濕體質(zhì)，治療上多以益氣健脾、祛濕化痰為法[2]。

2.3 因人制宜 孫思邈強(qiáng)調(diào)小兒“氣勢微弱”，其臟腑嬌嫩，氣血未充，若調(diào)護(hù)失宜，則易患病。且小兒疾病譜較之成人有所區(qū)別，其常見病因可概括為飲食、外感、情志等。小兒肺葉嬌嫩，衛(wèi)外不固，寒熱不知自調(diào)，易受外邪侵襲，故小兒外感疾病最為常見；小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，常受飲食所傷，出現(xiàn)脾胃不調(diào)；小兒心神怯弱，“肝常有余”，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，受情緒刺激如驚恐等易誘發(fā)疾病。而在治療上，因小兒易虛易實(shí)、易寒易熱的特點(diǎn)，當(dāng)診斷及時(shí)、治療果斷，用藥應(yīng)遵循中和之道，宜寒溫并用，避免大寒大熱、大補(bǔ)大攻，時(shí)刻顧護(hù)胃氣，且需根據(jù)小兒的年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱調(diào)整藥量，做到中病即止。同時(shí)小兒喂藥困難，可靈活運(yùn)用外治法輔助治療。

2.4 顧護(hù)心理 孫思邈認(rèn)為，小兒心神怯弱，易受驚嚇，使氣機(jī)逆亂，應(yīng)注意日常養(yǎng)護(hù)，及時(shí)安撫，避免受驚，如書中提道：“養(yǎng)小兒，常慎驚，勿令聞大聲，抱持之間，當(dāng)安徐，勿令驚怖”[1]82；在治療上強(qiáng)調(diào)“小兒新生無疾，慎不可逆針灸之”[1]85，否則可能因忍痛、受驚而誘發(fā)驚癇。

同時(shí)，孫思邈十分重視兒童的心理健康，其在《千金翼方》中提道：“是以中庸養(yǎng)子，十歲以下……而不得苦精功程，必令兒失心驚懼；及不得苦行杖罰，亦令兒得癲癇……但不得大散大漫，令其志蕩……十一以上，得漸加嚴(yán)教。此養(yǎng)子之大經(jīng)也”[1]643，認(rèn)為兒童處于身心發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，家庭教育應(yīng)秉持中庸之道，營造輕松、愉快的成長環(huán)境，避免過于嚴(yán)厲、過重責(zé)罰，否則將壓抑其生機(jī)，使其長期處于緊張、焦慮甚至恐懼的狀態(tài)，影響小兒的神經(jīng)及心理發(fā)育，甚至引發(fā)癲癇等疾病，這是最早的育兒心理學(xué)記載。近年來，隨著社會(huì)發(fā)展、生活方式的改變，小兒精神心理疾病發(fā)病率呈上升趨勢，研究表明其發(fā)病與不良的家庭關(guān)系與教育方式等關(guān)系密切，故在治療上需注重心理疏導(dǎo)[3-5]。早在1000多年前孫思邈即提出重視小兒心理健康的觀點(diǎn)，至今仍具有重要意義。

3 辨治諸疾，內(nèi)外同治

孫思邈在《少小嬰孺方》中將疾病分為驚癇、傷寒、咳嗽、癖結(jié)脹滿、癰疽瘰疬、小兒雜病等加以論述，除藥物內(nèi)服外，還記載了針灸、膏摩、外洗、涂敷、溻漬等多種外治法，為后世治療小兒疾病提供了參考。如《千金方》[1]8序言中曰：“雖不能究盡病源，但使留意于斯者，亦思過半矣。”

3.1 小兒驚癇，審因論治 小兒驚癇是指小兒驚風(fēng)及癲癇等疾病，其自古就被認(rèn)為是兒科四大要證之一，受到醫(yī)家的重視。驚癇若未能得到及時(shí)治療與控制，可造成患兒大腦不可逆的損傷，甚至危及生命。孫氏亦提出驚癇為“小兒之惡病也”[1]83，將其列于少小諸疾之首，予以詳細(xì)論述。

3.1.1 候癇法 孫思邈總結(jié)出候癇法20條，如“身熱，目時(shí)直視”“喜欠，目上視”“鼻口青，時(shí)小驚”“臥惕惕而驚，手足動(dòng)搖”“弄舌搖頭”等癇病初起之先兆癥狀[1]83，是后世“驚風(fēng)八候”之雛形。書中記載若見其候，應(yīng)及時(shí)以手指重按相應(yīng)的經(jīng)脈、穴位，通過強(qiáng)刺激，使兒驟然啼哭，以盡快恢復(fù)意識(shí)、控制抽搐，這是簡便實(shí)用的中醫(yī)急救方法。

3.1.2 分類 孫思邈根據(jù)病情輕重、久暫將癇病分為陰癇與陽癇，指出陽癇發(fā)病常以高熱、抽搐、驚啼為表現(xiàn)，多屬陽熱證，病位較淺，易趨康復(fù)；而陰癇則常見抽搐不甚、肢冷、神昏、脈沉等表現(xiàn)，病位已深，常反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不佳。

孫思邈認(rèn)為小兒驚癇有先、后天之分?！靶律窗B者”，多因胎稟不足、產(chǎn)傷等而起病，預(yù)后不佳，“多不全育”；后天之癇則根據(jù)病因分為“風(fēng)癇”“驚癇”“食癇”三類[1]82。其中風(fēng)癇發(fā)病多因“衣暖汗出，風(fēng)因入也”，即小兒外受風(fēng)邪而致驚風(fēng)，其發(fā)病“暴卒”，常伴有發(fā)熱，常見“屈指如數(shù)乃發(fā)作”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“熱性驚厥”相似；驚癇則常有受驚史，發(fā)作前常驚惕不安、大聲啼哭；食癇多因乳食積滯、痰濁壅盛而作癇，常有不欲哺乳、大便酸臭等表現(xiàn)。此外，孫思邈根據(jù)驚癇癥狀特點(diǎn)，從臟腑辨證分為“五臟之癇”，以比類取象法分為“六畜癇”，這些分類法為后世辨證分型治療小兒癲癇奠定了基礎(chǔ)。

3.1.3 治療 在治療上，對(duì)于外受風(fēng)邪引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而致之風(fēng)癇，孫氏記載了石膏湯、桂枝湯、增損續(xù)命湯等，常用麻黃、桂枝、白芍、葛根、石膏等藥，旨在迅速解表疏風(fēng)退熱，并提到若風(fēng)癇不除，可反復(fù)發(fā)作，影響小兒語言、運(yùn)動(dòng)等發(fā)育。對(duì)于小兒驚癇，常選用鎮(zhèn)心丸等安神定驚，常用朱砂、銀屑、鐵精、紫石英等礦物類藥清心平肝、鎮(zhèn)驚安神，用牛黃豁痰開竅、涼肝息風(fēng)，用茯神、遠(yuǎn)志寧心安神。對(duì)于小兒食癇，孫思邈強(qiáng)調(diào)“下之乃愈”，在早期即予以紫丸、赤丸等，通過精當(dāng)配伍，巧妙運(yùn)用大黃、巴豆等及時(shí)通腑瀉下，則病易痊愈而不傷脾胃。孫氏提出從脾胃論治小兒驚癇類疾病，為中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了思路?，F(xiàn)代研究亦表明，通過調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)平衡，作用于腦腸軸通路，可調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[6]。

此外，書中記載了治療小兒驚癇的經(jīng)典名方——龍膽湯，全方由龍膽、鉤藤皮、柴胡、黃芩、桔梗、芍藥、茯苓、甘草、蜣螂、大黃等組成，可主“諸驚癇”[1]83。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：龍膽主“驚癇寒熱”，鉤藤主“小兒寒熱，十二驚癇”，蜣螂亦主“小兒驚癇、瘛疭”，三藥均入肝經(jīng)，為治療小兒驚癇抽搐之要藥；配合柴胡、黃芩、芍藥以清肝、疏肝、柔肝、平肝，共助息風(fēng)定癇；茯苓、桔梗滲濕祛痰；蜣螂配合大黃以去瘀通腑。全方從肝脾、風(fēng)痰食論治本病，為后世提供思路。后世醫(yī)家受此啟發(fā)，用本方加減治療小兒抽動(dòng)障礙[7]、癲癇[8]、病毒性腦炎[9]等小兒神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，療效顯著。

《靈樞》云：“針?biāo)粸椋闹??！睍杏涊d了灸法治療本病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，以“審其候，隨病所在灸之”[1]85為原則，根據(jù)其證候特點(diǎn)辨其所屬臟腑經(jīng)絡(luò)，如肝癇見“面青，目反視，手足搖”等癥，予灸足少陽、厥陰經(jīng)，肺癇則見“面目白，口沫出”，予灸肺俞、手陽明、太陰經(jīng)[1]85。此外，還可局部取穴，若見“目反上視，眸子動(dòng)”等頭面癥狀，輕者可灸囟中、風(fēng)池、玉枕穴，病情重者則可灸“頭部十九穴”，以醒腦開竅；若見“脊強(qiáng)反張”之癥，則予灸大椎、督脈及背部各臟俞穴等[1]86。但孫思邈強(qiáng)調(diào)若患兒兼有里實(shí)證，“當(dāng)先下兒使虛，乃承虛灸之”[1]85；施灸時(shí)使用熟艾，常選擇麥粒灸法，以令“火勢至病所”，起到局部刺激作用，并根據(jù)小兒年齡調(diào)整灸量。這些經(jīng)驗(yàn)均值得我們借鑒。

3.2 小兒外感，寒溫并用 孫氏繼承了張仲景的傷寒學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為小兒外感熱病多因不慎感受風(fēng)寒而起，故治療首重辛溫解表法；同時(shí)將時(shí)行瘟疫與傷寒加以區(qū)分，指出疫病為感受“天行非節(jié)之氣”[1]89，常在發(fā)病初期即表現(xiàn)為高熱、斑疹等一派陽熱之證。

在小兒傷寒的治療方面，孫思邈在《傷寒論》的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了不少行之有效的名方，如千金麻黃湯、四物解肌湯、升麻湯等。方中多選用麻黃、桂枝、葛根、升麻等以辛溫發(fā)汗解表，所謂“在表者，汗出則愈”。小兒為純陽之體，疾病傳變迅速，外感風(fēng)寒極易郁而化熱，或素有脾胃積滯而內(nèi)有蘊(yùn)熱，常出現(xiàn)壯熱、鼻衄、口燥、腹中急滿等癥，故方中常加石膏、黃芩、竹葉等清解肺熱，寒溫并用，兼制辛溫藥物之燥烈；若壯熱難退，或兼有腹痛、大便不利等，考慮腹中積滯，可加大黃、芒硝等以清熱通腑，釜底抽薪，如升麻湯治療“小兒傷寒化熱，心腹堅(jiān)急，二便不利”[1]90，方中麻黃、大黃同用，打破了《傷寒論》“外證未解，未可下也”的觀點(diǎn)，開創(chuàng)了表里雙解的治法先河。書中還記載治療“心臟熱”之犀角飲子，為后世以犀角為君藥治療熱盛傷心（如川崎?。┨峁﹨⒖?。

而對(duì)于小兒咳嗽，書中認(rèn)為其病機(jī)亦多為風(fēng)冷入肺，使肺失宣肅，上逆而咳，故治療常以麻黃、杏仁、桂枝等辛溫解表、開宣肺氣之品為基礎(chǔ)，并注重治“痰”，喜用干姜、細(xì)辛、半夏、石菖蒲等溫肺燥濕化痰，痰濁化熱則常加黃芩、大黃、竹瀝等清熱滌痰，寒溫并用。此外，孫思邈尤為喜用紫菀、款冬花藥對(duì)，其藥性溫和，相須配伍以增強(qiáng)溫潤降肺止咳之功；在咳嗽方中還常選用蜂蜜，一則可矯味，便于小兒服用，二則可增強(qiáng)全方潤肺止咳的功效，三則可緩和藥物的偏性、毒性。

書中還記載了不少外治法：如外用小兒時(shí)氣方、莽草湯等沐浴方以助發(fā)汗解??；若患兒壯熱難退，還可以將寒水石、滑石、石膏、芒硝等清涼之礦物藥制成藥粉外涂肌膚，起到物理降溫之作用。

3.3 脾胃積滯，擅用下法 小兒脾常不足，飲食稍有不慎則易出現(xiàn)積滯，日久易衍生他病，故孫思邈提出“但有微惡，則須下之，必?zé)o所損”[1]82的治療原則。觀察小兒的飲食及大便等情況，若出現(xiàn)無故食欲減退、食量減少、腹部脹滿、大便酸臭或秘結(jié)不通等情況，則提示小兒腹中積滯，應(yīng)及時(shí)運(yùn)用通下法以清除胃腸積滯，恢復(fù)脾胃功能，體現(xiàn)孫氏重視“治未病”之思想。

孫氏運(yùn)用下法時(shí)尤為喜用大黃，在《少小嬰孺方》中共有40余首方出現(xiàn)大黃，可見其運(yùn)用之廣泛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載大黃主“破癥瘕積聚，留飲，宿食。蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食”，其性走而不守，既可祛除有形之結(jié)熱，還可清解無形之邪熱，對(duì)以“積”“熱”為主要特點(diǎn)的小兒病癥尤為適用。如治療小兒“宿食，癖氣痰飲”[1]93，其正氣尚盛者，孫氏多運(yùn)用芒硝紫丸以攻逐邪實(shí)，方中大黃、芒硝與巴豆、甘遂同用，以速去其積；治療小兒積滯日久而成疳積，出現(xiàn)腹部脹滿、積聚伴消瘦、疲乏等癥，此時(shí)脾胃已傷，正氣已虛，治當(dāng)消補(bǔ)兼施，予人參、茯苓、甘草、柴胡、白芍等調(diào)和肝脾、扶助正氣，同時(shí)微用大黃以下其積，加鱉甲以助軟堅(jiān)散結(jié)；若因寒實(shí)積滯而致腹痛，則以當(dāng)歸丸中附子、干姜配伍巴豆，以溫下其積。

但小兒腸胃脆薄，孫氏強(qiáng)調(diào)運(yùn)用下法必須掌握力度，“微者少與藥，令內(nèi)消；甚者小增藥，令小下”，“常令大便稀，勿大下也。稀后便漸減之，不酸臭乃止藥也”[1]82，常以蜜丸劑以圖緩下，用藥由小量起，以大便通暢而無酸臭為度，切勿令兒大下；同時(shí)下法不可頻繁使用，“再三下之尚可，過此傷矣”[1]83，當(dāng)中病即止。運(yùn)用下法后應(yīng)注意節(jié)制飲食，“令胃氣平和”，避免食復(fù)。

歷代醫(yī)家治療小兒疾病多主張用藥以輕靈平和為主，較為忌諱使用瀉下攻逐之品，恐其傷伐小兒生生之氣，但若有實(shí)邪積滯，仍可合理運(yùn)用下法以祛邪安中，?？煽s短病程，起事半功倍之效。

3.4 皮膚疾患，外透內(nèi)清 孫思邈在《癰疽瘰疬·第八》中記載了癰疽、丹毒、瘰疬、熱瘡、癮疹、濕癬、疣目等多種小兒皮膚病的治療，充分顯示了其在皮膚病中的深厚造詣。小兒肌膚嬌嫩，易外受風(fēng)濕熱蟲毒等邪氣侵襲，內(nèi)易傷于乳食而積滯化熱，故以風(fēng)濕熱毒之邪內(nèi)蘊(yùn)而外發(fā)為基本病機(jī)，以“外透邪，內(nèi)清解”為治療大法。

皮膚為一身之表，在治療小兒皮膚病時(shí)，孫氏常用風(fēng)藥以“開鬼門”，透邪外出，尤擅用麻黃。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麻黃“主發(fā)表，出汗，去邪熱氣”，其雖為辛溫之品，孫氏以去性存用，使風(fēng)熱毒邪自皮膚腠理而散，還常加防風(fēng)、菊花、蒺藜等祛風(fēng)透表之品。同時(shí)方中還常佐以升麻、葛根等助透邪解毒，《本草經(jīng)集注》云升麻“主解百毒，辟瘟疫”；葛根可“起陰氣，解諸毒，開腠理”，既可發(fā)表透疹，又可解內(nèi)蘊(yùn)之毒。所謂“風(fēng)能勝濕”，后世醫(yī)家常運(yùn)用風(fēng)藥治療風(fēng)疹、濕疹、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎等瘙癢性皮膚病[10-11]，取得較好療效。運(yùn)用“香藥”治療皮膚病亦是《千金方》的一大特色，如五香連翹湯、五香枳實(shí)湯等，方中選用木香、沉香、麝香、丁香等芳香類藥物，既可助芳香透表，又可行氣散血、辟穢解毒，如《外科精要》曰：“夫氣血聞香則行，聞臭則逆……得香味，則氣血流行”，此為后世治療皮膚病提供新思路。此外，脾胃濕熱毒邪蘊(yùn)積亦是小兒皮膚病的重要病機(jī)，故清熱解毒亦為治療大法。孫氏常用連翹、漏蘆等以清熱解毒、散結(jié)消癰，以大黃、芒硝、枳實(shí)通腑瀉熱、蕩滌腸胃，“釜底抽薪”，對(duì)治療小兒熱毒蘊(yùn)積而致的皮膚疾患如癰疽、丹毒、瘡癤等尤為適用。其中枳實(shí)“主大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），既可祛風(fēng)除濕，還可破氣消積，為孫氏治療皮膚疾患常用之品。若火毒內(nèi)盛，蘊(yùn)結(jié)血分，孫氏還選用犀角、羚羊角、石膏、寒水石等加強(qiáng)涼血解毒之功。

中醫(yī)外治法是治療皮膚病安全有效的治療手段，書中記載了大量外治療法，如治療小兒丹毒，可運(yùn)用溻漬法，即以棉布浸取藥液，濕敷于皮膚，使藥物持續(xù)作用于患處；可運(yùn)用外洗法，以桑白皮煮水外洗患處；還可采用鮮藥涂汁法，以新鮮慎火草絞爛取汁外涂，就地取材，方便快捷[1]96。此外，書中還記載運(yùn)用艾灰外敷治療黃爛瘡，將灶心土、發(fā)灰用豬脂調(diào)和后外敷治療浸淫瘡等經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)燥濕斂瘡解毒之目的[1]98。這些簡便方法至今在民間仍廣泛使用。小兒皮膚嬌嫩，故孫氏常用動(dòng)物油脂如豬脂、羊脂等作為介質(zhì)，制成外用軟膏，以起到潤滑、保護(hù)及治療作用，適用于小兒慢性皮膚病。在藥物的選擇方面，孫氏尤喜用苦參，但因小兒脾胃素弱，恐其苦寒?dāng)∥?，而外用可更好地發(fā)揮療效，常與黃芩、黃連、黃柏等共用以增強(qiáng)清熱燥濕、殺蟲止癢之效。此外，孫氏在小兒疑難皮膚病中常加入松脂外用以祛風(fēng)燥濕、排膿拔毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載松脂可治療“癰疽、惡瘡、頭瘍、白禿、疥瘙”等多種皮膚病，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“其質(zhì)粘膩似濕，而性極燥，故凡濕熱在皮膚者，皆能治之。”現(xiàn)代研究表明，松脂主要成分松香酸具有抗菌、抗炎、殺蟲等功效，對(duì)銀屑病等難治性皮膚病療效肯定，值得進(jìn)一步研究[12-13]。

中醫(yī)外治法治療皮膚病，可使藥物直接經(jīng)皮膚患處吸收，副作用小，療效頗佳，值得臨床推廣使用。但由于小兒皮膚嬌嫩，外用刺激性或毒性藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，且亦存在對(duì)外用藥物過敏等不良反應(yīng)，需密切留意。

4 結(jié)語

綜上所述，孫思邈傾其畢生之心血而成《千金方》，是中醫(yī)學(xué)的一座寶庫，其《少小嬰孺方》集唐代以前兒科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之精華，對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展影響深遠(yuǎn)。書中體現(xiàn)了孫思邈四診合參、獨(dú)重望診的小兒診法特點(diǎn)，重視脾胃、呵護(hù)心理的學(xué)術(shù)思想，治療注重三因制宜、內(nèi)外同治，辨治小兒諸病各具特色，至今仍有重要的指導(dǎo)意義，值得我們繼續(xù)深入挖掘、繼承并發(fā)揚(yáng)。