顯微腫瘤切除術(shù)治療天幕腦膜瘤51例臨床分析

崔太峰 王獻(xiàn)清 孟艷舉 殷會(huì)詠 胡志民 徐建軍

河南濮陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 濮陽(yáng) 457000

天幕腦膜瘤(tentorial meningiomas TM)是指起源于天幕的腦膜瘤,主要發(fā)生在小腦幕切跡、直竇,以及小腦與橫竇、竇匯和巖骨交界處[1]。依據(jù)Yasargil腫瘤起源分為內(nèi)環(huán)型、中環(huán)型和外環(huán)型。部分腫瘤位置較深,與周?chē)窠?jīng)、血管,甚至腦干關(guān)系密切,治療難度大。本研究回顧性分析51例TM患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)分型、顯微腫瘤切除手術(shù)入路、術(shù)式,以及療效,為T(mén)M的臨床診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-10—2022-12于我院神經(jīng)外科行顯微腫瘤切除手術(shù)治療的51例TM患者的臨床和影像學(xué)資料。男11例,女40例;年齡53.7歲(范圍:26～79歲)。病程17.6個(gè)月(范圍:7個(gè)月～10 a)。腫瘤直徑4.1cm(范圍:2.0～8.0 cm)。術(shù)前頭顱CT及MRI檢查結(jié)果和術(shù)中探查均證實(shí)腫瘤基底部全部或大部起源于天幕。其中天幕上9例,天幕下29例,騎跨型13例。內(nèi)環(huán)型7例,中環(huán)型19例和外環(huán)型25例。術(shù)后病理結(jié)果為腦膜瘤。

1.1.1 臨床特點(diǎn) 患者首次就診的主要原因?yàn)轱B高壓、面聽(tīng)神經(jīng)受壓、腦干受壓所致的癥狀。其中頭痛9例,頭暈23例,共濟(jì)失調(diào)6例,伴視力模糊或下降6例,伴耳鳴1例,伴面部疼痛1例。5例無(wú)癥狀患者因體檢發(fā)現(xiàn)就診。

1.1.2 影像學(xué)特點(diǎn) (1)CT掃描:腫瘤為均勻圓形或類(lèi)圓形等密度或輕微高密度信號(hào)。(2)MRI掃描:在T1加權(quán)序列上為圓形或類(lèi)圓形、大體均勻的等信號(hào)或稍低信號(hào)。T2加權(quán)序列顯示等信號(hào)或稍高信號(hào),明顯均勻增強(qiáng)。其中3例腫瘤內(nèi)鈣化,5例伴有壞死囊變。3例患者存在側(cè)腦室或三腦室腦積水,并伴有滲透性再吸收的征象,有1例腫瘤突入大腦大靜脈池。術(shù)前30例患者行MRV檢查,19例不同程度侵犯靜脈竇,其中橫竇8例、直竇2例、乙狀竇2例、竇匯2例、累及多個(gè)靜脈竇者3例,不同程度壓迫靜脈竇者2例。

1.2方法

1.2.1 腫瘤分級(jí)、分型 世界衛(wèi)生組織(WHO)將腦膜瘤分為Ⅰ級(jí)(良性)、Ⅱ級(jí)(非典型增生)、Ⅲ級(jí)(惡性)、分別占所有腦膜瘤的80%、15%～20%和1%～3%[2]。Sindou[3]將侵犯靜脈竇的形式分Ⅰ型、(附著于竇側(cè)壁)、Ⅱ型(側(cè)隱窩受侵犯)、Ⅲ型(侵入一側(cè)竇壁)、Ⅳ型(侵入側(cè)壁和竇頂)、V或Ⅵ型(整個(gè)竇閉塞)。

1.2.2 手術(shù)方式 根據(jù)Simpson提出的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。盡最大可能完全切除腫瘤(SimpsonⅠ～Ⅱ級(jí)切除),靜脈竇干預(yù)需依據(jù)竇閉塞程度、腫瘤位置和側(cè)支吻合。Ⅱ型腫瘤可不打開(kāi)竇,殘余腫瘤予以觀察即可。全部切除腫瘤[4](SimpsonⅢ/Ⅳ級(jí)切除),Ⅲ～Ⅳ型腫瘤應(yīng)打開(kāi)竇。對(duì)估計(jì)竇開(kāi)放并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,SimpsonⅢ/Ⅳ級(jí)切除術(shù)后予以放射治療或伽馬刀治療并隨訪(fǎng)。對(duì)于未證實(shí)有通暢的Ⅴ/Ⅵ型腫瘤,將竇連同腫瘤一起切除。對(duì)于竇仍存在部分通暢或被認(rèn)為未充分發(fā)展為側(cè)枝吻合的Ⅴ型腫瘤,竇內(nèi)腫瘤可暫時(shí)不切除并隨訪(fǎng)觀察[5]。

1.2.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻下行顯微外科腫瘤切除術(shù),必要時(shí)磨除部分骨性結(jié)構(gòu)。采用后正中入路4例,旁正中入路19例,poppen入路6例,顳下入路3例,枕下乙狀竇后入路17例,頂枕開(kāi)顱入路2例。乙狀竇前入路者在牽拉顳葉過(guò)程中要注意保護(hù)Labbe靜脈,經(jīng)顯微鏡下暴露天幕及腫瘤基底,鏡下逐步電凝阻斷腫瘤基底血供,瘤內(nèi)分塊切除腫瘤減壓,最后切除腫瘤附著的天幕部分。切除過(guò)程中注意保護(hù)腫瘤周?chē)窠?jīng)及血管,當(dāng)腫瘤侵犯靜脈竇時(shí)需特別注意。

2 結(jié)果

2.1腫瘤分級(jí)、術(shù)式及病理51例患者中Ⅰ級(jí)49例,Ⅱ級(jí)2例。SimpsonⅠ～Ⅱ級(jí)切除44例、SimpsonⅢ級(jí)切除5例、SimpsonⅣ級(jí)切除2例。術(shù)后病理示纖維型31例,過(guò)渡型11例,皮細(xì)胞型4例,血管瘤型1例,上皮型1例,混合型1例,非典型1例,皮細(xì)胞型伴脊索樣型1例。

2.2療效本組未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例。42例患者術(shù)后獲5個(gè)月～6 a隨訪(fǎng),其間有臨床癥狀的患者中,7例頭痛、19例頭暈、3例步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、4例視力下降和1例耳鳴患者均得到顯著改善。1例伴面疼痛患者術(shù)后疼痛感消失,但出現(xiàn)面癱。1例視力下降和1例耳鳴患者癥狀改善不明顯(屬于功能性無(wú)需再次手術(shù))。復(fù)發(fā)的3例患者中2例再次手術(shù)、1例行伽馬刀治療后未復(fù)發(fā)。

3 討論

TM占顱內(nèi)腦膜瘤的3%～5%[6],好發(fā)于中老年女性人群。依據(jù)腫瘤起源分為內(nèi)環(huán)型、中環(huán)型和外環(huán)型,患者的臨床表現(xiàn)與其位置密切相關(guān)[7]。內(nèi)環(huán)型TM毗鄰動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、腦干,以及四疊體,因而早期可出現(xiàn)視物模糊、眼球活動(dòng)障礙等眼部癥狀,以及和導(dǎo)水管受壓引起腦積水和顱高壓癥狀等,患者就診較早。而中環(huán)型和外環(huán)型TM患者,由于臨床癥狀出現(xiàn)較遲或僅僅出現(xiàn)頭痛、頭暈等非特異癥狀,易被患者忽視,當(dāng)腫瘤較大,出現(xiàn)視野障礙、共濟(jì)失調(diào)等癥狀時(shí)就診,往往影響手術(shù)效果。因此,明確TM的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)分型,早期診斷并采取針對(duì)性手術(shù)方式,對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

頭顱CT、MRI是有效的診斷方法。TM呈球形或半球形生長(zhǎng),CT平掃多呈略高密度,少數(shù)為等密度,部分可有鈣化。MRI平掃多呈略低或等T1 低信號(hào),略高或等T2 高信號(hào)影,增強(qiáng)有明顯的均勻強(qiáng)化,TM起源的基底部硬膜呈線(xiàn)性強(qiáng)化[8]。對(duì)侵犯竇的患者,MRA可明確腫瘤對(duì)竇的侵犯程度,但對(duì)供血?jiǎng)用}顯影欠佳。需注意的是,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈竇受侵犯的比例要高于影像學(xué)檢查結(jié)果,因此手術(shù)中需仔細(xì)進(jìn)行探查,以防發(fā)生意外。

顯微腫瘤切除術(shù)是治療TM患者的主要方式,術(shù)中需盡量切除腫瘤和保護(hù)腫瘤周?chē)匾纳窠?jīng)、血管和腦組織。術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查的結(jié)果明確TM的位置,并依據(jù)與腦干、大腦深靜脈系統(tǒng),以及橫竇、直竇的關(guān)系設(shè)計(jì)手術(shù)入路和術(shù)式。對(duì)于內(nèi)環(huán)型中的外側(cè)切跡亞型患者,可經(jīng)顳枕開(kāi)顱顳下入路,磨除部分顳骨巖部至平顳葉底部,以擴(kuò)大操作空間,但需注意保護(hù)Labbe靜脈。切除前先電凝阻斷腫瘤基底部血供,再分塊切除減壓,最后切除腫瘤附著天幕。此部位天幕褶皺處下方存在滑車(chē)神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng),往往被推擠,術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù);該亞型腫瘤內(nèi)側(cè)為腦干,與腦干之間往往有一層蛛網(wǎng)膜,是腦干的一個(gè)屏障,發(fā)生腫瘤或腫瘤有浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí),蛛網(wǎng)膜界面喪失,需仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù),為防止強(qiáng)行分離造成腦干損傷,可酌情行大部切除,殘留部分待術(shù)后處理。中央切跡亞型TM的位置深在,毗鄰四疊體、松果體,以及大腦大靜脈系統(tǒng),切除時(shí)較為困難。poppen入路是首選,暴露腫瘤后可先電凝阻斷基底部硬膜的血供,再分塊切除腫瘤,部分向下生長(zhǎng)腫瘤可切開(kāi)小腦幕。由于腫瘤的推擠作用,腫瘤深部的大腦大靜脈走形往往變異,因此在分塊切除腫瘤過(guò)程中,避免過(guò)度電凝周?chē)ぶ苓叺闹刖W(wǎng)膜和過(guò)度牽拉,以保護(hù)該處的大靜脈。對(duì)于少數(shù)主要位于天幕下的中央切跡亞型TM,亦可行幕下小腦上入路。由于腫瘤位置較深存在鎖孔效應(yīng),可從一側(cè)小腦上入路,一般只需切斷1～2支較小靜脈,向下?tīng)块_(kāi)即可獲得良好暴露。對(duì)于腫瘤與此類(lèi)靜脈粘連難以分離者,不必勉強(qiáng)切除。中環(huán)型TM的位置較內(nèi)環(huán)型略微表淺,切除難度略微降低,但發(fā)生于直竇TM的難度略大,可經(jīng)后縱裂入路,牽開(kāi)枕葉可見(jiàn)腫瘤或被其頂起膨隆的硬膜。先電凝腫瘤起源處的硬膜后切開(kāi),再逐步分離切除腫瘤。切除時(shí)注意保護(hù)直竇,避免損傷造成回流障礙引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。外環(huán)型TM位置表淺,主要發(fā)生在橫竇與巖骨交界、橫竇和直竇交界(竇匯區(qū)),以及橫竇乙狀竇交界處,切除難度較低。可經(jīng)枕下后正中、旁正中或枕下乙狀竇后入路切除腫瘤。根據(jù)幕上腫瘤的大小決定是否暴露幕上部分。如幕上腫瘤較小,可切開(kāi)小腦幕適當(dāng)牽拉切除腫瘤,不必暴露幕上;而幕上腫瘤較大者,可同時(shí)暴露出幕上部分,行聯(lián)合入路。術(shù)中需參考術(shù)前MRV檢查提示竇的通暢情況和切除部分腫瘤探查結(jié)果,決定竇的處理方法。若竇已完全閉塞,則可結(jié)扎和切斷竇;如果竇受侵犯但未閉塞,可切除并重建竇壁。對(duì)于竇壁重建有困難者,可予以殘留,術(shù)后再行放射治療[9]。無(wú)論采取何種入路及切除術(shù)式,均需遵循分塊切除的原則,以減少由于視角死角和過(guò)度牽拉造成的大腦大靜脈系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)損傷。

綜上所述,顯微手術(shù)切除是治療TM的首選手段,在保證患者生命安全和術(shù)后生活質(zhì)量的前提下,盡可能做到腫瘤全切。但為了保護(hù)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),也可實(shí)施大部切除,小的殘余腫瘤術(shù)后可進(jìn)行輔助治療(γ刀),以控制腫瘤的生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)[10-11]。雖然 TM大多為良性,且術(shù)后復(fù)發(fā)率低,但仍需進(jìn)行臨床和神經(jīng)放射學(xué)定期隨訪(fǎng),詳細(xì)評(píng)估殘留腫瘤的狀況及有無(wú)復(fù)發(fā),以便采取相應(yīng)的防治策略,使患者最大受益。