心臟超聲指標(biāo)預(yù)測智能觸發(fā)CT 肺動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量的價(jià)值

王盛集，羅泰釗，曾馨逸，容 榕，莫景雄，吳恵鳳（通信作者）

（賀州市人民醫(yī)院放射科 廣西 賀州 542800）

對比劑智能跟蹤觸發(fā)（bolus-tracking） 是確定CT 肺動(dòng)脈造影（computed tomography pulmonary arteriography，CTPA）掃描延遲時(shí)間的主要方法之一，觸發(fā)監(jiān)測興趣區(qū)可放置于頭臂靜脈、上腔靜脈、右心房、肺動(dòng)脈干[1-3]。由于心功能等個(gè)體因素引起的延遲時(shí)間差異可對肺動(dòng)脈的增強(qiáng)造成明顯影響，若掃描延遲時(shí)間偏短，肺動(dòng)脈對比劑充盈未達(dá)峰值，導(dǎo)致檢查失敗或產(chǎn)生肺栓塞的假陽性。若延遲時(shí)間過長，肺靜脈顯影，亦影響肺動(dòng)脈的觀察。因此根據(jù)個(gè)體因素選擇監(jiān)測興趣區(qū)對CTPA 圖像質(zhì)量尤為重要。既往研究表明心功能不全患者不宜采用頭臂靜脈或右心房作為觸發(fā)監(jiān)測區(qū)[4-5]，但心功能不全的分級評估帶有主觀性，而將心臟超聲客觀測量指標(biāo)應(yīng)用于bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量影響評估缺少相關(guān)研究，本研究旨在為bolus-tracking CTPA 選擇觸發(fā)監(jiān)測興趣區(qū)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年1 月于賀州市人民醫(yī)院住院的患者214 例，所有患者均有CTPA 圖像。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均完成上腔靜脈bolus-tracking CTPA 及心臟超聲檢查，資料和圖像完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查過程中對比劑滲漏；②上腔靜脈監(jiān)測興趣區(qū)放置偏離；③資料或圖像不完整者。

1.2 方法

1.2.1 CTPA 檢查

采用東軟醫(yī)療集團(tuán)128 排Neuviz Glory 耀世CT 機(jī)掃描，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手上舉過頭頂，從肺尖掃描至膈頂。掃描條件：管電壓120 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，螺距0.915，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1.2 mm，層間隔1.2 mm。對比劑為碘佛醇（350 mgI/mL），對比劑用量0.5 mg/kg，注射流率為4.5 mL/s，監(jiān)測興趣區(qū)位于上腔靜脈中下段中央?yún)^(qū)，面積為20 ～30 mm2，觸發(fā)閾值80 HU。肘靜脈留置靜脈針，使用雙筒高壓注射器，檢查前先注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液，注射速率為4.5 mL/s，檢查注射通道是否通暢，注射對比劑完畢后以同樣速率注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。獲取的原始圖像在工作站進(jìn)行分析，采取MIP、VR 等進(jìn)行圖像后重組處理。

1.2.2 心臟超聲檢查

心臟超聲檢查方法及指標(biāo)測量方法、測量指標(biāo)的95%參考值范圍參照《中國成年人超聲心動(dòng)圖檢查測量指南》[6]。

1.3 觀測指標(biāo)

（1）患者一般資料

包括年齡、性別、身高、體重、入院時(shí)心率。

（2）患者心臟超聲指標(biāo)

包括肺動(dòng)脈干直徑、左房前后徑、右房橫徑、右室前后徑、左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、有無重度肺動(dòng)脈高壓（三尖瓣反流峰值流速＞3.4 m/s）、中或重度心臟瓣膜反流（參照《中國成人心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查專家共識》[7]）。

（3）CTPA 圖像質(zhì)量觀察指標(biāo)

測量肺動(dòng)脈干、右肺下葉動(dòng)脈基底干、左下肺靜脈CT 值（ROI 面積為測量血管管腔面積的1/3 ～1/2，每個(gè)部位測3 次，取平均值，肺動(dòng)脈干ROI 位于左右肺動(dòng)脈分叉前方，右肺下葉動(dòng)脈基底干ROI 位于右肺下葉肺動(dòng)脈發(fā)出下葉背段肺動(dòng)脈后5 mm 處；左下肺靜脈ROI 位于距離左心房5 ～10 mm 處；肺動(dòng)脈CT 值測量時(shí)ROI避開肺動(dòng)脈血栓，若右肺下葉動(dòng)脈基底干測量區(qū)受血栓影響充盈，則測量左肺下葉基底段肺動(dòng)脈）。

（4）CTPA 圖像質(zhì)量主觀評分

由兩位從事放射診斷的高年資主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，對橫斷位及后處理圖像進(jìn)行圖像質(zhì)量評分，意見不一致時(shí)，協(xié)商后取得一致意見。肺動(dòng)脈圖像質(zhì)量評分參照文獻(xiàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分用5 分法[8]，目測評價(jià)圖像質(zhì)量：5 分，肺動(dòng)脈顯示清晰銳利，與周圍結(jié)構(gòu)分辨清楚，顯示4 級分支；4 分，肺動(dòng)脈顯示較清晰銳利，與周圍組織分辨較清晰，顯示3 級分支；3 分，肺動(dòng)脈較清晰，與周圍組織分辨較清楚，顯示2 級分支；2 分，肺動(dòng)脈顯示較差，與周圍組織對比較差，僅顯示肺動(dòng)脈1 級分支；1 分，肺動(dòng)脈顯示模糊，與周圍組織分辨不清，僅顯示肺動(dòng)脈主干。3 分以上者為圖像質(zhì)量合格，3 分或以下為圖像質(zhì)量不合格。

（5）分組方法

根據(jù)CTPA 圖像質(zhì)量主觀評分，將患者分為A 組（不合格組，CTPA 圖像質(zhì)量主觀評分為3 分以上）和B 組（合格組，CTPA 圖像質(zhì)量主觀評分為3 分或以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則用M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析探討上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)右房橫徑、中重度三尖瓣反流對上腔靜脈bolus-tracking CTPA圖像質(zhì)量的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)分析

兩組患者年齡、性別比例、身高、體重、入院時(shí)心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 心臟超聲指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

兩組患者心臟超聲指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心臟超聲指標(biāo)比較

2.3 CTPA 圖像質(zhì)量評分及CT 值統(tǒng)計(jì)分析

兩組患者CTPA 圖像質(zhì)量評分及CT 值測量結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。A組均為觸發(fā)過早、肺動(dòng)脈充盈不足而圖像質(zhì)量不合格（圖1a），以肺動(dòng)脈干為觸發(fā)點(diǎn)重做后圖像質(zhì)量合格（圖1b）。

圖1 同一心功能不全患者不同bolus-tracking 觸發(fā)點(diǎn)的CTPA 圖像

表3 兩組CTPA 圖像觀察指標(biāo)對比

2.4 多因素Logistic 回歸分析

影響上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量因素的Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，右房橫徑、中重度三尖瓣反流是上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量的影響因素Logistic 回歸分析

2.5 影響上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量因素的ROC 曲線分析

右房橫徑、中重度三尖瓣反流預(yù)測bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量不合格的ROC 曲線下面積分別為0.816、0.814[95%CI（0.726，0.905）、（0.714，0.915），P＜0.001]，右房橫徑最佳截?cái)嘀禐?8.5 mm，靈敏度分別為84.6%、76.9%，特異度為74.8%、85.1%。見圖2。

圖2 影響上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量因素的ROC 曲線分析

3 討論

3.1 bolus-tracking CTPA 觸發(fā)點(diǎn)的選擇

bolus-tracking CTPA 操作簡單且對比劑用量較少，是CTPA 主要方法之一，但觸發(fā)點(diǎn)的選擇觀點(diǎn)不一，肺動(dòng)脈干作為觸發(fā)點(diǎn)具有更高成功率被長期應(yīng)用[9]，而上腔靜脈或右房作為觸發(fā)點(diǎn)被認(rèn)為可獲得更高的圖像質(zhì)量且對比劑用量較少[5,10]。本研究214 例患者均采用上腔靜脈bolus-tracking CTPA，A組26例圖像質(zhì)量評分不合格，A 組肺動(dòng)脈干、右肺下葉基底段肺動(dòng)脈及左下肺靜脈CT值明顯低于B 組，均為觸發(fā)過早、肺動(dòng)脈充盈不足，采取肺動(dòng)脈作為觸發(fā)點(diǎn)重做后均獲得合格圖像。與B 組（圖像合格組）患者的心臟超聲指標(biāo)的比較，A 組肺動(dòng)脈干直徑、左房前后徑、右房橫徑、右室前后徑、左室內(nèi)徑大于B 組，左室射血分?jǐn)?shù)低于B 組，重度肺動(dòng)脈高壓、中重度二尖瓣反流、三尖瓣中重度反流比例高于B 組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究表明[11]CTA 下腔靜脈及肝靜脈反流是右心功能不全征象，本研究兩組下腔靜脈反流差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故筆者認(rèn)為A 組患者由于心功能不全，心肺循環(huán)較慢，肺動(dòng)脈對比劑濃度達(dá)峰時(shí)間較長，導(dǎo)致上腔靜脈bolus-tracking CTPA 失敗，與既往文獻(xiàn)報(bào)道失敗原因一致[12-13]。

3.2 心臟超聲指標(biāo)與上腔靜脈bolus-tracking CTPA圖像質(zhì)量

肺動(dòng)脈栓塞等疾病可以導(dǎo)致肺血管收縮，導(dǎo)致右心負(fù)荷增高而出現(xiàn)右心功能不全，左心功能不全亦可以經(jīng)過肺血管傳導(dǎo)導(dǎo)致右心功能不全[14]，既往研究顯示右心功能不全可導(dǎo)致肺動(dòng)脈增強(qiáng)時(shí)間延長[15]，說明右心功能與CTPA 圖像質(zhì)量密切相關(guān)。目前心臟超聲是診斷右心功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，本研究結(jié)果顯示A、B 兩組心臟超聲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示右房橫徑、中或重度三尖瓣反流是上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量的影響因素，ROC 曲線顯示右房橫徑增大（閾值38.5 m m）、中或重度三尖瓣反流預(yù)測bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量不合格的曲線下面積分別為0.816、0.814，靈敏度分別為84.6%、76.9%，特異度為74.8%、85.1%，支持右心功能與上腔靜脈bolus-tracking CTPA 圖像質(zhì)量較左心功能更為密切，故筆者認(rèn)為心臟超聲測量右房橫徑、中或重度三尖瓣反流對上腔靜脈bolus-tracking CTPA 檢查前圖像質(zhì)量的評估具有較強(qiáng)指導(dǎo)意義，比心功能不全評估更客觀。

綜上所述，心臟超聲指標(biāo)能預(yù)測上腔靜脈對比劑智能跟蹤觸發(fā)（bolus-tracking）CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）圖像質(zhì)量，當(dāng)心臟超聲測量右房增大、三尖瓣存在中或重度反流時(shí)應(yīng)慎重選擇上腔靜脈作為觸發(fā)點(diǎn)bolustracking CTPA。