老年尿失禁病人康復(fù)診療技術(shù)新進(jìn)展

張競 張艷艷 張楊

尿失禁(urinary incontinence)也被稱為“社交癌”，在65歲以上人群中，尿失禁的發(fā)病率為30%～40%，由于老年人激素水平下降、尿道括約肌松弛、性器官退化等生理特點(diǎn)，尿失禁發(fā)病率隨著年齡的增加而增高[1]。尿失禁嚴(yán)重影響病人的身心健康及生活質(zhì)量，給病人家庭及社會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本文在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)老年尿失禁病人康復(fù)診療技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，為今后相關(guān)研究和臨床治療提供指導(dǎo)。

1 概述

任何不自主的漏尿稱為尿失禁[3]。老年尿失禁可由多種疾病所致，表現(xiàn)為漏尿或伴有尿頻尿急。尿失禁分為三類：壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合型尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)。SUI是指病人因負(fù)重、運(yùn)動(dòng)、大笑和咳嗽等腹內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的不自主漏尿。UUI是由于尿道功能不良引起的，病人不能自主控制排尿，有尿意后，不能被意志控制的尿液經(jīng)尿道漏出，常伴有尿急、尿頻、夜尿等癥狀[4]。MUI指SUI及UUI同時(shí)存在。

2 診斷和評(píng)定

病史采集及體格檢查是老年尿失禁病人初始評(píng)估的重要組成部分，包括了解病人有無老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷等與尿失禁相關(guān)的中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。重點(diǎn)檢查腹部及會(huì)陰部，如會(huì)陰處的感覺、外生殖器及盆腔器官脫垂情況、外陰部有無失禁引起的異味、皮膚損傷及盆底肌收縮能力等。直腸指診檢查球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力。

其他專項(xiàng)診斷方法包括：排尿日記，即記錄3～7 d的每次排尿量、排尿時(shí)間、伴隨癥狀等，判斷尿失禁的頻率和類型；尿墊試驗(yàn)，判斷尿失禁的嚴(yán)重程度；尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，明確是否伴隨感染。

影像學(xué)檢查包括：二維超聲進(jìn)行膀胱情況和殘余尿測定,了解尿道括約肌情況。三維超聲檢查多方位觀察盆底組織的解剖結(jié)構(gòu)，其結(jié)果準(zhǔn)確性接近磁共振檢查。有研究表明，經(jīng)會(huì)陰四維超聲對(duì)SUI病人康復(fù)治療前后的盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察, 可準(zhǔn)確評(píng)估治療對(duì)SUI病人盆底結(jié)構(gòu)的影響[5]。其他包括磁共振檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查等，其中尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷尿失禁及神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的方法，可確定病人膀胱安全容量、膀胱順應(yīng)性及穩(wěn)定性、漏尿點(diǎn)壓力、尿道壓力等[6]。

3 尿失禁的影響因素

3.1 年齡 研究表明，隨著年齡的增長，老年人盆底肌肉韌帶松弛、尿道括約肌退行性變、逼尿肌收縮力逐漸下降，合并其他疾病，從而增加了尿失禁的發(fā)生率。

3.2 性別 老年女性SUI患病率高于男性，老年男性以UUI為主。老年女性由于雌激素缺乏，尿道長度和最大尿道閉合壓降低，加之因分娩造成的括約肌和盆底組織的損傷，更易發(fā)生尿失禁。老年男性因前列腺增生，也會(huì)影響控尿能力，造成尿失禁的發(fā)生[7]。

3.3 生活方式及身體活動(dòng)減少 吸煙者的尿失禁發(fā)生率高于不吸煙者，此外，飽和脂肪酸、膽固醇等攝入過多也會(huì)增加失禁的發(fā)生率。減肥是超重和肥胖婦女尿失禁的初始治療方法，身體活動(dòng)減少的老年病人對(duì)身體的控制力減弱，生活自理能力下降，更容易發(fā)生尿失禁[7]。

3.4 認(rèn)知功能下降、焦慮抑郁 認(rèn)知功能下降的老年病人因其神經(jīng)中樞功能的退化，控尿能力減弱，發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。老年病人因多方面的原因發(fā)生焦慮抑郁、情緒低落，長期情緒障礙會(huì)影響病人的生活質(zhì)量。大部分的老年病人對(duì)尿失禁認(rèn)識(shí)不夠，難于啟齒，影響就診，更加重了焦慮情緒，造成尿失禁的患病率增加[8]。

4 康復(fù)治療技術(shù)

康復(fù)治療是治療尿失禁的主要方法，個(gè)性化的康復(fù)治療計(jì)劃可滿足老年病人的特定需求。

4.1 生活方式干預(yù) 健康教育對(duì)于管理老年尿失禁至關(guān)重要。對(duì)于無認(rèn)知功能障礙的病人，應(yīng)提供生活方式干預(yù)，減少尿失禁的發(fā)生率。

控制液體攝入：給病人制定飲水計(jì)劃，每日飲水量應(yīng)保持在1500～2000 mL，平均分配到各個(gè)時(shí)間段內(nèi)，避免一次性攝入過多，睡前應(yīng)限制飲水，以免夜尿增多，同時(shí)避免喝濃茶及可樂等對(duì)膀胱有刺激性的飲品。

減少便秘：在有合并癥的老年尿失禁病人中，便秘會(huì)導(dǎo)致膀胱排空困難或?qū)е伦d妄，從而誘發(fā)或加重尿失禁。對(duì)于急性期住院的老年病人，應(yīng)通過飲食指導(dǎo)及增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的方法避免便秘，同時(shí)提供足夠的液體攝入量。

戒煙：長期吸煙病人比從不吸煙病人面臨更大的尿失禁風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予病人宣教吸煙與尿失禁之間的關(guān)系，建議其戒煙。

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：Danforth等[9]通過研究提出適量的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(包括步行)對(duì)減輕老年尿失禁(尤其是SUI)起到一定的作用，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)腹內(nèi)壓升高，可使盆底肌肉組織同時(shí)收縮，加強(qiáng)力量。

4.2 行為療法 行為療法以理論為基礎(chǔ)，以人為中心，通過制定個(gè)體化的治療方案來改變病人的行為方式[10]。國際尿失禁學(xué)會(huì)推薦老年尿失禁病人首先應(yīng)嘗試行為療法，主要包括：定時(shí)排尿、提示排尿、盆底肌訓(xùn)練及膀胱訓(xùn)練等。有認(rèn)知障礙的老年尿失禁病人選擇定時(shí)排尿及提示排尿的方法。

定時(shí)排尿：相鄰兩次排尿之間固定的預(yù)定時(shí)間間隔稱為定時(shí)排尿，可加強(qiáng)病人行為，重建排尿模式，指導(dǎo)病人定時(shí)如廁、常規(guī)如廁和固定排便。

提示排尿：照顧者口頭提示向病人提供如廁的信息，起到積極強(qiáng)化作用。應(yīng)結(jié)合生活方式和行為干預(yù)。Suzuki等[11]認(rèn)為超聲輔助提示排尿可以改善老年病人的尿失禁,每次排尿量和殘余尿量體積之和的平均值為排尿的最佳膀胱內(nèi)尿量。使用超聲設(shè)備定期監(jiān)測病人膀胱內(nèi)尿量，當(dāng)監(jiān)測的尿量體積達(dá)到最佳膀胱內(nèi)尿量時(shí)，提示病人如廁排尿。

4.3 盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT) PFMT是治療尿失禁的一線康復(fù)治療措施，可改善盆底功能，增強(qiáng)盆底肌的收縮功能，改善尿道穩(wěn)定性。訓(xùn)練方法：指導(dǎo)病人在不收縮腹部、臀部及下肢肌肉的情況下僅自主收縮會(huì)陰部及肛門部肌肉5～10 s，后放松5～10 s，重復(fù)10～20組，每組15～20 min，每天3次。平靜呼吸，平臥位、站立位或坐位時(shí)均可。告知病人及家屬要循序漸進(jìn)，堅(jiān)持訓(xùn)練才有效果。

4.4 膀胱訓(xùn)練 首先確定病人的排尿間隔時(shí)間，根據(jù)排尿日記制定排尿時(shí)間表，給予延時(shí)排尿。初始時(shí)根據(jù)病人的排尿頻率及間隔時(shí)間，在安全容量下引導(dǎo)病人每1～2 h排尿1次，后逐漸增加至3～4 h排尿1次，幫助病人養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。排尿日記可以監(jiān)測治療進(jìn)展，幫助臨床醫(yī)生診斷并治療[12]。延時(shí)排尿和分散病人注意力結(jié)合使用可抑制尿急的發(fā)生。膀胱訓(xùn)練的方法適用于UUI病人，與PFMT聯(lián)合應(yīng)用效果顯著。

4.5 物理因子治療

4.5.1 電刺激:電刺激療法是將電極放置于皮膚或陰道，應(yīng)用脈沖電流刺激盆底肌產(chǎn)生被動(dòng)收縮，達(dá)到鍛煉盆底肌的效果。同時(shí)通過神經(jīng)反射作用于膀胱逼尿肌，抑制其不自主收縮，改善膀胱的儲(chǔ)尿功能，減少尿失禁的發(fā)生率[13]。電刺激療法包括生物反饋治療、中醫(yī)電針治療、脛神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)電刺激等。

生物反饋治療是將肌電傳感探頭放入陰道內(nèi)，囑病人根據(jù)顯示器信號(hào)進(jìn)行盆底肌的收縮及舒張, 刺激肌肉收縮，改善盆底肌肉控制能力和協(xié)調(diào)性，提高控尿能力，減輕尿失禁[12]。有研究證明，生物反饋聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練在緩解老年女性SUI方面優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練[14]。

中醫(yī)電針治療是在中頻脈沖電刺激治療的基礎(chǔ)上加用八髎穴電針治療，使之對(duì)八髎穴產(chǎn)生持續(xù)不斷的良性刺激，誘發(fā)盆底肌肉節(jié)律性收縮，提高其治療效果。賈健等[15]研究也證實(shí)八髎穴電針聯(lián)合中頻脈沖電刺激可有效改善神經(jīng)源性膀胱尿失禁病人的排尿功能。

脛神經(jīng)刺激包括經(jīng)皮穿刺脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS)。脛神經(jīng)與支配膀胱和盆底的神經(jīng)來自同一脊髓節(jié)段，刺激傳入神經(jīng)后可以中斷逼尿肌收縮。研究證實(shí)，TTNS與PTNS治療效果無差異，且TTNS的不良反應(yīng)少，創(chuàng)傷小，操作簡便，更適用于臨床[16]。

骶神經(jīng)電刺激(sacral nerve stimulation, SNS)通過植入式系統(tǒng)，將電脈沖發(fā)送到骶神經(jīng)附近的區(qū)域，以調(diào)節(jié)支配盆底、下尿路和肛門括約肌以及結(jié)腸的神經(jīng)活動(dòng)，適用于無認(rèn)知功能障礙并有行動(dòng)能力的病人，為難治性神經(jīng)源性膀胱病人的三線治療[17]。

骶神經(jīng)前根電刺激是將電極放置在病人體表骶尾部，給予電流刺激，調(diào)節(jié)盆底組織的神經(jīng)活動(dòng)。有研究表明，間歇導(dǎo)尿加骶神經(jīng)前根電刺激可有效重建脊髓損傷后排尿功能[18]。

4.5.2 盆底磁刺激:是利用時(shí)變磁場在組織內(nèi)產(chǎn)生的渦流電使神經(jīng)軸突去極化，并將沖動(dòng)傳導(dǎo)至運(yùn)動(dòng)終板，引起相應(yīng)肌纖維收縮，優(yōu)點(diǎn)是便捷、無痛、安全、非侵入性[19]。有研究表明，磁刺激治療尿失禁的成功與否與神經(jīng)肌肉組織的功能密切相關(guān)，通過磁刺激治療可增加女性膀胱過度活動(dòng)病人初次尿意的膀胱容量和膀胱最大容量，減少漏尿[20]，也可明顯改善腦卒中后尿失禁病人的尿失禁次數(shù)和膀胱過度活動(dòng)[21]。

4.5.3 激光治療:是指經(jīng)陰道或尿道給予激光治療，通過激光的光熱效應(yīng)，穩(wěn)定盆底組織結(jié)構(gòu)中膠原蛋白的三螺旋結(jié)構(gòu)，刺激尿道壁膠原蛋白再生，提高盆底肌的收縮能力，并促進(jìn)陰道上皮增厚和血管形成改善。激光治療主要包括Er：YAG激光和CO2激光治療，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、非手術(shù)和非燒蝕性[22]。

4.5.4 低強(qiáng)度體外沖擊波療法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy, Li-ESWT):ESWT是通過沖擊波產(chǎn)生的能量傳遞方式，對(duì)特定部位產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)，不但有促進(jìn)神經(jīng)再生、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，還可以誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及分化，加快脂肪來源干細(xì)胞的增殖[23]。

5 注射及手術(shù)治療

老年尿失禁病人手術(shù)治療前要進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，對(duì)于某些類型的尿失禁建議行微創(chuàng)手術(shù)。

5.1 A型肉毒桿菌毒素注射 對(duì)于逼尿肌過度活動(dòng)引起尿失禁的病人，在保守治療和藥物治療無效后，可在膀胱鏡下或在B超下在膀胱頂部、體部、兩側(cè)壁的逼尿肌內(nèi)進(jìn)行A型肉毒毒素多點(diǎn)注射，有利于逼尿肌肌肉松弛, 改善膀胱的痙攣狀態(tài)，降低膀胱壓力，增加膀胱的安全容量。

5.2 經(jīng)陰道尿道無張力懸吊術(shù) 主要用于治療女性SUI[24]。但老年女性病人常合并逼尿肌收縮功能低下，醫(yī)生在進(jìn)行尿道無張力懸吊術(shù)時(shí)，術(shù)后病人更易出現(xiàn)排尿困難或合并逼尿肌過度活動(dòng)，加重尿頻、尿急的癥狀，甚至出現(xiàn)UUI[25]。因此，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，全面評(píng)估老年人膀胱和尿道的功能狀態(tài)，制定出切實(shí)可行的治療方案。

5.3 人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter, AUS)植入術(shù) AUS植入適用于治療各種尿道固有括約肌受損或張力減退引起的SUI。根據(jù)歐洲泌尿外科指南的證據(jù)推薦等級(jí)為2b，推薦主要群體為中-重度前列腺術(shù)后尿失禁病人。

6 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞能夠定位并使受傷的組織再生，刺激血管生成、抗炎反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和抗纖維化因子的產(chǎn)生。用于治療尿失禁的干細(xì)胞主要包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。臨床研究顯示，成體干細(xì)胞中的肌源性干細(xì)胞、脂肪來源干細(xì)胞能夠恢復(fù)尿道括約肌收縮功能，激活盆底周圍神經(jīng)活性，但效果緩慢，需要進(jìn)一步明確其治療效果[26]。

7 小結(jié)

隨著年齡的增長，尿失禁的發(fā)生率不斷增高，老年尿失禁是一種常見且令人痛苦的綜合征，嚴(yán)重影響了老年病人的心理健康及生活質(zhì)量，目前的診療方法主要有改變病人的生活方式、行為療法以及PFMT相關(guān)康復(fù)治療措施。對(duì)于不同類型的老年尿失禁，應(yīng)遵循綜合治療原則，經(jīng)臨床醫(yī)生全面評(píng)估，制定出個(gè)體化的治療方案，減少老年病人不良事件的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，使其自信回歸家庭生活和社會(huì)生活。