集中帶量采購(gòu)政策對(duì)遼寧省頭孢菌素使用情況的影響分析*

宋雪，黃哲△，楊堅(jiān)，蒯麗萍，徐冬艷，謝宇

(1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球衛(wèi)生系；3.中國(guó)藥學(xué)會(huì)科技開發(fā)中心)

國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)(簡(jiǎn)稱“集采”)是由國(guó)家從原研藥以及通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥中遴選品種，把全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零散的采購(gòu)量集中“打包”，形成規(guī)模團(tuán)購(gòu)效應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)，以量換價(jià)[1]。自2018年11月起，除胰島素專項(xiàng)采購(gòu)?fù)獾拿恳慌善贩N中均包含了抗菌藥物。集采使得抗菌藥物總體降費(fèi)明顯，交易成本大幅下降[2]。但是也有學(xué)者擔(dān)心大幅降低的藥價(jià)以及集采嚴(yán)格的用量考核標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生大量使用集采中選的抗菌藥物，從而造成抗菌藥物使用量不合理增加問(wèn)題[3]?？咕幬锸侨蚋腥拘约膊」芾碇凶钪匾馁Y源，而廣泛、頻繁的使用會(huì)擴(kuò)大抗菌藥耐藥性的基因庫(kù)，甚至使某些抗菌藥逐漸失去效力[4]。

雖然學(xué)者近年來(lái)圍繞集采政策的實(shí)施效果開展了大量的研究[5-12]，并且抗菌藥合理使用相關(guān)的研究也愈發(fā)完善[13-16]，但是在集采政策背景下的抗菌藥物使用情況的研究仍然相當(dāng)缺乏。因此本文以遼寧省為例，以抗菌藥物中臨床使用量大、頻度高的頭孢菌素(下文簡(jiǎn)稱為“頭孢”)為研究對(duì)象[17]，在考慮新冠肺炎疫情影響的同時(shí)探討該類藥物在集采前后使用頻度的變化情況，以期對(duì)所有抗菌藥物的合理使用以及集采政策細(xì)化提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)藥學(xué)會(huì)全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)(Chinese Medicine Economic Information，CMEI)數(shù)據(jù)庫(kù)，從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取遼寧省49家公立醫(yī)院(其中40家為三級(jí)公立醫(yī)院，9家為二級(jí)及以下公立醫(yī)院)2018年1月～2021年9月的頭孢使用頻度(Defined Daily Doses，DDDs)數(shù)據(jù)，DDDs值越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高[18]。

1.2 研究方法

1.2.1 描述統(tǒng)計(jì)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0對(duì)各代頭孢以及頭孢總體DDDs值進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并使用Mann-WhitneyU統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 間斷時(shí)間序列分析

間斷時(shí)間序列分析(The interrupted time series analysis，ITSA) 是一種用于評(píng)價(jià)干預(yù)效果的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)[19]，被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生健康領(lǐng)域政策的實(shí)施效果[20-21]。由于高等級(jí)的第三代和第四代頭孢多屬于限制級(jí)或特殊使用級(jí)別抗菌藥物，并且目前細(xì)菌對(duì)其耐藥性正在迅速增加[22]，對(duì)人類公共衛(wèi)生造成極大威脅，因此本文對(duì)第三代和第四代頭孢DDDs分別占頭孢總DDDs的比例進(jìn)行間斷時(shí)間序列分析。

間斷時(shí)間序列模型如下：

Y=β0+β1timet+β2intervention1t+β3time after intervention1t+β4intervention2t+β5time after intervention2t+Et[23-24]，其中Y為觀測(cè)指標(biāo)，包括第三代和第四代頭孢DDDs占比，β0為觀測(cè)指標(biāo)的基線水平，β1為干預(yù)前觀測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，β2為干預(yù)后量的瞬時(shí)變化，β3為第一次干預(yù)后觀測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)的改變，β4為第二次干預(yù)后量的瞬時(shí)變化，β5為第二次干預(yù)后觀測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)的改變[25-26]。由于2020年初新冠肺炎疫情爆發(fā)時(shí)，遼寧省1月累計(jì)確診病例共60例，眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛關(guān)停普通門診，疫情管控措施對(duì)頭孢臨床用量產(chǎn)生了重大影響，因此本研究在對(duì)集采前后第三、四代頭孢DDDs占比進(jìn)行ITS分析時(shí)也考慮了疫情的影響。選取新冠疫情爆發(fā)時(shí)的2020年1月(第一次干預(yù))以及第三代頭孢的集采落地執(zhí)行時(shí)間2020年11月(第二次干預(yù))作為干預(yù)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 各代頭孢DDDs的基本情況

遼寧省使用頻度最高的為第三代頭孢，近年DDDs占頭孢總DDDs的比例超過(guò)了49%；第二代頭孢的使用頻度略低于第三代頭孢；使用頻度最低的為第四代頭孢，2020年時(shí)占比僅為0.55%。疫情爆發(fā)后，許多醫(yī)院為了集中有限的醫(yī)療資源對(duì)抗新冠病毒，縮減甚至?xí)和Ａ撕芏喾羌卑Y的常規(guī)性門診，因此遼寧省2020年各代頭孢DDDs及總量同比均大幅降低，第四代頭孢DDDs同比降幅甚至達(dá)到了46.15%(表1)。

表1 遼寧省2019、2020年樣本醫(yī)院頭孢使用頻度及其變化情況

2.2 集采前后各代頭孢DDDs的變化情況分析

第一代頭孢集采落地執(zhí)行后，第一代頭孢DDDs反而呈現(xiàn)出顯著的大幅下降的趨勢(shì)(P<0.01)；同樣地，第二代頭孢DDDs在第二代頭孢集采落地執(zhí)行后也呈現(xiàn)出顯著的下降趨勢(shì)(P<0.001)，這種變化趨勢(shì)很有可能是因?yàn)槭艿搅诵鹿谝咔榈挠绊?；第三代頭孢DDDs值以及第四代頭孢DDDs值在集采前后未發(fā)生顯著的變化(表2)。

表2 各代頭孢集采前后DDDs的對(duì)比檢驗(yàn)分析

2.3 各代頭孢集采品規(guī)與非集采品規(guī)DDDs占比變化情況

國(guó)家藥品集采前三批當(dāng)中包含的頭孢類抗菌藥物匯總見表3(第四、五批執(zhí)行時(shí)間較短，暫不研究)，對(duì)第一代至第三代頭孢的集采品規(guī)和非集采品規(guī)DDDs占比變化情況進(jìn)行分析(見圖1-圖3，集采執(zhí)行前的集采品規(guī)DDDs占比數(shù)據(jù)指的是該部分產(chǎn)品在集采執(zhí)行前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)份額)。第一代頭孢集采品規(guī)DDDs的占比在第二批集采執(zhí)行后急劇上升，在2021年第二、三季度時(shí)又稍有回落并逐漸趨于穩(wěn)定，但仍明顯高于集采前的占比。第二代頭孢集采品規(guī)DDDs占比也呈現(xiàn)出了同樣的變化趨勢(shì)，說(shuō)明公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在集采執(zhí)行初期積極購(gòu)進(jìn)集采藥品，而隨著對(duì)集采適應(yīng)性的增強(qiáng)以及各項(xiàng)合理用藥政策的加持，醫(yī)院對(duì)集采藥品的采購(gòu)逐漸趨于理性。相較于第一、二代，第三代頭孢集采品規(guī)和非集采品規(guī)DDDs占比未發(fā)生明顯變化，原因可能是第三代頭孢品規(guī)較多而集采中選的第三代頭孢品規(guī)較少。

表3 前三批集采中選的頭孢匯總

圖1 第一代頭孢集采品規(guī)和非集采品規(guī)DDDs占比情況

圖2 第二代頭孢集采品規(guī)和非集采品規(guī)DDDs占比情況

圖3 第三代頭孢集采品規(guī)和非集采品規(guī)DDDs占比情況

2.4 第三代頭孢DDDs占比的ITS分析

對(duì)第三代頭孢DDDs占頭孢總DDDs的比例進(jìn)行ITS分析。結(jié)果顯示，疫情爆發(fā)后，第三代頭孢DDDs占比發(fā)生的瞬時(shí)變化和趨勢(shì)變化均不顯著(P>0.05)。第三代頭孢集采執(zhí)行后，第三代頭孢DDDs占比瞬時(shí)下降了4.30%，并呈現(xiàn)出下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，說(shuō)明尚無(wú)法證明第三代頭孢集采的執(zhí)行對(duì)第三代頭孢DDDs占比造成了影響。見圖4、表4。

圖4 第三代頭孢DDDs占比的間斷時(shí)間序列分析圖

2.5 第四代頭孢DDDs占比的ITS分析

ITS分析顯示，第四代頭孢DDDs占比在疫情爆發(fā)后瞬間增長(zhǎng)了0.07%，并且呈現(xiàn)出了長(zhǎng)期的下降趨勢(shì)，但是差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第三代頭孢集采落地執(zhí)行后，第四代頭孢的DDDs占比當(dāng)月即顯著提高了0.30%(P<0.01)，但是長(zhǎng)期趨勢(shì)的變化并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。見圖5、表4。

圖5 第四代頭孢DDDs占比的間斷時(shí)間序列分析圖

表4 第三、四代頭孢DDDs占比的間斷時(shí)間序列分析

3 討論

3.1 疫情對(duì)頭孢DDDs產(chǎn)生了較大影響

2020年初新冠疫情爆發(fā)后，為保證人民健康，相關(guān)部門采取了如關(guān)停部分門診等防疫措施來(lái)控制病毒傳播，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次大幅下降，樣本醫(yī)院2020年頭孢總DDDs較2019年下降了36.47%，其中2020年第一季度的使用頻度受影響最大。在后疫情時(shí)代，由于所有人出行均需佩戴口罩并保持一定的社交距離，上呼吸道感染以及社區(qū)獲得性肺炎患者數(shù)量有所降低，因此雖然頭孢的使用頻度在逐漸回升，但是仍然低于疫情以前的使用水平。

3.2 頭孢非集采品規(guī)DDDs占比下降明顯

相較于集采品規(guī)，頭孢非集采品規(guī)DDDs及占比大幅下降。說(shuō)明集采使通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的優(yōu)質(zhì)品種逐漸替代了未過(guò)評(píng)品種，藥物質(zhì)量水平得以提升，行業(yè)集中度得以加強(qiáng)，用藥結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化。但是集采品規(guī)使用頻度占比的大幅上升也提示各方應(yīng)當(dāng)注意集采品種和同類非集采品種的替代情況，而集采藥品與原研藥在臨床實(shí)踐中是否有等效的臨床治療結(jié)果仍需進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)，醫(yī)生在缺乏證據(jù)的情況下憑借經(jīng)驗(yàn)替換使用可能會(huì)存在潛在的安全隱患。

3.3 第三、四代頭孢DDDs占比仍較為平穩(wěn)

第三、四代頭孢DDDs占比在疫情前后未發(fā)生顯著改變。在第三代頭孢集采執(zhí)行后，第三代頭孢DDDs占比無(wú)論是瞬時(shí)還是長(zhǎng)期趨勢(shì)都未發(fā)生明顯變化；而第四代頭孢DDDs占比雖然在集采執(zhí)行當(dāng)月出現(xiàn)了顯著上升，但是長(zhǎng)期趨勢(shì)并未發(fā)生顯著變化，說(shuō)明抗菌藥物合理用藥等管控政策的實(shí)施顯現(xiàn)了積極的效果，使頭孢使用結(jié)構(gòu)總體保持穩(wěn)定。但是本研究發(fā)現(xiàn)，第三代頭孢的使用頻度始終占主導(dǎo)地位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，而諸多研究表明大量使用第三代頭孢容易導(dǎo)致菌群失調(diào)[27]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施合理控制第三代頭孢用量。

3.4 本研究局限性

雖然采購(gòu)數(shù)據(jù)與使用數(shù)據(jù)密切相關(guān)，但實(shí)踐中二者并不完全匹配，分析結(jié)果可能與實(shí)際使用情況存在一定偏差[28]。本研究?jī)H以遼寧省為例，由于各省疫情影響和集采實(shí)踐的不同可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的差異，故不同省份的結(jié)論可能有所差別。另外，由于本次研究無(wú)法獲得使用人次，而疫情對(duì)醫(yī)院就診人次又產(chǎn)生了較大影響，因此無(wú)法準(zhǔn)確判斷頭孢使用強(qiáng)度在此期間是否發(fā)生了顯著變化。

4 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)集采政策對(duì)遼寧省頭孢類抗菌藥物使用情況的影響進(jìn)行了研究，研究結(jié)果表明遼寧省頭孢類抗菌藥物在集采實(shí)施后的使用頻度較為合理。國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策的核心是以量換價(jià)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。然而，在推進(jìn)抗菌藥物集采落地時(shí)，我們應(yīng)時(shí)刻注意價(jià)格下調(diào)帶來(lái)的過(guò)度用藥風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)把控好帶量采購(gòu)的“量”。再有，關(guān)于ICU等對(duì)原研藥有較大需求的危重癥特殊科室應(yīng)放開集采藥品用量考核標(biāo)準(zhǔn)，避免影響臨床合理用藥。本研究創(chuàng)新性地以準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法對(duì)集采背景下遼寧省頭孢菌素的使用情況進(jìn)行了實(shí)證研究，為其他同類研究做出了方法學(xué)上的示范，對(duì)實(shí)施藥品集采政策后抗菌藥物及其他類藥品的合理用藥評(píng)價(jià)有一定的借鑒意義。