急性冠脈綜合征患者12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖碎裂QRS復(fù)合波與肌鈣蛋白I 的相關(guān)性

滕瑾，龔城妙，薛芳

金華市人民醫(yī)院心電生理科,浙江金華 321000

胸痛是導(dǎo)致患者就診的常見(jiàn)原因之一，患者需要住院觀察和連續(xù)監(jiān)測(cè)心肌鈣蛋白，以鑒別急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）[1-2]，雖然目前已在ACS 診斷方面取得了顯著進(jìn)展，但早期檢測(cè)ACS 的方法和可靠程度仍存在爭(zhēng)議。碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）復(fù)合波指12 導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS 波群呈三相波或多相波，或在R 波某部出現(xiàn)異常明顯的切跡或頓挫，并排除完全性或不完全性束支阻滯所導(dǎo)致的QRS 波群類(lèi)似表現(xiàn)[3-4]。fQRS 的存在是心室傳導(dǎo)延遲的標(biāo)志，與心肌瘢痕、缺血、纖維化等相關(guān)。研究顯示，fQRS 可反映ACS 患者瘢痕心肌周?chē)鷤鲗?dǎo)變化，可作為心肌瘢痕、室性心律失常、心肌重塑、冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的標(biāo)志物，與ACS 后主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）相關(guān)[5-6]。Das 等[7]研究顯示，fQRS 不但與ACS 患者的預(yù)后相關(guān)，還是ACS 發(fā)病率的預(yù)測(cè)因子，但fQRS 診斷ACS 的敏感度較低，因此fQRS 在ACS 患者診斷和預(yù)后中的價(jià)值仍需要進(jìn)一步探討。肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）是調(diào)節(jié)肌鈣蛋白復(fù)合物的組成成分，可抑制肌動(dòng)球蛋白ATP 酶，診斷心肌梗死具有高度心肌特異性和敏感度[8]。本研究觀察了fQRS 與心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）的相關(guān)性及其對(duì)ACS 診斷和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月在金華市人民醫(yī)院行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的417 例心肌梗死患者，其中ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）298 例，非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）119 例，年齡46～81 歲，平均（64.42±10.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI 或NSTEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次確診；③所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重瓣膜性心臟病、活動(dòng)性感染、全身炎癥性疾病、慢性肝腎疾病、惡性腫瘤、入院時(shí)存在心源性休克、已經(jīng)接受溶栓治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：醫(yī)科倫審（2018）011 號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 fQRS 評(píng)估[9-11]從患者住院記錄中獲得初始12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖在住院后使用標(biāo)準(zhǔn)線電圖（濾波范圍：0.15～100Hz；交流濾波60Hz、25mm/s、10mm/mV）仰臥位采集，掃描所有心電圖，并在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行詳細(xì)分析，放大倍數(shù)為400%。fQRS 的特征是：①Q(mào)RS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR’型，但也有多種變異；多相波通常由R 波或S 波的多個(gè)頓挫或切跡形成，S 波切跡多數(shù)發(fā)生于S 波底部；②伴有或不伴有Q 波，Q 波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成QR 或Qr 型QRS 波。③QRS波時(shí)限多數(shù)<120ms。④除外完全性或不完全性束支阻滯等室內(nèi)阻滯。⑤三相或多相碎裂QRS 波常出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域所對(duì)應(yīng)的2 個(gè)或2 個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)。⑥同一患者同次心電圖不同導(dǎo)聯(lián)，碎裂QRS 復(fù)合波可表現(xiàn)為不同形態(tài)。心電圖評(píng)估由2 名心電圖醫(yī)師獨(dú)立完成，遇到分歧以協(xié)商取得的一致意見(jiàn)為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料 收集患者性別、年齡、伴隨疾病（糖尿病、高血壓）、個(gè)人史（吸煙、飲酒）、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、用藥情況、左心射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心房直徑。吸煙定義為現(xiàn)在吸煙、戒煙和從未吸煙，將現(xiàn)在吸煙定義為吸煙，戒煙和從未吸煙定義為未吸煙。參照《中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告（2010）》[12]，將飲酒定義為過(guò)去12 月內(nèi)，平均每月飲酒≥1 次。收集患者隨訪記錄，觀察患者術(shù)后隨訪期間MACE 發(fā)生率，MACE 定義為心源性死亡、再發(fā)性心肌梗死、非計(jì)劃內(nèi)心臟血運(yùn)重建、再次靶血管血運(yùn)重建。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽取患者靜脈血，3000 轉(zhuǎn)/min，離心15min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清cTnI 水平。其他指標(biāo)包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)評(píng)估計(jì)量數(shù)據(jù)的分布特性，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多元線性回歸相關(guān)評(píng)估fQRS 和cTnI 的相關(guān)性。采用Cox回歸分析評(píng)估評(píng)估不良事件的獨(dú)立因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 fQRS 發(fā)生率及與cTnI 的關(guān)系

417 例患者中，共有173 例患者出現(xiàn)fQRS，發(fā)生率為41.49%。fQRS 陽(yáng)性患者cTnI 水平[11.7（4.28，35.78）]顯著高于cTnI 陰性[5.8(0.87,23.54)]患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.604，P=0.009）。

2.2 fQRS 與基線臨床和實(shí)驗(yàn)室特征的關(guān)系

fQRS 和非fQRS 患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、ALT、AST、Scr、Hb、TC、LDL-C、HDL-C、TG、QRS 間期，以及雙抗血小板、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、他汀類(lèi)等藥物治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；STEMI 和NSTEMI患者 fQRS 陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；fQRS 陽(yáng)性患者LVEF 低于fQRS 陰性患者，LVEDD、左心房直徑高于fQRS 陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 fQRS 和cTnI 關(guān)系的多元線性分析

以fQRS 為應(yīng)變量，將cTnI、LVEF、LVEDD、ACS 診斷引入多元線性分析，結(jié)果顯示，fQRS 和cTnI呈顯著正相關(guān)（回歸系數(shù)=0.537，標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)=0.513，t=3.129，P=0.008）。

2.4 fQRS 與ACS 患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生率的關(guān)系

417 例患者隨訪時(shí)間6～15 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12.85 個(gè)月。在隨訪期間發(fā)生MACE 事件87 例，發(fā)生率為20.86%。將fQRS、臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料引入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，fQRS 是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=1.58，95%置信區(qū)間：1.17～2.36，P=0.012）。fQRS 和非fQRS 患者M(jìn)ACE 累積發(fā)生率的K-M 曲線見(jiàn)圖1。

圖1 fRQS 和非fRQS 患者M(jìn)ACE 累積發(fā)生率的K-M曲線

3 討論

目前有多項(xiàng)研究分別觀察了fQRS 和cTnI 在ACS 病理生理學(xué)和預(yù)后中的作用，但尚缺乏二者之間聯(lián)系的相關(guān)研究，本研究觀察了fQRS 和cTnI 的之間的相關(guān)性。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖是臨床易于取得且價(jià)格低廉的方式，也是ACS 患者診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的重要手段。Alpman 等[13]研究顯示，QRS波群切跡和模糊與冠脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈粥樣病變患者心肌梗死瘢痕相關(guān)，梗死周?chē)鷤鲗?dǎo)阻滯是常見(jiàn)的心電圖征象。Varriale 等[14]研究顯示，RSR 復(fù)合波是獨(dú)特的壁傳導(dǎo)缺陷，是由梗死瘢痕周?chē)軗p組織左心室去極化的終末傳導(dǎo)延遲，可作為心肌梗死瘢痕的標(biāo)志物。正常QRS 波群的初始R 波偏轉(zhuǎn)是由于QRS 向量向右和向后移動(dòng)，因?yàn)樵缙谌O化，通過(guò)上中隔的傳導(dǎo)相對(duì)正常[15]。R 波中具有初始凹痕的碎裂QRS 可能代表急性心肌梗死，這是由于去極化向量的偏移取決于心肌受累的數(shù)量和位置。S 波中的凹痕或模糊可能代表心前導(dǎo)聯(lián)中的異常激活模式（向左至過(guò)渡區(qū)），類(lèi)似于左束支傳導(dǎo)阻滯中的激活模式，但束支功能完整，QRS 較窄[16-17]。fQRS 的各種形態(tài)代表不同的沖動(dòng)傳導(dǎo)異常模式，表現(xiàn)為R波或S 波的上行程或下行程出現(xiàn)凹槽，這取決于缺血或瘢痕心肌的空間位置[18]。

fQRS 波的不同形態(tài)，例如12 導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS波群起始、中間或末端的凹痕，可能代表各種改變的去極化向量或心肌激活模式的總和，這取決于心室中缺血組織或瘢痕的程度和位置。因?yàn)槭倚孕穆墒С：托牧λソ叩娘L(fēng)險(xiǎn)，心肌瘢痕或缺血與不良預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)Cox 回歸剔除混雜因素后，fQRS 與MACE 相關(guān)。fQRS 表示冠狀動(dòng)脈疾病中由于心肌瘢痕和/或缺血導(dǎo)致的心室不均勻激活，在已知或可疑冠狀動(dòng)脈疾病患者中，QRS 片段與事件發(fā)生率顯著升高和死亡時(shí)間縮短相關(guān)。fQRS片段也是致心律失常性右室發(fā)育不良或心肌病的診斷標(biāo)志，與右室瘢痕形成有關(guān)。由于室性心律失常和心力衰竭，這種情況與較高的死亡率有關(guān)。因此，ACS 患者fQRS 可能代表心肌瘢痕，這可能增加折返性和惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心源性猝死等MACE 事件發(fā)生。

本研究比較了不同類(lèi)型ACS 患者fQRS 與cTnI的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)fQRS 和cTnI 呈正相關(guān)，fQRS陽(yáng)性患者cTnI 水平高于fQRS 陰性患者，說(shuō)明fQRS與心肌損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，也可作為ACS 患者風(fēng)險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)。正常情況下，機(jī)體血清中幾乎難以檢測(cè)到cTnI，一旦心肌細(xì)胞缺氧、缺血，心肌細(xì)胞發(fā)生可逆性損傷時(shí)，游離的cTnI 從被損的細(xì)胞膜釋放入血液，造成短暫而迅速升高。研究顯示，cTnI 有唯一的基因編碼，局部冠狀動(dòng)脈血流停止3～6h 外周血中cTnI 顯著升高，具有良好的心臟特異性[19]。余書(shū)武[20]研究顯示，CK、CK-MB 等標(biāo)志物未升高，cTnI升高時(shí)，可被診斷為心肌微損傷，易引起ACS，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，ACS 患者fQRS 與cTnI 顯著相關(guān)，fQRS 是MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，cTnI 不僅是心肌缺血損傷的高度敏感和高度特異的標(biāo)志物，也是判定ACS 預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。