老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后并發(fā)下腰痛影響因素

徐朝棟 王傳兵 尤濤

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001；2淮南市第一人民醫(yī)院骨科)

退行性腰椎管狹窄癥病因復(fù)雜，主要與黃韌帶骨化、椎體后緣骨質(zhì)增生骨贅形成、關(guān)節(jié)突增生肥大等因素有關(guān)。針對(duì)保守治療無(wú)效或出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)根癥狀、神經(jīng)源性跛行等影響日常生活的患者臨床常采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，可快速解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)〔1，2〕，但手術(shù)治療屬侵入性操作，會(huì)給患者帶來(lái)一定創(chuàng)傷，加之鏡下操作難度較大，可能對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生一定損傷，部分患者術(shù)后仍可出現(xiàn)下腰痛癥狀〔3，4〕。下腰痛是老年退行性腰椎管狹窄患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，甚至引起癥狀反復(fù)，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)〔5〕。因此，積極尋找影響老年退行性腰椎管狹窄患者術(shù)后并發(fā)下腰痛的相關(guān)因素，并及時(shí)采取對(duì)應(yīng)處理措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討影響老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后并發(fā)下腰痛的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院116例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)退行性腰椎管狹窄癥符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)原發(fā)性退行性腰椎管狹窄癥；(3)接受經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在下腰痛癥狀；(2)合并精神異?；蛘J(rèn)知障礙無(wú)法配合本研究；(3)合并腎衰竭、先天性心臟病等重要臟器疾??；(4)合并乙型肝炎、肺結(jié)核等其他感染性疾病。其中男59例，女57例；年齡60～78歲，平均(67.83±3.19)歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均(22.58±1.13)kg/m2；退行性腰椎管狹窄癥病程2～15年，平均(6.71±1.39)年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2臨床資料 調(diào)查員制定臨床資料調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)(Ⅰ級(jí)：患者系統(tǒng)功能、重要器官功能正常，對(duì)麻醉及手術(shù)均具有良好耐受性，一般情況下無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：患者重要器官存在輕度病變，存在輕微系統(tǒng)性疾病，但代償功能健全，可耐受一般麻醉及手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較?。虎蠹?jí)：患者重要器官存在重度病變，有一定功能損傷，麻醉及手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，但仍在代償范圍內(nèi))、腰椎狹窄節(jié)段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、術(shù)中清理椎間隙、吸煙史〔吸煙指數(shù)(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、飲酒史(飲酒時(shí)間超過(guò)5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥(患者術(shù)后存在腰部疼痛、活動(dòng)時(shí)加重，但無(wú)發(fā)熱癥狀則判定為術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥)、白細(xì)胞介素(IL)-1β〔術(shù)后3 d時(shí)采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min，分離血清用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)IL-1β水平，嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒(上海酶聯(lián)公司)說(shuō)明進(jìn)行相關(guān)操作〕。

1.3下腰痛評(píng)估 所有入選者術(shù)后接受為期3個(gè)月隨訪(fǎng)，囑咐患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)來(lái)院復(fù)查，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔7〕評(píng)估患者疼痛狀況，總分10分，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛程度越嚴(yán)重。本研究參照費(fèi)奧等〔8〕研究，將評(píng)分≥2分的患者視為并發(fā)下腰痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 116例老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生下腰痛20例(17.24%)，未發(fā)生96例(82.76%)。兩組性別、ASA分級(jí)、腰椎狹窄節(jié)段、飲酒史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組術(shù)中清理椎間隙占比少于未發(fā)生組，吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥占比、IL-1β水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后并發(fā)下腰痛的影響因素回歸分析 將2.1中比較有差異的指標(biāo)作為自變量并賦值，其中術(shù)中清理椎間隙：1=無(wú)，0=有；吸煙史：1=有，0=無(wú)；術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥：1=有，0=無(wú)。將老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后下腰痛發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中清理椎間隙是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生下腰痛的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)；吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥、IL-1β水平高是危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

表2 老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后并發(fā)下腰痛的影響因素回歸分析

3 討 論

手術(shù)作為臨床治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者的有效方法，可快速改善腰椎狹窄情況，抑制病情進(jìn)展，但術(shù)中創(chuàng)傷可對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激，造成纖維組織損傷，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后下腰痛〔9，10〕。本研究結(jié)果顯示，老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后下腰痛發(fā)生率較高。因此，及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施尤為重要。

本研究進(jìn)一步經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中清理椎間隙是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生下腰痛的保護(hù)因素；吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥、IL-1β水平高是危險(xiǎn)因素。對(duì)上述因素進(jìn)行逐一分析，(1)術(shù)中清理椎間隙殘留組織，可預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根再次受到壓迫，且術(shù)中清理椎間隙殘留組織時(shí)需要持續(xù)灌洗，而持續(xù)灌洗可使椎間盤(pán)含水量增加，改善椎間盤(pán)病變，緩解腰痛癥狀〔11〕。而術(shù)中未對(duì)椎間隙進(jìn)行處理可能導(dǎo)致髓核、纖維環(huán)等組織殘留，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉時(shí)可再次壓迫神經(jīng)根，增加術(shù)后下腰痛發(fā)生率〔12〕。對(duì)此建議，術(shù)中仔細(xì)觀(guān)察椎間隙殘留組織，盡可能清理椎間隙，以減少該因素導(dǎo)致的術(shù)后下腰痛。(2)煙草內(nèi)存在大量丙酮、尼古丁等有害物質(zhì)，可對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生刺激，致使兒茶酚胺大量釋放，引起外周血管收縮，進(jìn)而對(duì)椎體血供產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致椎間代謝平衡紊亂；此外，吸煙患者可能伴有咳嗽癥狀，增加椎間盤(pán)壓力，引起脊椎緊張，引發(fā)術(shù)后下腰痛癥狀〔13，14〕。建議醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，向其強(qiáng)調(diào)吸煙的危害，囑咐其戒煙，以降低術(shù)后下腰痛發(fā)生率。(3)術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要癥狀即為腰骶疼痛，術(shù)中清除纖維組織、退變髓核等操作時(shí)可增加炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)硬膜囊、行走根產(chǎn)生刺激，引起疼痛感；此外手術(shù)操作還可引起應(yīng)激反應(yīng)，引起巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、毛細(xì)血管增生，導(dǎo)致局部新肉芽組織形成，壓迫竇椎神經(jīng)，引發(fā)術(shù)后下腰痛〔15，16〕。對(duì)此建議，對(duì)于術(shù)后存在椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥的患者及時(shí)采取術(shù)后前3 d冰敷，而后熱敷的方式加速炎癥吸收，以緩解術(shù)后下腰痛癥狀。(4)IL-1β可有效反映機(jī)體炎癥程度，該物質(zhì)還可啟動(dòng)炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)，刺激前列腺素E2、5-羥色胺等疼痛介質(zhì)大量釋放，引發(fā)下腰痛〔17，18〕。對(duì)此建議，臨床密切關(guān)注患者IL-1β表達(dá)情況，依據(jù)個(gè)體情況合理使用抗炎藥物，降低該物質(zhì)水平，減少疼痛介質(zhì)釋放，以預(yù)防術(shù)后下腰痛發(fā)生。

綜上，術(shù)中清理椎間隙是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生下腰痛的保護(hù)因素，吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥、IL-1β水平高是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生下腰痛的危險(xiǎn)因素。