背闊肌皮瓣移植治療乳腺癌改良根治術后胸壁頑固性放射性潰瘍的效果分析

鄭立武 周樹萍 李士民

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院燒傷整形科 鄭州 450052

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在國內(nèi)位居第一,病死率位居第四,且均呈上升趨勢[1]。乳腺癌改良根治術和術后輔助治療仍是目前主要的治療策略[2]。其中局部放射治療常會導致難以處理的胸壁頑固性放射性潰瘍。2010-01—2021-01,我科應用背闊肌皮瓣移植治療15例乳腺癌改良根治術后胸壁頑固性放射性潰瘍患者,現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010-01—2021-01我院燒傷整形科收治的15例乳腺癌改良根治術后胸壁頑固性放射性潰瘍患者的臨床資料。均為女性,年齡(55±1)歲(范圍:47～68歲)。左側9例,右側6例。潰瘍面積(10 cm×5 cm±5 cm×1 cm)(范圍:5 cm×4 cm～15 cm×6 cm)。病程(2±0.5)a (1.25～5 a)。15例均伴有胸肋骨外露及骨壞死、骨髓炎。病理:慢性肉芽腫,15例均有部分胸肋骨外露及壞死。細菌培養(yǎng):2例綠膿桿菌感染,4例合并金黃色葡萄球菌感染,2例大腸埃希菌感染。

1.2手術方法術前創(chuàng)面細菌培養(yǎng),依據(jù)藥敏應用抗生素,并采用負壓引流裝置持續(xù)沖洗處理創(chuàng)面[3],待炎癥控制后行背闊肌皮瓣移植修復創(chuàng)面。全麻,患者取健側臥位,臂外展,前屈90°,并屈肘,將肘及前臂固定在支架上。消毒、鋪無菌巾,徹底清除胸部潰瘍及瘢痕組織,咬除死骨。2%過氧化氫、0.9%氯化鈉依次沖洗3遍,碘伏濕敷5 min,依據(jù)創(chuàng)面剪取布樣。在腋窩下2.5 cm與背闊肌前緣后方1.5 ～2.5 cm垂直線的交叉處,設計點A,即胸背動靜脈及神經(jīng)蒂的體表投影點;于骶髂關節(jié)上緣設計點B。A、B點連線構成肌皮瓣的縱軸。把剪取的布樣置于肌皮瓣的縱軸,設計皮瓣的形狀與大小和長寬略大于受區(qū)皮膚缺損1～2 cm。在背闊肌前緣,做6～10 cm 切口,切開皮膚、皮下組織,暴露背闊肌前緣。用示指及中指在背闊肌前緣后方疏松結締組織內(nèi)作鈍性分離,捫及胸背動脈搏動,了解胸背動脈的直徑及走向,再次修整之前設計的皮瓣。注意保護胸背動脈血管神經(jīng)蒂。全層切開肌皮瓣設計線的前邊緣,用電刀由遠向近、由前向后,在胸壁肌肉表面掀起背闊肌及其附在表面的皮瓣。通過皮下隧道轉移至受術區(qū),嚴密止血后,無張力縫合皮瓣。6例供區(qū)切口行直接縫合,9例移植全厚皮。術后充分引流術區(qū),觀察皮瓣血流情況?？垢腥?、抗痙攣、抗血栓治療10 d,術后14 d拆線,定期隨訪。

1.3療效評價術后隨訪12～18個月,記錄皮瓣成活情況、供皮區(qū)創(chuàng)面愈合情況,以及隨訪期間的潰瘍復發(fā)情況。末次隨訪參考溫哥華瘢痕評定量表(vancouver scar scores, VSS)[4]評分從皮瓣的色澤、厚度、柔軟度、血管分布情況、攣縮程度等評估皮瓣的質量:評分范圍為0～15分,評分越低,表示皮瓣質量越好。

2 結果

本組15例患者的皮瓣術后全部成活,1例脂肪液化,換藥10 d后給予擴創(chuàng)、縫合后愈合,供區(qū)6例行直接縫合,9例移植全厚皮,均愈合良好。隨訪期間均無復發(fā)病例。末次隨訪,皮瓣VSS評分為(3.26±0.12)分(范圍:2～4分)。

3 討論

3.1乳腺癌改良根治術后胸壁放射性潰瘍的特點乳腺癌改良根治術后胸壁放射性潰瘍是皮膚放射性損傷的一種嚴重并發(fā)癥[1-3],其主要特點為:(1)放療作為治療乳腺癌的重要手段,在殺死癌細胞的同時,致使皮膚核酸合成受阻,細胞內(nèi)各種酶及染色體受到潛在性或永久性損害。(2)皮膚微血管管壁縮小和內(nèi)皮細胞死亡,彈性蛋白減少,大量纖維出現(xiàn),導致血管閉塞,局部缺血或纖維化。(3)放射線還可抑制成纖維結締組織的合成及新生血管的形成,減緩肉芽組織的生成和皮膚的自我修復能力,阻礙創(chuàng)面的收縮和愈合,導致慢性潰瘍創(chuàng)面形成[5-7]。(4)放射性潰瘍呈退行性變且進行性加重。局部皮膚軟組織的萎縮、纖維化、硬結變、皮膚毛細血管擴張、鈣喪失,嚴重者可損傷重要的組織及骨質。(5)擴創(chuàng)后往往遺留深而廣泛的組織外露,植皮常難以成活,多需游離或帶的肌皮瓣修復[8-12]。

3.2背闊肌皮瓣的優(yōu)缺點(1)優(yōu)點:背闊肌皮瓣的血管口徑粗,解剖恒定,蒂長且可攜帶肌肉組織填塞創(chuàng)面死腔,血供豐富,易于成活;抗感染力強,創(chuàng)面能夠一期愈合;對放療的耐受性強,不會形成放射性潰瘍[13];切口隱蔽,對外觀影響小;供區(qū)無功能障礙[14-16]。(2)缺點:術中需要變換體位;若放療對同側的胸背動脈損傷時不易切取。

3.3手術注意事項(1)術前:需糾正患者的貧血及低蛋白血癥,提高機體抗感染及創(chuàng)面修復能力,注重創(chuàng)面處理,控制感染;Doppler檢查確定胸背動脈的通暢及穿支位置,皮瓣設計時長寬應大于布樣1～2 cm。依據(jù)患者的皮下脂肪及攜帶肌肉的量進行調(diào)整;擴創(chuàng)病變組織切除范圍需超過潰瘍邊緣1～2 cm,深度以基底部露出正常質地或有血液供應的組織為標準,以不損傷重要的組織結構為宜。(2)術中切取皮瓣時,深筋膜及肌肉組織應與皮膚做間斷縫合,防止脫套損傷皮瓣穿支影響血供;皮瓣轉移采用明道,放療引起的潰瘍病變周圍組織瘢痕增生伴纖維化,局部皮膚軟組織的移動性差,暗道易壓迫影響皮瓣成活;供區(qū)創(chuàng)面不可勉強縫合,以免皮緣發(fā)生壞死。必要時行全厚皮移植。

綜上所述,背闊肌皮瓣穿支恒定,血運豐富,切取相對簡單,并可攜帶肌肉,是治療乳腺癌改良根治術后胸壁頑固性放射性潰瘍的有效手段。