老年肌少癥康復(fù)治療技術(shù)新進(jìn)展

韓斐 姜從玉

肌少癥常見于老年人，發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上老年人患病率可達(dá)6%～22%[1- 2]。肌少癥概念最早于1989年被提出[3]，2016年才將肌少癥確立為獨(dú)立疾病[4]。預(yù)計(jì)到2050年，全球肌少癥病人將達(dá)到5億例。肌少癥容易增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對老年人的生活質(zhì)量影響很大，還會(huì)影響病人器官功能，引發(fā)呼吸問題和心力衰竭，甚至導(dǎo)致吞咽障礙[5]，增加病人的再住院率，延長住院時(shí)間，提升醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加死亡率。肌少癥與死亡率、殘疾和跌倒的相關(guān)性具有高度提示性證據(jù)的支持，骨密度低與肌少癥同時(shí)存在的病人骨折風(fēng)險(xiǎn)高于僅骨密度較低的病人[6-9]。

年齡是老年肌少癥發(fā)生的重要影響因素，與肌少癥的發(fā)生呈正相關(guān)。隨著老年期到來，老年人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)目的下降從而引發(fā)肌量的減少和肌力下降，同時(shí)性激素、生長激素等激素水平隨著年齡的增長而下降也與肌少癥的發(fā)生有關(guān)。在大部分研究中，肌少癥與性別無明顯相關(guān)性。但性別和年齡這些都是不可干預(yù)因素，因此，對肌少癥的康復(fù)治療主要從以下幾方面著手，包括生活方式干預(yù)、營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、物理因子治療、藥物治療、傳統(tǒng)療法、慢性病的管理等[7-10]。

1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)從以下幾方面考慮，包括不良嗜好的戒除、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣重塑、睡眠改善等。

不良的嗜好如吸煙和喝酒等，其中吸煙可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，加速蛋白質(zhì)分解，從而導(dǎo)致肌少癥發(fā)生;吸煙還會(huì)降低肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)能量供應(yīng)，同時(shí)影響肌肉組織代謝產(chǎn)物的清除。研究顯示吸煙者肌少癥發(fā)生率比不吸煙者高3.17倍；酒精的攝入可以促進(jìn)Ⅱ型肌纖維的萎縮，引起慢性酒精中毒性肌病，從而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，因此戒除不良嗜好可以對肌少癥的預(yù)防和延緩起一定作用[7]。久坐和運(yùn)動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量下降很快，促進(jìn)肌少癥的發(fā)生，因此改變運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，逐漸增加調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，有助于預(yù)防及延緩肌少癥的發(fā)生。睡眠影響激素的分泌，而激素影響蛋白的合成與分解，同時(shí)影響脂肪代謝變化，脂肪組織的活化可以導(dǎo)致促炎因子增加及抗炎因子減少，從而阻礙肌肉組織合成和代謝[11]。有研究表示，有效睡眠時(shí)間過多或過少均對肌少癥發(fā)生有不利影響，也有研究表明晝夜節(jié)律與骨骼肌的維持有關(guān)，因此合理安排調(diào)整睡眠對肌少癥的預(yù)防起重要作用[12]。

2 營養(yǎng)治療

營養(yǎng)攝入不足會(huì)導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，全身骨骼肌的質(zhì)量取決于肌肉蛋白質(zhì)合成和分解速率的正向蛋白質(zhì)平衡，這個(gè)平衡的重要調(diào)節(jié)途徑是泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，該系統(tǒng)中的肌萎縮素1和肌環(huán)指蛋白1表達(dá)水平隨著年齡增長顯著增加，進(jìn)而促進(jìn)蛋白質(zhì)的降解，因此當(dāng)老年人的蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白的分解速度大于合成速度，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[13]。同時(shí)，缺乏足夠的營養(yǎng)攝入會(huì)增加炎癥細(xì)胞因子合成，降低肌肉質(zhì)量，加速肌少癥的發(fā)生。推薦每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.2 g/kg，體弱或患有慢性疾病的推薦1.2～1.5 g/kg[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，缺乏維生素D與骨骼肌量下降及肌肉衰減等密切相關(guān)。維生素D對肌肉力量和身體健康有顯著影響，尤其是老年女性。必要時(shí)可以考慮補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)素或維生素D。亮氨酸補(bǔ)充劑可以對肌少癥產(chǎn)生有利影響，對肌肉質(zhì)量、力量和功能均有改善，尤其是對肌肉質(zhì)量有顯著影響。在不同的蛋白質(zhì)選擇中，因乳清蛋白亮氨酸含量較高，被認(rèn)為是一種理想補(bǔ)劑。但如果不結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，補(bǔ)充亮氨酸或許并不能起到作用。另有研究顯示，維生素B12的補(bǔ)充可能對肌肉減少癥起一定的預(yù)防作用[15]。鈣、鎂、硒等礦物質(zhì)對預(yù)防肌少癥的發(fā)生也可以起到一定作用。

3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療肌少癥最有效的方法，目前比較推薦的運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療有抗阻訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、有氧與抗阻結(jié)合、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、平衡與柔韌訓(xùn)練[8]。抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)均有增加肌肉力量以及改善身體功能的作用，但神經(jīng)肌肉系統(tǒng)適應(yīng)的主要運(yùn)動(dòng)類型是抗阻運(yùn)動(dòng)。研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)可通過上調(diào)胰島素樣生長因子(IGF-1)的表達(dá)，激活PI3K/AKt/Mtorc1通路，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，也可通過提高細(xì)胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子2表達(dá)，降低炎癥因子，從而降低對骨骼肌的不利影響[16]。一般認(rèn)為低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)足以維持或增強(qiáng)肌力，高強(qiáng)度抗阻則可獲得最大力量增長。高頻率的低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練顯示也可以提高肌力和功能。大多數(shù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對肌力和身體表現(xiàn)均有所改善，但肌肉質(zhì)量僅部分研究中有改善[22]。漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)是指在運(yùn)動(dòng)過程中不斷增加阻力負(fù)荷，使肌肉產(chǎn)生連續(xù)適應(yīng)性刺激的運(yùn)動(dòng)模式，相對于單純的抗阻運(yùn)動(dòng)，漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)更能明顯提高肌肉力量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果。老年人相對于年輕人肌肉恢復(fù)速率更慢，因此推薦老年肌少癥病人運(yùn)動(dòng)周期為8周，頻率為每周3～4次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以低中強(qiáng)度為宜，制定運(yùn)動(dòng)處方需注意個(gè)體化以及動(dòng)態(tài)性原則，及時(shí)評估與調(diào)整，從而保證長期依從性。

研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可以抑制細(xì)胞凋亡因子的表達(dá)，上調(diào)過氧化物酶體增殖物受體γ共激活因子1a(peroxisome proliferator-activated receptorγcoactivator 1a，PGC-1a)的表達(dá)，從而提高細(xì)胞線粒體質(zhì)量和線粒體生物合成，增強(qiáng)代謝酶活性，從而改善骨骼肌功能并提高衰老骨骼肌的有氧能力[18]。游泳、慢跑、功率自行車等均可作為有氧運(yùn)動(dòng)處方，中等強(qiáng)度建議每周5次，每次至少10 min，高強(qiáng)度建議每周至少3次，每次至少20～30 min。有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對老年人肌肉質(zhì)量和功能的改善相對于單一運(yùn)動(dòng)模式效果更好。建議老年人前期可以進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)過渡，后期可以個(gè)體化增加抗阻運(yùn)動(dòng)，推薦每次40～60 min中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，其中20～30 min抗阻運(yùn)動(dòng)，每周至少3 d。

高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)模式[19]是以高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)輔以間歇休息的運(yùn)動(dòng)模式，可縮短運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，提高無鍛煉經(jīng)歷人群的運(yùn)動(dòng)依從性及愉悅感，改善身體機(jī)能。有研究發(fā)現(xiàn)，多模式化的高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)兼并有氧和無氧運(yùn)動(dòng)對肌力和肌耐力的改善均有效[20]。然而由于該運(yùn)動(dòng)模式的強(qiáng)度高，其應(yīng)用安全性還需要進(jìn)行系統(tǒng)評估。

研究發(fā)現(xiàn)，膳食與運(yùn)動(dòng)結(jié)合可以持續(xù)改善下肢肌肉力量。研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合蛋白質(zhì)補(bǔ)充比單純抗阻運(yùn)動(dòng)對肌少癥病人的肌量和肌力改善更為有效[21]。認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練相較于單一的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可更有效地預(yù)防老年肌少癥跌倒風(fēng)險(xiǎn)[22]。老年肌少癥病人常伴有平衡能力減退，建議每周進(jìn)行3次以上的平衡功能訓(xùn)練以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4 物理因子治療

運(yùn)動(dòng)療法是肌少癥首選康復(fù)訓(xùn)練方法，但部分病人存在年齡較大、心肺功能受限、平衡功能下降、缺乏運(yùn)動(dòng)興趣等問題，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練受限，可以考慮運(yùn)用物理因子治療，或者作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助療法應(yīng)用。

目前比較推薦的物理因子治療有全身振動(dòng)療法(whole-body vibration, WBV)和全身肌肉電刺激(whole-body neuromuscular electrical stimulation, WB-NMES)[23-24]。研究顯示，WBV可以引起神經(jīng)肌肉激活變化，增強(qiáng)肌肉耐力，還可以提高本體感覺，促進(jìn)感覺回饋通路效率的提高，增加肌力。其中間歇WBV可以更有效改善肌肉力量[23]，同時(shí)增加肌肉質(zhì)量、提高骨密度、降低體脂率。但有系統(tǒng)綜述顯示全身振動(dòng)無法改善老年肌少癥病人的肌力和步速[25]。推薦每周進(jìn)行3次WBV，每次訓(xùn)練60 s，休息30 s，重復(fù)10次，中等強(qiáng)度，可提高老年病人骨骼肌質(zhì)量[26]。相較于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對肌肉的影響更為顯著，但強(qiáng)度過高會(huì)引起老年人依從性降低。然而研究顯示，低中強(qiáng)度自主運(yùn)動(dòng)聯(lián)合NMES可使代謝反應(yīng)達(dá)到與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相當(dāng)?shù)乃絒24]。活檢顯示,電刺激可以增加快肌纖維直徑，減小慢肌纖維直徑[27]。電刺激結(jié)合低中強(qiáng)度自主運(yùn)動(dòng)模式可以考慮作為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)依從性差的病人的替代處方。

5 藥物治療

針對肌少癥的藥物治療仍處于發(fā)展階段，對于血清睪酮水平較低的老年男性補(bǔ)充睪酮可以改善肌肉質(zhì)量、力量或身體表現(xiàn)，性激素缺乏導(dǎo)致的肌少癥病人可試驗(yàn)性低劑量補(bǔ)充性激素[9,28]。肌肉生長抑素中和抗體的臨床益處缺乏確切證據(jù)；中醫(yī)中藥的研究較少，需要進(jìn)一步探討。

6 中醫(yī)傳統(tǒng)療法

中醫(yī)傳統(tǒng)療法在肌少癥的治療中也有一席之地，應(yīng)用的傳統(tǒng)療法包括針灸、傳統(tǒng)拳法等。

研究顯示，針灸可以通過調(diào)節(jié)前列腺素和一氧化氮的合成，從而增加肌肉血流量并進(jìn)一步影響骨骼肌質(zhì)量和代謝，改善老年肌少癥病人肌肉質(zhì)量[29]。臨床取穴多以陽明經(jīng)穴位為主穴，具體應(yīng)用還需進(jìn)一步探索。傳統(tǒng)拳法可選擇太極拳和易筋經(jīng)等[30- 31]，太極拳可以提高下肢肌肉力量，增強(qiáng)肌肉質(zhì)量，改善平衡功能；易筋經(jīng)可以調(diào)節(jié)氣血、益氣培元，內(nèi)壯臟腑，外強(qiáng)筋骨。

7 其他慢病的康復(fù)管理

許多慢性疾病和肌少癥相關(guān)，如COPD、心力衰竭、慢性腎衰竭、慢性關(guān)節(jié)炎、肥胖、糖尿病、代謝綜合征、甲狀腺功能紊亂等，這些疾病會(huì)導(dǎo)致機(jī)體消耗的增加及活動(dòng)受限，促進(jìn)肌少癥的發(fā)生。

以糖尿病為例，有研究顯示，肌少癥在糖尿病病人中的患病率是正常人的3.6倍，并隨著病程增加，呈現(xiàn)一定的增長趨勢，其中病程大于20年的糖尿病病人肌少癥發(fā)病率大大增高[32]。關(guān)于糖尿病病人和肌少癥的發(fā)病機(jī)制關(guān)系有以下解釋，一方面胰島素作用的受損會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少和降解增加，另一方面胰島素抵抗引起骨骼肌不能順利攝取血糖、缺乏能量而發(fā)生衰減，導(dǎo)致骨骼肌含量減少[33]。因此，做好慢性病的管理，在肌少癥的預(yù)防和治療中起重要的作用。

8 總結(jié)

老年肌少癥是60歲以上人群常見的臨床問題，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。在養(yǎng)老院的虛弱老人中，患病率可高達(dá)1/3，由于肌少癥對生活質(zhì)量、殘疾和死亡率的影響，建議注意篩查，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)。