胃食管早癌及癌前病變中EMR與ESD的應(yīng)用分析

李翔 崔建華 徐康

近年來隨著人們生活水平的不斷提升以及飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏的加快，使得胃食管早癌及癌前病變發(fā)病率有了明顯提升，不僅會對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響，還可能進展為晚期惡性腫瘤，進而導(dǎo)致患者的病死風(fēng)險大大增加[1]。對于胃食管早癌及癌前病變患者及時進行外科手術(shù)治療可獲得良好的治療效果，有效延長患者的生存期，并改善其生活質(zhì)量。在該疾病的治療中傳統(tǒng)開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用較多，可有效清除患者病灶并抑制其病情進展，但是該類手術(shù)會受到患者胃腸道重建、手術(shù)應(yīng)激性特點等因素的影響，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更高，對患者手術(shù)療效及臨床預(yù)后均有一定負(fù)面影響，故需要尋找更為安全有效的治療方法[2]。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，內(nèi)鏡技術(shù)也有了更完善的優(yōu)化，在多種消化系統(tǒng)疾病的治療中均有廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）均為常用的治療胃食管早癌及癌前病變的術(shù)式，兩者均有創(chuàng)傷性更小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。為探究EMR及ESD在胃食管早癌及癌前病變治療中的應(yīng)用效果及安全性，本研究選取東臺市人民醫(yī)院2019年3月—2021年7月收治的胃食管早癌及癌前病變患者共90例開展不同術(shù)式的對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取東臺市人民醫(yī)院2019年3月—2021年7月收治的胃食管早癌及癌前病變患者共90例作為研究對象。所有患者統(tǒng)一編號，奇數(shù)號碼的45例患者為對照組，其中男31例，女14例，年齡43～72歲，平均（57.64±3.52）歲，病灶直徑1.96～5.48 cm，平均（3.14±0.48）cm，食管處病變11例、胃部病變8例、胃食管連接處病變26例，其中胃食管早癌患者20例、癌前病變患者25例。偶數(shù)號碼的45例患者為觀察組，其中男27例，女18例，年齡44～75歲，平均（58.33±3.61）歲，病灶直徑1.99～5.53 cm，平均（3.19±0.52）cm，食管病變10例、胃部病變12例、胃食管連接處病變23例，其中胃食管早癌患者22例、癌前病變患者23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即對照實驗可行。本研究已獲得東臺市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查確診為胃食管早癌及癌前病變，符合《食管癌診療指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，已確定病灶位置；具有EMR及ESD治療指征及適應(yīng)證；無上腹部化療史或手術(shù)史；按照知情權(quán)要求已提前告知患者及家屬手術(shù)流程、目的、預(yù)期效果以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并獲得其同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤者；腫瘤轉(zhuǎn)移者；中晚期胃食管癌者；凝血功能異常者；精神疾病者；嚴(yán)重心肺功能障礙或腦血管病變者。

1.2 方法

兩組患者均開展相同的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中管理措施：（1）術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝功能、心電圖檢查，確定出凝血時間，針對出凝血時間異常及血小板異常者需要先對癥治療，然后手術(shù)。術(shù)前7 d開始給藥質(zhì)子泵抑制劑以減少出血量。手術(shù)當(dāng)天需禁食，同時靜脈滴注給藥質(zhì)子泵抑制劑和止血類藥物；術(shù)前（除前列腺肥大和青光眼患者）肌肉注射給藥解痙藥。（2）術(shù)中管理，患者行全麻處理，常規(guī)給予心電監(jiān)護，經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧，檢測血氧飽和度；為患者進行多次口腔和呼吸道內(nèi)分泌物吸引清除，維持呼吸道通暢以免引起誤吸、吸入性肺炎等不良情況，若呼吸道受阻應(yīng)即刻吸痰，開展氣管插管。

對照組開展EMR治療，首先應(yīng)用日本CV-170奧林巴斯消化道內(nèi)鏡（國械注進：20173227070）確定病灶范圍，于病灶周圍5 mm的組織處通過凝固電流燒灼呈白色點狀標(biāo)志；經(jīng)病灶遠端注入高滲鹽水、腎上腺素及適量亞甲藍促使病灶呈凸起狀；將透明帽固定在內(nèi)鏡前端，經(jīng)活檢通道置入高頻電圈套器，讓其在透明帽槽內(nèi)呈現(xiàn)雙環(huán)狀態(tài)，將透明帽與病變一側(cè)對準(zhǔn)后進行持續(xù)負(fù)壓吸引，把黏膜組織吸入到透明帽中，在白色標(biāo)志點內(nèi)部的病灶完全被吸入到透明帽內(nèi)以后將圈套器收緊后關(guān)閉負(fù)壓吸引裝置，在圈套器離開透明帽槽后，開啟電源切除病灶即可；若切除病灶后發(fā)現(xiàn)帶有標(biāo)志點的殘留病灶，需要再次注射后追加切除，若僅有少量邊緣殘留，可進行電灼處理；觀察切除底部是否有露出的血管或肌層斷裂情況，若有可通過電凝處理血管，利用鈦夾縫合斷裂的肌層以免穿孔。

觀察組開展ESD治療，經(jīng)日本CV-170奧林巴斯消化道內(nèi)鏡確定病灶位置，若病灶邊界模糊可通過在黏膜表面進行靛胭脂溶液染色確定范圍，使用氬氣刀在病變周圍5 mm的組織處燒灼黏膜做出標(biāo)志點。根據(jù)標(biāo)志點在黏膜下注射腎上腺素、甘油果糖和適量亞甲藍促進黏膜凸起，在標(biāo)志點外5 mm處通過針刀、IT刀對凸起的正常組織進行按壓，將黏膜環(huán)行切開到黏膜下層，對于全周凸起的小病灶可一次性進行全周切開及剝離處理，針對較大病灶可多次切除后剝離。剝離黏膜下層前可再次注射藥物促使其凸起，通過鉤刀以此剝離處理直至病灶處黏膜被完全剝離，或者在黏膜回縮時通過圈套器套住病灶后進行電凝切除。若病灶剝離難度大可通過分塊剝離的方式清除病灶；完成剝離后對剝離面進行沖洗，術(shù)中的血管殘端發(fā)生出血情況需要通過電凝或止血夾進行處理，若嚴(yán)重出血應(yīng)進行外科治療。

兩組患者的術(shù)后處理：術(shù)后需要禁食2～3 d，常規(guī)給予患者止血類和抑酸類藥物，對其腹部體征進行觀察，若有必要可進行胃腸減壓處理；常規(guī)給藥抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)。

（2）統(tǒng)計兩組患者的病灶切除效果，包括側(cè)切緣陰性、基底緣陰性、病灶治愈性切除及整塊切除率。

（3）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出血、穿孔、食管反流、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。

（4）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3、6、12個月時的復(fù)查結(jié)果，統(tǒng)計病灶復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為黏膜切除處組織學(xué)檢查結(jié)果有癌細胞[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。所有計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組 45 55.63±4.28 83.72±8.63 7.65±1.36對照組 45 68.75±5.66 96.85±9.84 7.72±1.45 t值 - 12.403 6.730 0.236 P值 - 0.000 0.000 0.407

2.2 兩組病灶切除效果比較

與對照組相比，觀察組側(cè)切緣陰性、基底緣陰性、病灶治愈性切除及整塊切除率等病灶切除效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病灶切除效果比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病灶復(fù)發(fā)率比較

與對照組相比，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病灶復(fù)發(fā)率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病灶復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

表3 （續(xù)）

3 討論

胃食管癌是臨床中比較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，該疾病的發(fā)生與患者長期飲酒吸煙、不良飲食習(xí)慣、遺傳因素以及基因異常等有關(guān)，對患者的健康、生活及工作均有嚴(yán)重的不良影響，同時還會增加患者病死風(fēng)險[6-7]。胃食管早癌及癌前病變通常未對患者的胃食管黏膜或其下層造成侵犯，因此缺乏典型的臨床癥狀表現(xiàn)，大部分患者均有輕微胃食管不適感等情況，故通常不被重視，但盡早給予患者有效地治療干預(yù)能夠提升其5年生存率，獲得良好的預(yù)后效果。以往臨床中常用開胸切除手術(shù)，雖然可有效清除病灶，但機體損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時間更長，且并發(fā)癥風(fēng)險高；胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也較多，效果比較理想，但其手術(shù)療效影響因素也較多，因此需要開展其他術(shù)式治療，保證整體有效性和安全性[8]。

近年來微創(chuàng)醫(yī)療器械的快速發(fā)展以及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，使得內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在胃食管早癌及癌前病變治療中的臨床適應(yīng)證也有所增加，在該疾病的治療中應(yīng)用越來越多。其中EMR和ESD均為常用的內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式，EMR應(yīng)用時間更早，屬于傳統(tǒng)內(nèi)鏡療法之一，對胃食管早癌和癌前病變的治療中有效性和安全性均較高，但當(dāng)患者腫瘤直徑超過2 cm時，該術(shù)式的應(yīng)用效果則有所下降，切除病灶受限，因此術(shù)后病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險則更高[9]。受到EMR復(fù)發(fā)率較高因素的影響，ESD術(shù)式被研發(fā)出來，該術(shù)式對病灶組織的剝離效果確切且可盡量保證病灶的完整性，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險更低[10]。本研究針對不同組別患者分別開展EMR和ESD治療，結(jié)果數(shù)據(jù)顯示開展ESD的觀察組患者手術(shù)時間和出血量更少，病灶切除效果更理想，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率更低，提示ESD在胃食管早癌及癌前病變的治療中效果優(yōu)于EMR。與EMR相比，ESD的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在可以更加完整的切除病灶，并且對于直徑2 cm以上，甚至10 cm以上的病灶也有良好的切除作用，在胃食管早癌及癌前病變的治療中，保證病灶整塊切除率是提升疾病根治效果的關(guān)鍵。有研究表明，ESD在治療胃食管早癌及癌前病變中的病灶整塊和治愈系切除率均可達到90%左右，并且對直徑1 cm以下、1～2 cm和2 cm以上直徑的胃食管早癌及癌前病變治療中對病灶的有效切除率均高于EMR，且腫瘤直徑越增加則差異越顯著[11-12]。此外ESD也并非全無缺點，其不足之處主要體現(xiàn)在創(chuàng)面較大，故術(shù)后穿孔和出血風(fēng)險相對較高，但只要做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中管理即可做好止血，例如保證內(nèi)鏡操作精細性，預(yù)處理大血管等均可預(yù)防術(shù)中大出血；同時剝離病灶后對創(chuàng)面進行檢查，及時處理露出的血管殘端，術(shù)后給藥質(zhì)子泵抑制劑也可降低出血風(fēng)險；對于穿孔可在黏膜下注射時選用玻璃酸鈉或透明質(zhì)酸鈉注射液給予預(yù)防[13]。

綜上，對于胃食管早癌及癌前病變患者的治療應(yīng)用ESD對其術(shù)后恢復(fù)和治療安全性均優(yōu)于EMR，效果更為確切，也體現(xiàn)了中國消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識的臨床參考，因此可進行推廣應(yīng)用。