《傷寒論》病名和辨病論治特點(diǎn)研究?

侯鑒宸，楊 鳳，張 瑤，付 興，劉明宇，陶曉華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

病名反映疾病本質(zhì)，是臨床診療的著眼點(diǎn)，也是研究臨床類古籍的主要抓手?！秱摗肥侵嗅t(yī)臨床第一經(jīng)典，是中醫(yī)古籍整理的重中之重。當(dāng)今我們?cè)谘芯俊秱摗窌r(shí)，常把重點(diǎn)放在“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治上，對(duì)《傷寒論》中獨(dú)特的疾病命名體系和豐富的辨病論治內(nèi)容研究還略有不足。本文就其疾病命名及辨病論治體系特點(diǎn)予以論述。

1 《傷寒論》病名特點(diǎn)

《傷寒論》作為漢代著作，系統(tǒng)總結(jié)了漢以前醫(yī)學(xué)成就，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)較之前著作更深入。雖限于所處時(shí)代，其病名命名有不足之處，但部分病名仍沿用至今，如消渴、霍亂等。它也論述了較多《黃帝內(nèi)經(jīng)》的病名，并將其納入六經(jīng)病體系中[1]，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)揮與創(chuàng)新，力圖創(chuàng)造出更加完善的疾病命名體系。

1.1 順承前人思想，病名直觀實(shí)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中疾病命名內(nèi)容較為豐富，有專篇介紹熱病、厥、咳、痿、痹等疾病，還有散見于各篇中的疾病。但由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不同以及交流不足，病名診斷有較大差異，存在以癥名病、以病因病機(jī)名病、病名含義眾多等情況?！秱摗分性S多病名與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，如厥、瘧、痿、痹、陰陽交等，命名也存在多種方法，如以癥狀命名的奔豚、霍亂、利，以病因命名的傷寒、中風(fēng)、溫病，以部位和病機(jī)命名的熱入血室、脾約、臟厥等[2]。雖然《傷寒論》病名大部分是遵照之前文獻(xiàn)命名原則創(chuàng)立,存在“以癥名病”“以病因病機(jī)名病”等情況，但在古代此種直觀的命名方法更具實(shí)用性[3]，有助于古人更好地把握疾病診療規(guī)律。如以病因病機(jī)名病的“結(jié)胸”，當(dāng)患者以“脈沉而緊，心下痛，按之石硬”為主要臨床表現(xiàn)，醫(yī)者診斷“結(jié)胸”，可以病名直接掲示病機(jī)、癥狀、病位，醫(yī)者甚至可直接立法用藥，挽救患者生命。這在缺乏信息傳播工具的古代是非常重要的，如此命名可以更加精準(zhǔn)地進(jìn)行“抓主證，辨病機(jī)”，從而減少失治誤治的情況。

但是《傷寒論》中詞語內(nèi)涵豐富，此種命名方式易導(dǎo)致一詞多義，使病名、病機(jī)、證候混為一談，令人誤讀誤解。如《傷寒論》中出現(xiàn)最多的詞“傷寒”，在條文中共出現(xiàn)170多次，分析其含義有病因、有病名、有證候[4]?！皞弊鳛椴∶麆t需與其他情況進(jìn)行區(qū)分，作為廣義之傷寒，代表外感熱病之總稱；作為狹義之傷寒，指外感風(fēng)寒之邪，感而即發(fā)的疾病；作為病因，如“傷寒六七日”“傷寒二三日”，均在介紹傷于寒之后的變化，并非在介紹傷寒病，“傷寒”又代表病因。綜上所述，《傷寒論》中的病名在當(dāng)時(shí)具有實(shí)用性、合理性，但容易與其他含義混淆，須結(jié)合具體文義分析詞語的含義，區(qū)分詞語在文中的不同用法，以進(jìn)行界定。

1.2 繼承而不拘泥，命名向規(guī)范化發(fā)展

雖然在社會(huì)、醫(yī)療條件等限制下，《傷寒論》命名時(shí)存在一些不足，但其在漢代的普遍疾病命名原則上又有所進(jìn)步。如《靈樞·歲露論》云：“三月戌不溫，民多寒熱。四月巳不暑，民多癉病?！贝颂幍摹昂疅帷迸c“癉病”相同，皆屬于外感病。可在《傷寒論》中，“寒熱”表示惡寒發(fā)熱之癥狀，如“寒熱往來”“續(xù)得寒熱”[5]；《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·咳論篇》為論“咳”病的專篇，但“咳”在《傷寒論》中則分散在各條文中作為癥狀出現(xiàn)，如小青龍湯、真武湯、小柴胡湯、四逆散的加減用法中；又如老官山西漢漢墓出土的《六十病方》中篇題共60個(gè)疾病，風(fēng)痹、癲、瘕、欬(咳)、黃單(疸)、溫病、金傷、消渴、風(fēng)癉、內(nèi)瘀、血痹、心暴痛等有多種命名方法，這些病名與《傷寒論》有很多相同之處，二者有一定學(xué)術(shù)淵源[6]，如“溫病”“消渴”“風(fēng)痹”等命名完全相同。但其中“氣暴上徒嗌”“逆氣”這樣的病名已經(jīng)變?yōu)椤氨茧唷薄斑滥妗薄Ａ硗鈴堉倬斑€根據(jù)對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立了新的病名，如脾約、熱入血室等，說明《傷寒論》中對(duì)某些疾病已有突破性的認(rèn)識(shí)與創(chuàng)新性命名理念，欲將疾病的命名逐漸規(guī)范化。

1.3 首創(chuàng)六經(jīng)病名，建立新病名框架

《傷寒論》以“辨某某病脈證并治”為題，以辨太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六病為主要內(nèi)容，首創(chuàng)“三陰三陽病”命名方式，與目前所知且其同時(shí)代古籍中疾病命名方式不同。因?yàn)閺堉倬靶蛑杏醒裕骸白谩端貑枴贰毒啪怼贰?，又《傷寒論》所述的癥狀體征如“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“口苦”等與經(jīng)絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切，所以后人認(rèn)為此三陰三陽命名法源于《素問·熱論篇》，這種命名方式也被后人稱之為“六經(jīng)病名”[7]。除了六經(jīng)病名，張仲景還采用合病、并病的命名方法將陽經(jīng)病名聯(lián)系起來。如《傷寒論》中冠以合病、并病條文共12條，其中合病7條并病5條[8]，分別有太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病、三陽合病、二陽并病等。另外，張仲景立六經(jīng)辨證，且明確提出“傳”“轉(zhuǎn)屬”“轉(zhuǎn)系”“轉(zhuǎn)入過經(jīng)”“作再經(jīng)”[9]等，將六經(jīng)病之間傳變亦概括起來?？傊瑥堉倬皩?duì)這六大疾病貫以“某病脈證并治”，并以合病、并病、傳變進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，以下分述諸病，欲以此建立一種全面化、有層次性的疾病命名體系。

2 《傷寒論》辨病論治體系特點(diǎn)

疾病是在致病因素作用下，機(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑功能失衡，與自然、社會(huì)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一遭到破壞的異常狀態(tài)。病名則是對(duì)該疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所做的概括總結(jié)與抽象。辨病就是為從疾病全過程、特征上認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，把握疾病基本矛盾[10]。《傷寒論》在總結(jié)前人辨病的基礎(chǔ)上又有其獨(dú)特之處。

2.1 注重精細(xì)化，辨病辨證結(jié)合

早期中醫(yī)即以辨病論治為主，如《五十二病方》中提到馬不癇、羊不癇、癲疾、盅、股癰、骨疽等病名，并提出簡要的治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所載病名共100余種，方僅13首，均針對(duì)病所創(chuàng)，如“鼓脹……治之以雞矢醴”“名曰脾癉……治之以蘭”等[11]。但這種由病直接指向治療方藥的辨病論治較為刻板、單一，不夠精準(zhǔn)。

《傷寒論》中張仲景以“辨某某病脈證并治”為題，先辨六經(jīng)病、霍亂、陰陽易、勞復(fù)等病名，之后在病下辨脈和證最后進(jìn)行治療。這種“病→脈、證→治”模式在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病→治”模式的基礎(chǔ)上更加精細(xì)、深入，展現(xiàn)了張仲景創(chuàng)新性辨病論治內(nèi)涵。辨病是有助于醫(yī)者認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，探求疾病本質(zhì)與基本矛盾，最終通過結(jié)合對(duì)其下脈證的分析得出方藥的方法。正如清·徐靈胎[12]所說：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而癥狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主藥?！边@種辨病與辨證結(jié)合的模式，對(duì)后世中醫(yī)的發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響，直到如今辨病辨證結(jié)合仍是中醫(yī)的診療規(guī)范。

2.2 注重實(shí)用性，辨病把握疾病動(dòng)態(tài)過程

以《傷寒論·辨太陽病脈證并治》為例，太陽病下178條條文分別表述了太陽病的提綱癥狀、病因、病機(jī)、分證、誤治變證，與其他疾病的鑒別、傳變與否、預(yù)后如何，龐大的內(nèi)容以一病貫之，在宏觀上觀察認(rèn)識(shí)疾病，可以讓醫(yī)者完整地把握疾病的來龍去脈、因機(jī)證治，掌握治未病的思想。這在醫(yī)者缺乏醫(yī)理，汗、吐、下、火法誤治屢見不鮮的時(shí)代，能夠立足于臨床實(shí)踐指出時(shí)弊，完整地概括疾病過程，給出誤治挽救之法是非常寶貴的[13]。如第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”張仲景告誡醫(yī)者先辨病，掌握疾病的動(dòng)態(tài)變化。太陽病外證不解，用下法會(huì)導(dǎo)致變證，這樣醫(yī)者心中有數(shù)，自可減少誤治發(fā)生，如若誤治更可向醫(yī)者提供“救逆”方法。

另外在把握整體疾病的情況下，辨病還包括對(duì)類似疾病和已傳變疾病的鑒別，以幫助醫(yī)者明確疾病傳變路徑，糾正武斷、固化思維導(dǎo)致的臨床錯(cuò)誤[14]。如宋·朱肱所述：“天下之事，名定而實(shí)辨，言順則事成……不得其名，妄加治療，往往中暑乃作熱病治之，反用溫藥，濕溫乃作風(fēng)溫治之，復(fù)加發(fā)汗，名實(shí)混淆”[15]，此話正道出張仲景未言之義，辨病也為提醒醫(yī)家注意疾病本質(zhì)的改變，防止按照刻板思路治療導(dǎo)致疾病加重。如“太陽病三日已發(fā)汗，若吐若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也”中，疾病的本質(zhì)已經(jīng)發(fā)生變化，由太陽病變?yōu)榱藟牟?，不可繼續(xù)用太陽病的治法，須具體分析壞病之脈證，隨脈證治之。另外，張仲景還常用辨病不當(dāng)而治療錯(cuò)誤的反面例子警示后人。如第131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”，醫(yī)者不辨病名，甚至不察疾病之陰陽本質(zhì)導(dǎo)致誤治。因此，張仲景辨病還體現(xiàn)出面對(duì)疾病時(shí)一種靈活、變通的思維方式。

2.3 注重規(guī)范化，辨病制定診療規(guī)范

首先，張仲景以《傷寒論》論傷寒病，在文中又分六病，意在展開一種有層次的診療模式。辨此六經(jīng)病為第一步，是辨治傷寒外感疾病的總綱。六經(jīng)病名下分別有“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”“陽明之為病，胃家實(shí)是也”等提綱癥狀，可用來“提綱挈領(lǐng)”地準(zhǔn)確辨病。在六病下再次分述各病。以太陽病下的疾病分類為例，太陽位于人體肌表，為六經(jīng)之藩籬，外感因素首先侵犯太陽。在《傷寒論·辨痙濕暍病脈證并治》篇中提到：“傷寒所致太陽病痙濕暍，此三種宜應(yīng)別論，以為與傷寒相似，故此見之”，此處將痙、濕、暍三病放在太陽病后，說明三病為太陽病下分級(jí)病名，與太陽病篇的傷寒、中風(fēng)、溫病相并列。在痙病下又以有汗無汗分為剛痙、柔痙，濕病下又分濕家病、濕痹、風(fēng)濕等下一層病名。

值得一提的是，通過張仲景對(duì)太陽病下的分類總結(jié)，“中風(fēng)”與風(fēng)邪相關(guān)，“傷寒”與寒邪相關(guān)，“溫病”則與火熱之邪相關(guān)，“痙”病與燥邪、津液不足相關(guān)，“濕”與濕邪相關(guān)，“暍”與暑邪相關(guān)?；蛟S張仲景欲將此外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫所致疾病分列于太陽病下，完善六淫所致外感之內(nèi)容?？梢?，從“太陽病”→“中風(fēng)”“傷寒”“溫病”“痙”“濕”“暍”→“剛痙”“柔痙”“濕痹”“濕家病”等的疾病分層，既是張仲景對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與對(duì)比，也是其對(duì)疾病分層、分級(jí)規(guī)范化思想的體現(xiàn)。

另外,《傷寒論》中許多條文前均會(huì)限定病名或病因，如同給每一個(gè)條文添加一個(gè)“標(biāo)簽”。如42條：“太陽病外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”中的“太陽病”；第285條：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”中的“少陰病”，陽明病篇大多數(shù)條文開頭的“陽明病”。張仲景在缺少知識(shí)傳播媒介的東漢時(shí)期，在用字精要的《傷寒論》中，反復(fù)以這種病名、病名+病因來限定，為的就是提醒醫(yī)者在診療疾病時(shí)要遵循一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。首先辨病分析疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，而后根據(jù)病進(jìn)還是病退、病性為陰還是為陽、病位在表還是在里，判斷治療時(shí)首先驅(qū)邪還是首先扶正，這樣在確定了疾病本質(zhì)和治療原則后，醫(yī)者進(jìn)行選方用藥、加減變化時(shí)，方能有章可循。

3 結(jié)語

張仲景的病名診斷與辨病論治過程在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上有所進(jìn)步與創(chuàng)新，無論是在《傷寒論》各條文中限定病名病因，還是通過辨病預(yù)測(cè)疾病發(fā)展以及指導(dǎo)治療預(yù)后，均體現(xiàn)出其重視疾病病名診斷、提倡首先辨病的思想，這種思想對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。但近年來隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的深入，為擴(kuò)展經(jīng)方的應(yīng)用范圍，許多中醫(yī)開始使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，再在其下進(jìn)行辨證論治，忽略了中醫(yī)病名的診斷。但是經(jīng)方使用效如桴鼓，體現(xiàn)的是張仲景對(duì)疾病本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)，如果僅用到辨證論治方法，忽視張仲景所建立的六經(jīng)病的疾病框架和中醫(yī)病名，也就拋棄了其辨病診斷思維，就不能充分利用《傷寒論》條文中蘊(yùn)含的豐富、動(dòng)態(tài)的疾病觀，所以對(duì)《傷寒論》病名和辨病論治內(nèi)容研究，不論對(duì)探究張仲景思想還是臨床工作均十分重要。