肝癌肝部分切除術后患者疼痛體驗及對疼痛管理期望質(zhì)性研究

郭輝 高春輝

河南省人民醫(yī)院(河南省護理醫(yī)學重點實驗室,鄭州大學人民醫(yī)院)肝膽胰腺外科 鄭州 450003

我國是肝癌高發(fā)區(qū),據(jù)統(tǒng)計,2019年國內(nèi)肝癌初發(fā)病率達14.80/10萬[1],嚴重威脅了人民的身體健康和生命安全。肝部分切除術是治療肝癌的首選和最有效的方法[2]。但受手術創(chuàng)傷、圍術期有創(chuàng)操作,以及早期康復鍛煉等因素影響,患者常出現(xiàn)不同程度的急性疼痛和短暫暴發(fā)痛[3-4],若未及時采取有效鎮(zhèn)痛措施,可引發(fā)機體應激反應,甚至發(fā)展成為慢性疼痛,使患者產(chǎn)生焦慮情緒和疼痛恐懼心理[5],影響術后輔助治療及療效。為此,本研究采取質(zhì)性研究方法,對肝部分切除術后的肝癌患者進行訪談,了解其術后疼痛體驗和對疼痛管理的期望,為制訂個性化鎮(zhèn)痛方案、有效緩解患者術后疼痛提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。采用目的抽樣法,選取2022-09—2022-11在河南省某三甲醫(yī)院肝膽胰腺外科住院并行肝部分切除術的肝癌患者進行半結(jié)構(gòu)訪談。納入標準:年齡≥30周歲,肝功能分級A級或B級[6],無意識障礙,能夠配合完成研究者。樣本量以受訪者資料重復出現(xiàn),資料飽和且資料分析時不再呈現(xiàn)新的主題為標準確定。本研究共納入10名受訪者,一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過文獻回顧,經(jīng)專家會議確定訪談提綱:(1)您術后什么時候感覺疼痛最嚴重?持續(xù)多長時間?當時的感受如何?(2)在疼痛發(fā)作時,您采取了什么樣的方法?(3)疼痛對您的生活有什么影響?(4)您認為醫(yī)護人員采取的哪些方法能夠緩解您的疼痛?效果如何?(5)您認為目前緩解疼痛的方法有哪些不足?有何建議?

1.2.2 資料收集 由研究者根據(jù)提綱對10例患者進行訪談。遵循知情同意原則,訪談前向患者詳細解釋訪談的目的、內(nèi)容與方法。每次訪談時間為30～40 min。訪談地點選在安靜整潔、不受干擾的示教室。訪談者根據(jù)訪談提綱進行訪談并錄音,訪談過程不提示,保證訪談資料有效性,同時注重觀察并記錄患者的非語言性行為。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后,及時對訪談內(nèi)容進行文字轉(zhuǎn)化,并借助Nvivo11.0軟件進行資料整理分析。主要步驟為:(1)將訪談所得資料導入Nvivo軟件,仔細閱讀資料內(nèi)容。(2)按照開放式編碼對資料內(nèi)容進行分析,完成子節(jié)點構(gòu)建。(3)根據(jù)內(nèi)容屬性,將子節(jié)點歸納為樹狀節(jié)點。(4)瀏覽各樹狀節(jié)點論述的內(nèi)容,將不同節(jié)點內(nèi)容進行比較,將屬性相同的節(jié)點進一步合并或重組。(5)對樹狀節(jié)點的邏輯性進行深入探討,確定研究主題[7]。

2 結(jié)果

通過對訪談資料進行整理分析,共提煉出6個主題。(1)術后疼痛程度劇烈且持久:疼痛多與手術創(chuàng)傷有關,程度為中重度(NRS評分4～10分),疼痛部位主要集中于腹部手術切口處,且疼痛持續(xù)時間長。N2:“手術完當天晚上疼得要命呀,疼了一晚上,我評為10分。”N6:“剛手術完那一天疼的最厲害,渾身都難受,我感覺有8分?！盢7:“最疼的時候我直冒汗,止痛藥也不管用,打完止痛針后還疼了好久?！盢9:“這種疼我都不敢再想,真的把我疼害怕了。”(2)術后疼痛影響患者休息、睡眠及活動:對休息、睡眠的影響為睡眠障礙。N1:“手術完到現(xiàn)在(術后第3天)我都沒怎么休息好,不間斷地疼,沒法休息?！盢2“我一晚上都沒怎么睡,剛睡著一翻身又疼醒了?！盢6:“白天還能休息會兒,一到晚上就疼得睡不著。”對活動的影響多表現(xiàn)為活動障礙或延緩。N3:“我一般在床上就抬抬屁股,翻不動身呀,疼。”N4:“只要換姿勢就疼的厲害,能不動我就不動?！盢7:“我不樂意下床活動,走一步疼一下,又疼又累?！盢9:“我現(xiàn)在干什么都得慢慢來,一用力就疼得難受,不像以前那么靈活了?！?3)鎮(zhèn)痛藥物能夠有效減輕患者術后疼痛:泰勒寧、美施康定等止痛藥物和加羅寧、蒙洛英等止痛針劑,以及自控鎮(zhèn)痛泵能有效緩解術后疼痛。N1:“鎮(zhèn)痛泵還挺管用的,我感覺沒像其他人(未使用鎮(zhèn)痛泵者)疼得那么厲害?！盢5:“我是吃止痛藥,一天四次,沒有特別疼痛的感覺?！盢9:“疼的時候打一針止痛藥,沒過幾分鐘就不怎么疼了?！盢10:“晚上睡覺前醫(yī)生都會給我輸一瓶止痛藥,一晚上都不怎么疼了?！?4)非藥物鎮(zhèn)痛療法能夠協(xié)同緩解患者術后疼痛:非藥物鎮(zhèn)痛療法(轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂、家屬陪伴等)能協(xié)同增加鎮(zhèn)痛藥物效果,有效緩解患者的輕度疼痛。N2:“我疼的時候就找點兒其他事來做,這是護士告訴我的,讓我不要總想著疼,有時候還挺管用的?！盢6:“我疼得不是特別厲害的時候就聽聽音樂或看看電視劇,挺有效的。”N8:“多虧我的家人一直陪著我,開導我,鼓勵我,有時候小疼小癢忍忍就過去了。”(5)患者期望接受疼痛知識教育與疼痛應對方式指導:有5例患者希望能接受疼痛相關知識學習,提高對疼痛的認知,包括了解術后疼痛的程度、持續(xù)時間、自我緩解方法,以及得到自我疼痛應對方式指導(主要為鎮(zhèn)痛泵的使用)。N1:“有時候我不知道怎么表達我的疼痛,我不知道醫(yī)生能不能理解我所說的。”N2:“我特別想知道做完手術能疼多少天,哪里最疼,也好有個心理準備?！盢5:“我也不知道止痛藥用多了好不好,是不是能不用就不用呀?！盢7:“疼的時候我該怎么辦,我特別擔心。”N8:“這個泵(鎮(zhèn)痛泵)能自己調(diào)嗎,疼的時候怎么弄呀,不疼的時候怎么辦。”(6)患者期望術后鎮(zhèn)痛方法的完善與鎮(zhèn)痛技術的提升: 半數(shù)患者希望能完善和提升術后鎮(zhèn)痛方法,提高疼痛控制效果。N1:“帶著泵(鎮(zhèn)痛泵)有時候還疼,還有其他的好辦法沒有?！盢3:“我不想用止痛藥,有沒有其他的辦法可以止痛?！盢4:“手術后反反復復疼痛快一周了,怎么樣能讓我不再疼?！盢6:“剛做完手術疼的是真要命,有沒有強效的止痛藥?”N8:“打完止痛針過幾個小時又疼了,有沒有止疼持續(xù)時間長的方法?”

3 討論

3.1重視患者疼痛主訴,增強疼痛評估意識患者主訴是評估疼痛程度的“金標準”,疼痛評估是疼痛治療的前提和依據(jù)。因此,重視患者疼痛主訴,增強疼痛評估意識,完善疼痛評估方法是開展疼痛管理工作的首要和重點。疼痛評估不僅要關注靜息疼痛,更要重視對患者影響較大的活動性疼痛評估[8]?；顒有蕴弁词侵富颊呱詈粑⒋才曰顒拥葧r的疼痛感[9]。術后持續(xù)性活動性疼痛,會對患者康復造成負面影響,臨床可采用童鶯歌等[10]四等級功能活動評分法(functional activity score,FAS)評估。該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.98,信效度良好。以患者主訴為“金標準”,以開展疼痛管理為工作重點,在對患者活動性疼痛評估的基礎上,采取相應的疼痛干預措施,有效緩解術后疼痛,對降低心肺并發(fā)癥發(fā)生率、預防血栓形成、促進患者康復具有重要意義。

3.2重視藥物與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合單一鎮(zhèn)痛方法常不能使患者術后獲得最佳止痛效果,因此應重視藥物聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛方法[11]。以非藥物療法協(xié)同增強藥物鎮(zhèn)痛效果,可最大限度緩解患者的疼痛,其中心理療法是臨床應用最廣泛、在緩解術后疼痛方面發(fā)揮重要作用的非藥物鎮(zhèn)痛方法[12],如音樂、意象、分散注意力療法等。在臨床護理工作中,護理人員可根據(jù)患者疼痛的特點和需求,在進行疼痛評估基礎上,分別為輕、中、重度疼痛患者選取合適的心理治療方法,最大限度緩解其術后疼痛。

3.3提高患者疼痛認知及自我疼痛管理能力目前患者對疼痛的不正確認知和疼痛災難化心理,已影響到疼痛治療工作的開展。因此,做好圍術期疼痛知識宣教至關重要,內(nèi)容包括疼痛的誘發(fā)因素、部位、程度、持續(xù)時間、藥物緩解措施,以及非藥物自我疼痛管理方法等,以提高患者疼痛認知和自我疼痛管理能力,能準確表達疼痛程度,正確面對疼痛,最大程度配合疼痛干預措施,以快速、有效緩解術后疼痛。

3.4重視多學科協(xié)作鎮(zhèn)痛多學科協(xié)作能有效提高術后疼痛管理效果,降低鎮(zhèn)痛藥物副反應。2017年發(fā)布的“多學科疼痛管理組織構(gòu)建的專家共識”中提到,成立多學科協(xié)作的疼痛管理團隊是開展疼痛管理工作的前提和基礎[13]。多學科協(xié)作疼痛管理團隊由臨床醫(yī)生、臨床藥師、護理人員、心理醫(yī)生、康復治療師等組成。臨床醫(yī)生負責術后疼痛藥物治療方案的制訂,并對用藥后不良反應進行識別和處理;臨床藥師負責為臨床醫(yī)生提供用藥指導,參與疑難疼痛多學科會診;護理人員負責鎮(zhèn)痛藥物給藥、藥物療效評估,以及不良反應觀察、采取非藥物鎮(zhèn)痛措施和為患者進行疼痛知識宣教等;心理醫(yī)生負責對護理人員進行非藥物心理鎮(zhèn)痛療法培訓,并定期進行督導;康復治療師根據(jù)患者疼痛情況為其制定個性化術后康復計劃。采用多學科協(xié)作疼痛管理模式,能發(fā)揮各學科的優(yōu)勢,為患者制訂個性化疼痛管理方案,做到疼痛精細化管理,有利于提高術后鎮(zhèn)痛效果和患者的舒適度。

3.5構(gòu)建規(guī)范化疼痛管理體系2016年發(fā)布的《術后疼痛管理指南》[14]中強調(diào)了護理人員在術后疼痛管理中的重要作用,并指出建立以護理人員為主導的疼痛管理體系的重要性。當前,國內(nèi)外學者對術后疼痛的研究已日趨完善。基于肝癌肝部分切除術后患者疼痛程度重、持續(xù)時間長,嚴重影響術后早期開展康復鍛煉和恢復,在借鑒國內(nèi)外相關研究成果的基礎上,構(gòu)建統(tǒng)一標準的肝部分切除術后疼痛管理體系,對指導臨床開展疼痛護理工作,最大程度緩解患者術后疼痛,加速肝部分切除術后患者康復,具有重要臨床價值。

綜上所述,肝癌肝部分切除術后患者疼痛劇烈,嚴重影響了其術后恢復。因此,護理人員應重視患者的疼痛主訴,關注其疼痛感受,并采取有效措施緩解疼痛。醫(yī)療機構(gòu)要進一步加大多學科協(xié)作鎮(zhèn)痛治療力度,構(gòu)建規(guī)范的肝部分切除術后疼痛管理體系,最大程度緩解患者術后疼痛,提高其舒適度和治療滿意度,加速術后康復進程。