老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折治療的研究進(jìn)展

朱家星 車曉明 李佳△ 張宇翔

1)青海大學(xué)研究生院 西寧 810007;2)青海省人民醫(yī)院骨科 西寧 810007

我國老年男性和女性骨質(zhì)疏松癥或骨量減少的患病率分別為6.5%和29.1%[1]。與青壯年不同,老年人骨骼對無機(jī)鹽的吸收能力不足,骨質(zhì)量及骨密度降低,脆性增強(qiáng),骨支撐力減弱,日常活動(dòng)中所產(chǎn)生的低能量或輕微外傷即可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF),已成為危害老年人生活質(zhì)量的重要問題[2]。OVCF愈合速度緩慢、再發(fā)骨折的可能性大,加之老年患者大多合并有基礎(chǔ)疾病,故臨床有非手術(shù)治療,以骨水泥傷椎增強(qiáng)術(shù)、經(jīng)皮及經(jīng)肌間隙椎弓根釘內(nèi)固定為代表的微創(chuàng)手術(shù),開放手術(shù)等多種治療方式,而且對治療方式的選擇及對不同治療方式優(yōu)劣的評價(jià)亦各不相同。為此,本文對老年OVCF患者的治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適用于不伴脊髓神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折、椎體壓縮高度<40%、后凸角度<20°,以及不能耐受手術(shù)的患者[3]。首先給予有效的鎮(zhèn)痛以減輕患者的癥狀,利于骨折愈合;而早期規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,能有效降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4]。但抗骨質(zhì)疏松藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用,不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些副反應(yīng),單用西藥治療的遠(yuǎn)期效果并不理想,故目前多采用效果更佳的中西藥物聯(lián)合療法。在鎮(zhèn)痛和抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上,對傷椎行手法復(fù)位和受傷區(qū)域墊枕等,并有針對性進(jìn)行脊柱功能康復(fù)鍛煉。但非手術(shù)療法難以恢復(fù)傷椎高度[5],而且臥床時(shí)間較長,易發(fā)生呼吸和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥和后凸畸形[6]。基于此,不少學(xué)者設(shè)計(jì)了各具特色的體外復(fù)位器械和外固定支具。不僅有效恢復(fù)了傷椎高度和矯正后凸畸形,使腰椎功能得到較好恢復(fù),而且可縮短臥床時(shí)間,易被患者接受[7-8]。但臨床上對非手術(shù)療法缺乏規(guī)范的定量標(biāo)準(zhǔn),存在相當(dāng)大的主觀性,導(dǎo)致部分患者不能有效緩解疼痛,并存在傷椎高度進(jìn)一步塌陷和后凸畸形等問題。

2 手術(shù)治療

當(dāng)傷椎出現(xiàn)進(jìn)一步壓縮風(fēng)險(xiǎn)、鎮(zhèn)痛治療無效、非手術(shù)治療>6周無效時(shí),應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。對椎體后緣無受累的穩(wěn)定性O(shè)VCF患者,可以使用骨水泥經(jīng)皮填充傷椎,對于無神經(jīng)功能障礙的不穩(wěn)定性O(shè)VCF患者,可使用經(jīng)皮或經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定術(shù)。

2.1椎體增強(qiáng)微創(chuàng)技術(shù)

2.1.1 PVP與PKP 椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)通過專用套管,經(jīng)皮將骨水泥通過椎弓根通道注入椎體中,增加病變椎體的穩(wěn)定性,并快速有效緩解患者的疼痛。但此術(shù)式難以有效恢復(fù)椎體高度和糾正Cobb角,且由于是向椎體內(nèi)直接高壓注射骨水泥使其自由彌散,骨水泥滲漏率可達(dá)20%～60%[9]。椎體后凸成形術(shù)(percutanous kyphoplasty,PKP)是通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)塌陷椎體的高度和糾正Cobb角;球囊擴(kuò)張?jiān)谧刁w內(nèi)形成空間可明顯降低骨水泥注射時(shí)的壓力,減少滲漏率。Hu等[10]研究表明,PKP恢復(fù)傷椎高度和糾正Cobb角的效果明顯優(yōu)于PVP,并可降低骨水泥滲漏發(fā)生率,安全性高。但PKP在球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)導(dǎo)致傷椎的椎骨移位和骨小梁損傷,而且在移除球囊和注射水泥時(shí),可使傷椎高度丟失[11]。此外,PVP與PKP術(shù)后再發(fā)骨折概率并無顯著差異。不同研究結(jié)果亦表明,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度(BMD值)是術(shù)后再發(fā)骨折的主要相關(guān)因素[12],而骨水泥滲漏入椎間盤是另一個(gè)重要因素[13]。由于PVP和PKP都應(yīng)用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)這種強(qiáng)度明顯高于椎體周圍骨小梁的骨水泥,故易導(dǎo)致再發(fā)骨折。經(jīng)礦化膠原(mineralized collagen MC)改進(jìn)后的PMMA,其良好的力學(xué)性能和生物相容性,可能是解決骨水泥相關(guān)再發(fā)骨折的一個(gè)新思路[14]。在實(shí)施PVP、PKP時(shí),臨床多傾向單側(cè)穿刺,但單側(cè)穿刺骨水泥易分布不均,造成受力點(diǎn)不在椎體的幾何中心上,椎體因受力不均而增加再次塌陷概率。有學(xué)者在原有技術(shù)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)彎曲套管,采用經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty, PCVP)以及彎角椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous curved kyphoplasty,PCKP),實(shí)現(xiàn)單側(cè)穿刺、雙側(cè)注射的效果,使骨水泥在病變椎體均勻分布,明顯減少了滲漏率且獲得了滿意的傷椎生物力學(xué)穩(wěn)定性。但與PVP相同,PCVP也無確切復(fù)位傷椎高度和矯正后凸畸形的作用。目前關(guān)于PCKP的臨床研究較少,其療效還有待進(jìn)一步觀察。

2.1.2 新型椎體增強(qiáng)技術(shù) Kiva系統(tǒng)通過經(jīng)皮導(dǎo)絲將聚醚酮(PEEK)線圈置入傷椎,在垂直方向上疊加螺旋線圈,精確恢復(fù)椎體高度并且起到持久支撐作用[15]。其管狀設(shè)計(jì)允許骨水泥的注入并將骨水泥包裹在螺旋線圈的內(nèi)部,可有效防止骨水泥滲漏。相較于PKP,Kiva系統(tǒng)具有并發(fā)癥(如鄰近骨折、骨水泥滲漏)少、緩解疼痛效果顯著、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[11]。骨填充網(wǎng)袋(bonfilling mesh container,BFMC)是將高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)植入經(jīng)擴(kuò)張矯形器切割的傷椎內(nèi)。注入骨水泥后利用網(wǎng)袋的包裹和防滲漏作用,恢復(fù)并維持椎體高度。且少量骨水泥可通過網(wǎng)眼滲入到骨小梁間隙,形成微觀絞鎖加固椎體。骨水泥能在網(wǎng)袋中較為有效彌散,使椎體受力均勻而減少椎體塌陷風(fēng)險(xiǎn);也降低了額外屈曲力及椎間盤的壓力,減少臨近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[16]。但BFMC在部分患者中骨水泥無法有效彌漫至終板及前后緣;網(wǎng)袋選擇與傷椎切割的空腔不匹配時(shí),會(huì)影響骨水泥的填充,從而影響傷椎的高度恢復(fù)。此外,還有VBS、記憶合金椎體支架,Osseofix、SpineJack系統(tǒng)等新型技術(shù)[17],其工作原理大多相同,通過不同形式撐開或擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度。但都需更長時(shí)間的隨訪,以觀察新型脊柱植入物是否與PKP具有相似的療效和更好的安全性。

2.2椎弓根釘微創(chuàng)技術(shù)伴椎體后緣骨折的不穩(wěn)定性骨折,有神經(jīng)損傷及后凸畸形的可能,使用骨水泥不僅難以恢復(fù)椎體穩(wěn)定性,還存在骨水泥滲入椎管的風(fēng)險(xiǎn),故常用背側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[18]。通過釘棒系統(tǒng)撐開作用,有效恢復(fù)椎體高度及糾正后凸畸形,重建脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后一定時(shí)間取出內(nèi)固定物,可基本恢復(fù)脊柱的生理結(jié)構(gòu)及曲度。

2.2.1 經(jīng)Wiltse間隙內(nèi)固定 1968年Wiltse等學(xué)者發(fā)現(xiàn),多裂肌與最長肌間的血液循環(huán)及神經(jīng)支配均為單側(cè),不存在交通支血管相連和交通支神經(jīng)交叉支配[19]。由此肌間隙入路可直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突,避免大面積剝離椎旁肌肉所致的椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配,故可明顯降低頑固性腰背痛、腰背肌僵硬無力等術(shù)后綜合征發(fā)生率[20]。相關(guān)研究表明,Wiltse肌間入路與傳統(tǒng)后入路都能良好復(fù)位椎體及糾正Cobb角,但Wiltse肌間入路的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路,并且多裂肌萎縮和去神經(jīng)支配的發(fā)生率較低,脂肪浸潤較少,是一種治療OVCF的有效微創(chuàng)方法[21]。此入路還具有良好的影像學(xué)表現(xiàn),其原因可能與關(guān)節(jié)突、橫突等結(jié)構(gòu)的良好顯露有關(guān)[22]。但Wiltse肌間入路需要切開分離椎旁組織,故切口感染風(fēng)險(xiǎn)增大而影響早期康復(fù)。

2.2.2 經(jīng)皮內(nèi)固定 1982年Magerl首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)應(yīng)用于脊柱外傷的治療。這種方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、對神經(jīng)肌肉干擾小、與傳統(tǒng)開放術(shù)式具有相同效果,而且并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[23]。但存在學(xué)習(xí)曲線及輻射問題,而且在非直視下經(jīng)皮置釘,不能保證在肌間隙內(nèi)操作,仍有損傷椎旁肌的風(fēng)險(xiǎn),也很難保證上下椎弓根螺釘在矢狀面和冠狀面位于同一水平。為了順利安裝連接桿,常選用多軸螺釘,但多軸螺釘在矯形與維持矯形方面均不如單軸螺釘[24]。故復(fù)位能力較差,后期隨訪中也發(fā)現(xiàn)不同程度矯正高度丟失[25],效果并不如傳統(tǒng)開放手術(shù)。在操作過程中,若連接棒置于筋膜層上,可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰背部頑固性疼痛,甚至致使筋膜缺血壞死[26]。在鎖緊螺帽時(shí)產(chǎn)生的扭力也可能會(huì)引起螺釘切割傷。相信隨著X線透視技術(shù)的改進(jìn)和內(nèi)鏡輔助技術(shù)的應(yīng)用,其透視次數(shù)、穿刺準(zhǔn)確率,以及可視化問題,均會(huì)得到解決,將會(huì)有更廣闊的良好前景。

2.2.3 椎弓根釘增強(qiáng)技術(shù) 受椎弓根螺釘通道以松質(zhì)骨為載體及老年人的骨量丟失等影響,其把持力及穩(wěn)定性降低,進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率增加。近年來針對椎弓根釘本身及其載體通道方面做了許多改進(jìn)。有學(xué)者提出皮質(zhì)骨釘?shù)?其原理是將釘體大部分包裹于皮質(zhì)骨中,來加強(qiáng)螺釘?shù)姆€(wěn)定性[27],但容易造成骨皮質(zhì)劈裂和僅能固定后柱及部分中柱。在新型椎弓根釘中,帶有骨水泥灌注孔及側(cè)孔的椎弓根螺釘,不僅能減少骨水泥滲漏,也可使骨水泥通過側(cè)孔在傷椎內(nèi)彌散并圍繞螺釘側(cè)孔均勻分布,形成多個(gè)黏附界面,較大程度提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性[28];但如果置釘過程中椎弓根內(nèi)外側(cè)壁出現(xiàn)破損,可造成骨水泥滲漏。所以術(shù)者必須熟練掌握精確置釘技術(shù)。膨脹螺釘通過增加與松質(zhì)骨之間的接觸面積來增加穩(wěn)定性[29],但不適用椎弓根橫斷面積小的椎體,而且隨著骨小梁長入膨脹螺釘縱裂,會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定物取出相對困難。此外填充約70%的椎弓根直徑,穿透椎骨前緣最大深度的80%也能顯著提高穩(wěn)定性[18],但如果選擇的椎弓根螺釘直徑接近椎弓根直徑,則易造成局部骨折而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

2.2.4 椎弓根釘聯(lián)合椎體增強(qiáng)技術(shù) 部分椎弓根內(nèi)固定后出現(xiàn)傷椎骨小梁結(jié)構(gòu)未恢復(fù)的患者,形成了所謂的“空殼樣”椎體[30]。傷椎內(nèi)被纖維組織填充,無法恢復(fù)傷椎的負(fù)重能力。應(yīng)力集中于后路釘棒系統(tǒng),致使內(nèi)固定物長期受力,后期出現(xiàn)斷釘、斷棒,以及內(nèi)固定松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。然而“空殼樣”椎體術(shù)前難以評估,往往在術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn),因此缺乏有效預(yù)防方案。有研究通過使用椎弓根釘固定聯(lián)合傷椎內(nèi)植骨或置入骨水泥[31- 32],既增加了傷椎抗壓強(qiáng)度,預(yù)防蛋樣殼椎改變,又能減小后路螺釘?shù)膽?yīng)力,降低內(nèi)固定失敗率。但在實(shí)際操作中,由于植骨量的限制和操作繁瑣,往往難以實(shí)現(xiàn)對傷椎前中柱的有效支撐,置入骨水泥又會(huì)存在滲漏、固化時(shí)產(chǎn)生熱損傷等相關(guān)問題。

2.3開放手術(shù)對脊髓神經(jīng)功能障礙或絕對椎管狹窄的患者,仍需要行切開減壓固定手術(shù),以前路手術(shù)、后路手術(shù)較為常用。前、后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、要求高,往往不適用于老年人。選擇前或后入路主要取決于其脊髓神經(jīng)受壓情況、脊柱損傷范圍、后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等。

2.3.1 后路手術(shù) 作為治療伴后部韌帶復(fù)合體損傷、硬膜囊撕裂和馬尾神經(jīng)卡壓、椎管占位<50%的不穩(wěn)定OVCF的傳統(tǒng)術(shù)式。通過切除后路椎板或部分關(guān)節(jié)突、去除突入椎管的骨或軟組織塊、利用椎間撐開器牽拉,解除椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)壓迫。后路椎弓根釘所提供的三柱固定和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,不僅能恢復(fù)脊柱正常排列,還能最大限度保存?zhèn)蹬R近節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能,并且在手術(shù)時(shí)間、出血量、治療費(fèi)用等方面也優(yōu)于其他術(shù)式,故為多數(shù)醫(yī)師采用。但與前路手術(shù)相比,后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后傷椎高度和局部Cobb角會(huì)部分丟失[33],而椎弓根釘角度選擇不當(dāng),也可能造成醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷。

2.3.2 前路手術(shù) 適用于不全性脊髓神經(jīng)損傷、椎管前方受壓明顯而后方無明顯壓迫、前中柱破壞嚴(yán)重但后柱結(jié)構(gòu)較為完整的患者。前路手術(shù)可直接從前方取出突入椎管內(nèi)的壓迫物,減壓徹底,能最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能,并具有重建椎體高度、融合率高、不損害后柱韌帶復(fù)合體使脊柱穩(wěn)定性更強(qiáng),以及前路內(nèi)固定器防止后突畸形、椎管外操作可避免脊髓神經(jīng)損害等優(yōu)點(diǎn)[34]。但與后路手術(shù)比較,前路手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長、探查脊髓困難等缺點(diǎn)。需術(shù)者具有良好的解剖認(rèn)識、多學(xué)科之間互相合作,以及腔鏡的合理使用,以更好優(yōu)化前路術(shù)式。

3 結(jié)論與展望

綜上所述,預(yù)防發(fā)生老年OVCF是關(guān)鍵。對已發(fā)生OVCF的老年患者,緩解疼痛和早期恢復(fù)日常活動(dòng)極為重要。應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的全身狀態(tài)和局部情況,個(gè)體化選擇非手術(shù)或手術(shù)治療。非手術(shù)療法患者接受程度高,但主觀性較大,治療效果不一,需進(jìn)一步制定明確的適應(yīng)證。椎體增強(qiáng)術(shù)創(chuàng)傷小、緩解疼痛明顯,且對脊柱運(yùn)動(dòng)功能影響較小,但由于骨水泥所帶來的相關(guān)問題,其長期療效還有待觀察。椎弓根內(nèi)固定在恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性更具優(yōu)勢,但對于老年患者存在把持力弱和傷椎不愈合問題。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展、對祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重視,相信更具生物學(xué)相容性和符合人體力學(xué)性能的內(nèi)固定材料會(huì)出現(xiàn),中醫(yī)藥用于骨質(zhì)疏松癥的療效也會(huì)得到驗(yàn)證,使老年OVCF患者最大受益。