經口腔前庭入路行內鏡甲狀腺切除術的應用價值

奚曉華

大部分甲狀腺疾病的治療方案為甲狀腺切除術，傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術切口較大且會遺留手術瘢痕，易影響美觀，且手術創(chuàng)傷大，術后患者伴隨不同程度的疼痛，不僅會增加其并發(fā)癥發(fā)生風險，且會降低生活質量[1]。隨著現代醫(yī)療衛(wèi)生技術的進步，內鏡支持下甲狀腺切除術越來越常見，因手術中視野清晰、放大圖像，可保障精準化操作，創(chuàng)傷小、有利于患者術后恢復。內鏡下甲狀腺切除術入路方式有腋窩、完全乳暈及口腔等[2]。腋窩、完全乳暈入路方式雖然手術切口隱蔽，但距離甲狀腺腫瘤較遠，容易產生皮下分離損傷，皮膚表面不可避免地會遺留瘢痕。近年來，自然孔道內鏡手術成為臨床推崇術式，經口腔前庭入路以其切口小、無瘢痕等優(yōu)勢在甲狀腺切除術中得以應用，為探究其臨床應用價值，選取2019 年5 月-2021 年5 月浮梁縣人民醫(yī)院收治的60 例甲狀腺切除術患者為研究對象，旨在分析不同治療方案的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月本院收治的60 例甲狀腺手術患者。納入標準：（1）經頸部超聲檢查及CT 掃描均確診為甲狀腺疾病[3]；（2）甲狀腺病灶最大直徑≤5 cm。排除標準：（1）合并重要器官功能障礙；（2）處于妊娠期或哺乳期婦女；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并口腔畸形或口腔局部感染；（5）麻醉藥物過敏史或手術禁忌證；（6）聽力功能異常、無法正常語言溝通或無法配合；（7）合并精神異?；蛞庾R喪失。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署同意書。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)甲狀腺切除術。氣管插管后行全身麻醉，體位為仰臥位，將患者頭部向后仰，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇患者前頸部行一5 cm 左右手術切口，采用血管鉗對切口予以牽拉直至到達病灶外側。超聲刀逐層切開后游離各皮瓣，然后順頸白線切開，充分暴露甲狀腺組織，根據病變情況切除甲狀腺組織（腺葉切除、甲狀腺部分切除、近全切除）。將病變送至檢驗科行快速冰凍檢查，于創(chuàng)面放置引流管并經頸前另刺孔引出，關閉頸白線，連續(xù)縫合頸闊肌及皮膚切口。觀察組采用經口腔前庭入路行內鏡甲狀腺切除術。術前清潔口腔，麻醉和體位與對照組相同，墊高頸部，頭部向后仰，消毒鋪巾后，對患者予以口腔消毒2 次。牽拉下唇使得口腔前庭暴露，自口腔前庭及頸部方向注入膨脹液。在口腔前庭唇后牙前黏膜處行一12 mm 與門齒平行的橫切口，分離鉗分離下頜皮下和頦下皮下。在切口位置穿刺，置入10 mm Trocar 作為觀察孔，建立人工氣腹，壓力設置為6 mmHg，前庭兩側黏膜位置穿刺置入5 mm Trocar 作為主、輔操作孔。超聲刀分離下頜與頸部皮下結締組織。切開頸白線，鈍性分離頸前肌群，暴露甲狀腺腺體位置，切除腫物和甲狀腺腺體。切除組織送往病理檢查，對創(chuàng)面行嚴密止血，自頸外側另刺孔放置引流管，使用可吸收線連續(xù)縫合頸白線，4-0 間斷縫合口腔黏膜切口，碘伏再次沖洗口腔，手術結束。術后常規(guī)使用抗生素，預防感染。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組圍手術期指標、術后恢復指標、療效和并發(fā)癥發(fā)生率。（1）圍手術期指標：手術時間、住院時間、術中出血量、術后引流量、瘢痕長度。（2）術后恢復指標：采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估術后24 h 疼痛程度，范圍0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，能夠耐受，不影響睡眠與生活；4～6 分為中度疼痛，需鎮(zhèn)痛藥物輔助治療；7～10 分為疼痛劇烈，無法耐受，嚴重影響睡眠[4]。對患者術后行6 個月隨訪，采用自擬美容問卷進行評估，分值為0～10 分，分值越高，表示美容效果越好。比較兩組開始進食時間和頸部活動時間。（3）比較兩組療效：治療后病灶均消失、臨床體征恢復正常為顯效；治療后患者體征及各臨床癥狀均得到有效改善，病灶基本消失或有所改善為有效；治療后病灶無變化或出現新病灶為無效[5]。總有效=顯效+有效。（4）并發(fā)癥包括頸部感染、短暫性喉返神經麻痹、血腫。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究數據采用SPSS 26.0 軟件進行處理，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女19 例，男11 例；年齡28～72 歲，平均（53.63±4.72）歲；腫瘤最大直徑2～4 cm，平均（3.28±0.24）cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤13 例，甲狀腺囊腺瘤11 例，甲狀腺癌6 例；其中單發(fā)18 例，多發(fā)12 例。對照組女18 例，男12 例；年齡27～68 歲，平均（53.53±4.59）歲，腫瘤最大直徑2～4 cm，平均（3.25±0.25）cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤12 例，甲狀腺囊腺瘤10 例，甲狀腺癌8 例；其中單發(fā)19 例，多發(fā)11 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間較對照組長，住院時間、瘢痕長度均較對照組短，術中出血量、引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組術后恢復指標比較 觀察組術后24 h 的VAS 評分低于對照組，術后6 個月美容評分高于對照組，開始進食時間、頸部活動時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較（）

表2 兩組術后恢復指標比較（）

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.455，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對照組的26.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.422，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

女性甲狀腺疾病發(fā)病率較高，常見疾病類型主要有甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進及甲狀腺癌等，主要臨床表現為體重增加、睡眠習慣改變等，與遺傳、環(huán)境和飲食習慣等有著密不可分的聯系[6-8]。臨床治療甲狀腺疾病主要以甲狀腺切除術為主，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，經自然腔道腔鏡手術被應用于甲狀腺切除術中，其主要是將內鏡器械通過口腔、肛門等人體自然腔道進行治療，以達到體表無瘢痕、滿足患者美容需求的目的。甲狀腺切除術有腋窩、乳暈和胸乳入路等，與傳統(tǒng)開放手術相比切口隱蔽，但手術路徑長，需要分離較大的范圍，降低患者生活質量[9]。甲狀腺切除術采用口腔入路方式較好的縮短手術路徑，符合經自然腔道腔鏡手術理念，受到了醫(yī)學界的高度關注。

本研究觀察組患者接受的是經口腔前庭入路行內鏡甲狀腺切除術，結果顯示術中出血量、術后引流量均較對照組少，且瘢痕長度、住院時間均短于對照組，體現了該術式的有效性。與經腋下、經乳及前頸部手術入路相比，經口腔前庭入路不會在體表留下瘢痕，能夠減少對口腔重要結構組織的損傷，且在內鏡技術支持下，手術視野得到保障，有利于實現精準化操作，提高手術安全性[10-12]。但需要注意的是該術式對切口性質有著直接的影響，入路空間較窄，觀察孔與操作孔距離近，手術操作空間會受到一定限制，且操作視角與正常觀察視角是相反的，為臨床操作增加了一定的難度，因此手術用時較長。對比兩組患者術后24 h 的VAS 評分、術后6 個月美觀評分及頸部活動時間等，觀察組均優(yōu)于對照組，作為一種微創(chuàng)術式，經口腔前庭入路對患者創(chuàng)傷更小，有利于術后各項功能的恢復，且滿足患者對美觀的要求。經口腔前庭入路手術優(yōu)勢主要體現在以下幾個方面：（1）經口腔前庭入路無皮膚切口，內鏡下操作視野清晰，通過懸吊拉鉤能夠擴大手術操作空間[13]，超聲刀切割操作能夠提高止血效果[14-15]。（2）手術分離路徑短，能夠實現雙側甲狀腺病變同時切除，保障低位中央區(qū)淋巴結充分清掃。（3）口腔黏膜組織修復能力強，有利于患者術后恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。（4）選擇頸括約肌位置對皮瓣進行分離，無需將肌肉切斷，能夠緩解患者術后疼痛及頸前皮膚緊繃感，減少不適[16-18]。（5）手術視角自頭部朝向足側，有利于甲狀腺胸腺后方結構及下極顯示，為操作提供支持，且對下極甲狀旁腺血供及喉返神經具有保護作用[19-22]。對比兩組患者總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率，結果顯示觀察組總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），體現了該術式的安全性與有效性。需要注意的是經口腔前庭入路術式也存在一定的局限，空間徑路較短，器械間會產生筷子效應，增加了手術難度。且對口腔條件有著較高的要求，既往存在頸部手術史、合并重要臟器官障礙患者無法耐受手術，是手術禁忌，應予以關注[13]。本文病例納入少、隨訪時間短，尚存在一定的不足，在后續(xù)研究中應擴大研究規(guī)模，進一步研究該入路方式的遠期療效，為臨床提供依據。

綜上所述，內鏡甲狀腺切除術采用口腔前庭入路具有較高手術安全性，可降低手術創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥和恢復效果佳，可予以臨床推廣。