山西省某三甲醫(yī)院子宮平滑肌瘤手術(shù)患者DRGs分組研究*

周立業(yè)，孫夢姣，夏鑫婧，余紅梅

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

2009年新醫(yī)改以來，全國各地都積極探索推進醫(yī)保支付方式改革，如按床日付費、按病種付費等，為國家全面推行疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)收付費改革奠定了基礎(chǔ)。國家衛(wèi)計委研究制定了《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》(C-DRG)，已于2017年啟動試點工作。不同省份和地區(qū)DRGs付費的具體實施規(guī)則各異。

DRGs是按照臨床相似性以及資源消耗相似性將病例分組, 以組為單位制定費用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付打包的收付費方式，是被國際公認的控費和加強醫(yī)院精細化管理最有效的方式之一[1]。

DRGs分類主要依據(jù)是ICD-10 編碼或手術(shù)操作編碼，適用于診療方式對醫(yī)療資源消耗影響顯著的病例[2]。子宮平滑肌瘤是育齡期女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤其普遍患病率較高、發(fā)病年齡較集中、診斷方法較明確、治療方案較成熟，手術(shù)是其最有效和最終的治療手段。選取該病種開展DRGs研究具有探索價值，本文對山西某三甲醫(yī)院子宮平滑肌瘤手術(shù)患者的住院費用進行DRGs分組研究，為山西省探索實施DRGs付費提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于山西省某三甲綜合醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日婦科出院患者的病案首頁。納入標(biāo)準(zhǔn)為：ICD-10編碼為D25(主要診斷為子宮平滑肌瘤)且進行手術(shù)治療的病例。ICD-10 編碼詳見表1。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：病案首頁有缺項、漏項、極端異常值或明顯邏輯錯誤的病例，如住院次數(shù)過多、登記手術(shù)名稱而手術(shù)費用(包括急診手術(shù)費)為0元等病例。最終獲得有效病例1387例。查閱相關(guān)文獻且結(jié)合臨床醫(yī)生意見后，將住院費用的可能影響因素納入分析，包括住院天數(shù)、年齡、醫(yī)療付款方式、疾病分型、手術(shù)方式等共計15項。

表1 子宮平滑肌瘤的ICD-10 編碼

1.2 費用調(diào)整

為增強各年份間費用間的可比性，按國家統(tǒng)計局發(fā)布的醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)(Consumer Price Index,CPI)將其他年份費用以2019年為基準(zhǔn)進行貼現(xiàn)計算。詳見表2。

表2 2017年～2019年按CPI調(diào)整住院費用

1.3 統(tǒng)計分析方法

選擇SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗住院費用呈偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗)對數(shù)據(jù)進行單因素分析；選擇R軟件進行機器學(xué)習(xí)回歸；綜合考慮統(tǒng)計和臨床信息篩選變量，采用決策樹模型中卡方自動交互檢驗法(CHAID)進行DRGs分組。

2 結(jié)果

2.1 分類節(jié)點變量篩選

子宮平滑肌瘤手術(shù)患者住院費用單因素分析結(jié)果顯示不同住院天數(shù)、年齡、職業(yè)、醫(yī)療付款方式、手術(shù)類型、子宮平滑肌瘤分型、手術(shù)方式、麻醉方式、切口的患者住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 變量分布及單因素分析

將以上9個變量作為自變量，住院費用為因變量建立機器學(xué)習(xí)回歸模型，比較隨機森林、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、支持向量機等幾種回歸模型后,選擇模型準(zhǔn)確度最高(R2=0.815)的梯度提升樹回歸模型，得到各變量的重要性比例，住院費用前3位影響因素是子宮平滑肌瘤分型、手術(shù)方式和住院天數(shù)。詳見圖1。

圖1 各變量的重要性比例(%)

2.2 DRGs分組方案

根據(jù)DRGs的分組思想, 疾病的診治應(yīng)該是其核心, 就意味著分組時疾病的診斷和其后手術(shù)等治療方式應(yīng)是其最基本的分組變量[3]。C-DRG四級分組框架分別為：主要診斷類別(大類系統(tǒng)疾病)、診療方式、基本組和細分組[4]。根據(jù)分類節(jié)點變量篩選結(jié)果，住院費用前3位影響因素的重要性比例累計超過75%，且符合上述DRGs分組思想，故將子宮平滑肌瘤分型、手術(shù)方式、住院天數(shù)3個變量作為解釋變量，住院費用作為目標(biāo)變量納入決策樹模型。決策樹生長法CHAID要求Y服從正態(tài)分布,故將住院費用取對數(shù)，設(shè)置決策樹增長限制最大樹深度為3層，父節(jié)點和子節(jié)點的最小個案數(shù)分別設(shè)為100和50，拆分節(jié)點的顯著性水平默認0.05，10倍交叉驗證模型效果。模型將1387例子宮平滑肌瘤手術(shù)病例分為8個病例組合。分組模型詳見圖2。

注：圖中手術(shù)方式、子宮肌瘤分型分組序號與表3中順序一致

2.3 各組費用標(biāo)準(zhǔn)及超限費用分析

經(jīng)正態(tài)性檢驗，住院總費用及各組住院總費用均呈偏態(tài)分布，宜用中位數(shù)描述其分布的集中趨勢，故將各組住院費用中位數(shù)作為其標(biāo)準(zhǔn)費用參考值；病種權(quán)重反映醫(yī)療資源消耗的相對程度，值為各組住院費用與總體住院費用的均值之比，DRGs5、DRGs7和DRGs83組病種權(quán)重明顯大于1，說明組內(nèi)患者病情較復(fù)雜，消耗醫(yī)療資源較高[5]。

DRGs分組后，盡管組內(nèi)差異已經(jīng)變小，醫(yī)療資源消耗接近，但在實際臨床治療過程中由于個體差異，還是可能出現(xiàn)費用異常的情況。住院費用呈偏態(tài)分布，故采用四分位數(shù)間距描述其分布的離散趨勢，且不受兩端極值影響。本研究查閱相關(guān)文獻后，采用各組住院費用的第75百分位數(shù)加1.5倍四分位數(shù)間距(P75+1.5Q)作為費用上限參考值[6]。本研究中8個DRGs組合共計超限49例，占總例數(shù)3.53%，超限總費用為93783.82元，占總費用0.82%，其中DRGs2組超標(biāo)例數(shù)比例、超標(biāo)總費用最高，分別為14.81%和11.27%。詳見表4。

表4 DRGs分組住院費用情況

2.4 DRGs分組結(jié)果評價

本研究分組結(jié)果評價指標(biāo)采用以下四項：非參數(shù)檢驗、RIV值、CV值和解析比例。

對各組間住院費用差異進行Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗，結(jié)果顯示其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(H=615.418,P<0.001)。采用RIV值衡量數(shù)據(jù)組間異質(zhì)性，RIV值越大，組間異質(zhì)性越強，本研究中RIV值為52.54%[7]；采用變異系數(shù)(CV)評價組內(nèi)一致性，即組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性，CV值越小，組內(nèi)變異度越小。本研究8個病例組合中除DRGs2其余各組均小于總體的變異系數(shù)；解析比例=標(biāo)準(zhǔn)總費用/實際總費用×100%，本研究總解析比例為99.38%，說明采用DRGs分組后標(biāo)準(zhǔn)總費用對實際總費用的解釋效果高達99.38%。具體統(tǒng)計結(jié)果詳見表5。

表5 DRGs分組結(jié)果評價

3 討論與建議

3.1 DRGs分組變量的影響

本研究建立的決策樹模型中第一層分類節(jié)點為手術(shù)方式，這與C-DRG分組框架一致。C-DRG四級分組框架中第一級下設(shè)“手術(shù)診療”“其他手術(shù)診療”和“非手術(shù)診療”3個基本組，即認為不同診療方式會顯著影響最終的醫(yī)療資源消耗[4]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)例數(shù)最多，對比傳統(tǒng)開腹等手術(shù)方式，其醫(yī)療資源消耗較多；此外手術(shù)方式的不同還會通過住院天數(shù)、藥費等間接影響住院費用；從臨床角度看，不同手術(shù)方式對患者內(nèi)分泌狀態(tài)的影響不同[8]。因此在實際臨床中醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者的年齡、生育史以及瘤體情況，合理選擇手術(shù)方式，兼顧患者的健康和生活質(zhì)量。

模型第二層分類節(jié)點為住院天數(shù)，其對住院費用的影響是多因素作用的結(jié)果，少有文獻從臨床治療方面對其進行討論分析。臨床路徑作為有循證醫(yī)學(xué)支持的診療方案,對規(guī)范醫(yī)療行為有明顯作用[9]。其一能減少無效住院天數(shù)，院方提高病床周轉(zhuǎn)率，進而提高經(jīng)濟效益，加快醫(yī)院向質(zhì)量效益型發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)良性循環(huán)，患方也能減輕直接和間接經(jīng)濟負擔(dān)；其二臨床路徑規(guī)范了用藥方案,藥品費用的降低使得其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的費用相應(yīng)提高，優(yōu)化了住院費用結(jié)構(gòu)；其三實施臨床路徑能減少醫(yī)患間信息不對稱，提升患者滿意度。

3.2 DRGs分組方案較為合理

DRGs分組后各組住院費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為DRG分組客觀反映了醫(yī)療資源消耗水平，能體現(xiàn)推行DRG付費的初衷[10]。RIV值顯示各組間異質(zhì)性較強，變異系數(shù)顯示組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性較好，且DRGs分組后標(biāo)準(zhǔn)總費用對實際總費用的解釋效果較好。4項評價指標(biāo)一定程度上說明本研究建立的DRGs分組方案較為合理。

3.3 需重點關(guān)注超限費用

由于醫(yī)療需要,一般允許適當(dāng)?shù)某€比例。本研究中超限病例占比3.53%，超限總費用占比0.82%，在一定合理范圍內(nèi)，之后在全面具體實施過程中對超限病例的費用結(jié)算可依據(jù)實際情況參考國內(nèi)外先行經(jīng)驗。超限病例的費用結(jié)算，國外有些國家在實際操作中對超限那部分費用采取部分支付的辦法；在國內(nèi)的政策研究中大致分為不納入按病種付費、納入按病種付費且超限部分由醫(yī)院承擔(dān)和納入按病種付費超限部分按比例補償[11]。但應(yīng)注意的是DRGs2組超標(biāo)例數(shù)比例、超標(biāo)總費用最高(14.81%、11.27%)，解析比例最低，變異系數(shù)最大且大于總體變異系數(shù)，組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性差，因此醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注費用異常的病例分組，進一步核查是否存在過度醫(yī)療或費用不合理的情況。

4 不足與展望

醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量會直接影響DRGs的實施效果，DRGs的分組依據(jù)來源于病案首頁的信息，其信息是否準(zhǔn)確完整直接影響DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)測算和調(diào)整，如病案中缺項漏項、錯誤填寫可能會導(dǎo)致部分病例錯分，會使醫(yī)院承擔(dān)一定的經(jīng)濟損失或發(fā)生醫(yī)療事故[12]。本文子宮平滑肌瘤手術(shù)病例組，存在合并癥并發(fā)癥治療情況漏填，其他手術(shù)操作填寫不規(guī)范的現(xiàn)象。德國DRG相關(guān)的編碼工作，多數(shù)醫(yī)院是由醫(yī)師或?qū)I(yè)編碼人員來做[13]。因此醫(yī)院應(yīng)提高對病案質(zhì)量管理的重視，定期組織員工參加DRG編碼及基本醫(yī)學(xué)知識等重要培訓(xùn)課程；充分發(fā)揮質(zhì)控科在醫(yī)院質(zhì)量管理中的作用，提升病案管理人員的專業(yè)水平和責(zé)任意識。

自美國率先在國際上推行DRGs付費的支付制度后,各國根據(jù)本國國情紛紛研究制定了本國病例組合方案，在此基礎(chǔ)上更加精細化，如日本設(shè)計了按住院床日分段支付,德國三段式付費辦法[11]。近年來我國大力推行DRG付費改革，各省市根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H發(fā)展情況積極探索推進改革，本研究中山西省DRGs的實施尚處于起步探索階段，首選一些常見病和多發(fā)病試行,結(jié)合各方的意見反饋尤其是臨床一線醫(yī)生，醫(yī)院內(nèi)部可考慮建立與DRGs支付相對接的績效考核與薪酬支付制度，將醫(yī)保支付的影響效果有效傳導(dǎo)給醫(yī)生[14，15]。等經(jīng)驗成熟后最終形成一套覆蓋全部疾病的、動態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)的住院費用標(biāo)準(zhǔn)體系。