下肢淺靜脈曲張射頻消融聯(lián)合泡沫硬化術(shù)治療的47例報(bào)告

謝輝煌 劉威

下肢淺靜脈曲張的治療是通過破壞曲張靜脈達(dá)到減少反流及肢體的靜脈容量目的，從而減輕因靜脈高壓對(duì)皮膚及周圍組織的不良影響[1]，改善患者下肢癥狀和外觀。傳統(tǒng)手術(shù)即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，一般在椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉下進(jìn)行，需要?jiǎng)兂箅[靜脈主干及點(diǎn)剝小腿淺表曲張靜脈，創(chuàng)傷較大，創(chuàng)口較多，住院時(shí)間長，患者術(shù)后不能馬上行走。靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合技術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）通過在靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生足夠高溫的熱量，使組成靜脈壁的蛋白質(zhì)變性，從而促使靜脈腔體閉合，阻止血流通過，可以改善因靜脈功能不全產(chǎn)生的癥狀[2]。血管硬化治療是將刺激性制劑注射血管使內(nèi)皮損傷，從而硬化、閉塞血管，阻斷血流[3]。采用大隱靜脈主干射頻消融聯(lián)合小腿表淺靜脈硬化劑治療具有快速、便捷、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，局麻下手術(shù)，術(shù)后即可活動(dòng)行走等優(yōu)勢，本研究以47例患者64條下肢淺靜脈作回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—10月期間廈門長庚醫(yī)院收治的47例大隱靜脈曲張患者，男14例，女33例；年齡31～79歲，平均（59.11±11.42）歲；患肢共計(jì)64條，其中左側(cè)肢34例，右側(cè)肢30例。按臨床-病因-解剖-病理生理分 類 系 統(tǒng)（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級(jí)：C2級(jí)15條，C3級(jí)13條，C4級(jí)30條,C5級(jí)4條,C6級(jí)2條；雙側(cè)同患病共計(jì)17例，單側(cè)患病30例（左17例，右13例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性大隱靜脈曲張，CEAP分級(jí)C2級(jí)或以上，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)意愿明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢深靜脈血栓患者，18歲以下及精神異?；颊?，術(shù)前曾進(jìn)行彈力襪或其他下肢壓力治療的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前站立位標(biāo)記下肢曲張靜脈，碘伏消毒范圍由足至臍下4 cm處?；颊呦热☆^高腳低位，該體位助于下肢靜脈充盈。患肢稍屈膝，稍外展髖，于膝內(nèi)側(cè)髕骨上緣水平使用超聲平探頭標(biāo)記大隱靜脈主干，此處標(biāo)記作為穿刺點(diǎn)有利于避免射頻時(shí)損傷隱神經(jīng)，超聲沿大隱靜脈主干探查并標(biāo)記至股隱交接處，初步確認(rèn)主干長度，粗調(diào)節(jié)射頻導(dǎo)管置入長度。于標(biāo)記的穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺大隱靜脈主干并置入血管鞘（7F）后，置入射頻消融導(dǎo)管。改頭低腳高位，使靜脈空虛。超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)并確認(rèn)導(dǎo)管頭部距離股隱交接2 cm處。

配置膨脹液：利多卡因+碳酸氫鈉+腎上腺素+0.9%氯化鈉。將配置好的膨脹液，在超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈主干走行方向注入大隱靜脈主干四周，使在超聲下大隱靜脈主干四周出現(xiàn)“暗區(qū)”，即膨脹液將靜脈與四周組織隔離，超聲下再次確認(rèn)射頻導(dǎo)管頭部位置。使用射頻儀器射頻并依序后撤射頻導(dǎo)管。超聲確認(rèn)射頻后靜脈內(nèi)血栓形成并無血流靜脈血流，股靜脈血流通暢。使用1%聚多卡醇（Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG，聚多卡醇注射液 2 mL∶20 mg，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：JX20120149）泡沫硬化劑，在患肢小腿標(biāo)記的靜脈處，超聲引導(dǎo)下穿刺并注入泡沫硬化劑?；贾Ц?，彈力繃帶由足往下肢近端纏繞。

1.3 術(shù)后處理

建議患者立即行走，建議術(shù)后首日睡前每小時(shí)行走1次。避免久站、久坐、久臥，靜坐及平臥時(shí)建議抬高下肢。保持彈力繃帶固定48 h。48 h后拆除彈力繃帶，穿戴定制的彈力襪至少3個(gè)月，白天穿戴。術(shù)后2周避免負(fù)重及鍛煉。

1.4 觀察及評(píng)估指標(biāo)

術(shù)前評(píng)估患者靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分量表（venous clinical severity score，VCSS）、Villalta量 表、臨 床-病因-解剖-病理生理分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomypathophysiology，CEAP），完善患者雙下肢深、淺靜脈超聲檢查。術(shù)后6～15個(gè)月回訪。評(píng)估VCSS、Villalta、CEAP。分析影響因素。

根據(jù)靜脈CEAP分類系統(tǒng)，使用其中臨床表現(xiàn)（clinical signs）進(jìn)行分類，分?jǐn)?shù)范圍：C1～C6。C0 級(jí)為無可觸及或可見的靜脈功能不全體征；C1 級(jí)為網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張；C2 級(jí)為靜脈曲張；C3 級(jí)為未出現(xiàn)因靜脈疾病所致的皮膚硬化、色素沉著和濕疹等皮膚癥狀，但有水腫；C4 級(jí)為出現(xiàn)靜脈疾病所致的皮膚癥狀；C5 級(jí)為出現(xiàn)靜脈疾病所致的皮膚癥狀且有易愈合潰瘍；C6 級(jí)為出現(xiàn)靜脈疾病所致的皮膚癥狀且潰瘍發(fā)作中[4]。

Villalta量表主要用于血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的評(píng)估。PTS的相關(guān)癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常-麻木，瘙癢）和體征（靜脈擴(kuò)張、皮膚水腫、色素沉著、脂性硬化、皮膚發(fā)紅、壓痛、潰瘍）與其他下肢靜脈疾病相同。因此根據(jù)Villalta術(shù)前、術(shù)后評(píng)分比較分析，評(píng)估手術(shù)治療的療效。各個(gè)評(píng)分項(xiàng)目均分為“0-無癥狀““1-輕微”“2-中度”“3-重度”，僅是否存在下肢靜脈性潰瘍占15分，總分范圍：0～48分[5]。

VCSS是靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分專用量表，對(duì)CEAP分類有補(bǔ)充作用。該量表包含10項(xiàng)臨床評(píng)估（疼痛、靜脈曲張、水腫、色素沉著、皮膚炎癥、脂性硬化、潰瘍數(shù)目、潰瘍持續(xù)時(shí)間、潰瘍大小、彈力襪治療時(shí)間）。總分范圍：0～30。通過術(shù)前術(shù)后VCSS評(píng)分為對(duì)比，評(píng)估手術(shù)治療后下肢靜脈臨床嚴(yán)重程度改善的情況[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)樣本的威爾科克森秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon）進(jìn)行比較，P＜0.05為兩樣本差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)性分析，Sig（雙尾）≤r絕對(duì)數(shù)值，校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：r=1，相等，正相關(guān)；|r|≥0.8，高度相關(guān)；0.5≤|r|＜0.8，中度相關(guān)；0.3≤|r|＜0.5，低度相關(guān)；|r|≤0.3，不相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后各量表評(píng)分檢驗(yàn)比較

64例下肢術(shù)中即刻大隱靜脈閉塞率100.00%。對(duì)全部患者完成術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，平均（9.87±2.37）個(gè)月。CEAP術(shù)前一般統(tǒng)計(jì)：C2 15條（23.44%）；C3 13條（20.31%）；C4 30條（46.88%）；C5 4條（6.25%）；C6 2條（3.13%）。術(shù)后C0 24條（37.5%）；C1 0條（0）；C2 8條（12.5%）；C3 3條（4.69%）；C4 25條（39.06%）；C5 4條（6.25%）；C6 0條（0）。術(shù)后C0增加明顯，C2、C3顯著減少， C4減少，C5數(shù)量不變，C6消失。下肢術(shù)后CEAP、Villalta、VCSS各量表分均較術(shù)前降低（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.848，-6.964，-6.771，P均＜0.01）。

2.2 Villalta量表分析

術(shù)后Villalta量表評(píng)分下降且集中，對(duì)于術(shù)前評(píng)分越高的個(gè)例，術(shù)后分值下降越多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.964，P＜0.01），見表1。Villalta量研究主觀癥狀時(shí)，術(shù)前情況：（1）酸脹92.19%（59/64）；（2）疼痛79.69%（51/64）；（3）瘙癢78.13%（50/64）；（4）抽動(dòng)51.56%（33/64）；（5）感覺異常包括麻木45.31%（29/64）。89.06%（57/64）的患肢同時(shí)出現(xiàn)2項(xiàng)或以上不適；7.81%（5/64）的患肢僅1項(xiàng)不適；3.13%（2/64）的下肢無不適，因外觀原因要求手術(shù)。術(shù)后主觀癥狀全改消失50.00%（32/64）。術(shù)后酸脹25.00%（16/64），瘙癢20.31%（13/64），疼痛18.75%（12/64），感覺異常包括麻木14.06%（9/64），抽動(dòng)7.81%（5/64），術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分除1例麻木為中度外，其他均為輕微。術(shù)后上述5項(xiàng)主觀癥狀對(duì)應(yīng)分值均較術(shù)前降低（P均＜0.01）。

2.3 VCSS靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表分析

術(shù)后VCSS評(píng)分有2例評(píng)分較術(shù)前升高（分別升高1分及2分），2例不變，其余皆較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.771，P＜0.01），見表1。當(dāng)去除VCSS量中彈力治療的評(píng)分項(xiàng)后，則所有下肢的術(shù)后VCSS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.982，P＜0.01）。

表1 術(shù)前與術(shù)后各量表評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析中，術(shù)前Villalta同CEAP及VCSS的r值分別為0.82與0.95，呈高度相關(guān)，術(shù)前CEAP同術(shù)前VCSS的r值為0.79，呈中度相關(guān)性。選擇Villalta量表計(jì)算改善率（由術(shù)前后分差/術(shù)前分值），并參與相關(guān)性分析。該術(shù)前CEAP、Villalta、VCSS量表同術(shù)后各自評(píng)分r值分別為0.69，0.52，0.58均呈中度相關(guān)性，同改善率r值分別為-0.05，0.03，0.00，均呈不相關(guān)關(guān)系，術(shù)后該三量表同改善率的r值分別為：-0.39（低度相關(guān)），-0.73（中度相關(guān)），-0.47（低度相關(guān)）；去除VCSS量中彈力治療因素后的術(shù)后量表則改善率呈-0.57（中度相關(guān)），相關(guān)性升高。見表3。

表3 Pearson相關(guān)性分析

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥為深靜脈血栓，但在本研究中，截至隨訪時(shí)間，未有深靜脈血栓出現(xiàn)。

3 討論

3.1 RFA及泡沫硬化治療的聯(lián)合治療

RFA近年來被推薦為多國的下肢淺靜脈曲張一線治療方案[7]，主要應(yīng)用于大隱靜脈主干（指膝關(guān)節(jié)至腹股溝段），其具有可在局部麻醉下進(jìn)行，住院時(shí)間較短，操作便捷，減少隱神經(jīng)損傷等優(yōu)勢。泡沫硬化劑其通過驅(qū)趕靜脈腔內(nèi)血液，刺激血管壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)膜，應(yīng)用于靜脈曲張的治療同樣有效[8-9]，尤其對(duì)于毛細(xì)血管及小靜脈曲張，泡沫硬化劑被認(rèn)為是一線治療方法[10]。因此大隱靜脈主干采用射頻消融聯(lián)合小腿段淺靜脈使用泡沫硬化治療成為近年來治療下肢淺靜脈曲張的新方法。本研究采用該聯(lián)合治療方法， CEAP臨床分級(jí)、Villalta評(píng)分表、下肢靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表VCSS，三量表分值術(shù)后較術(shù)前的改善；主觀癥狀（酸脹、疼痛、瘙癢、抽動(dòng)、麻木）較術(shù)前改善，短期療效滿意。

表2 Villalta主觀癥狀的術(shù)前與術(shù)后比較[分，M（P25，P75）]

3.2 CEAP評(píng)分表應(yīng)用于術(shù)后評(píng)估有局限性

CEAP分類系統(tǒng)由國際共識(shí)會(huì)議提出，并不斷改善，主要用于下肢靜脈疾病分類。本研究使用下肢靜脈疾病的CEAP分類中的“C”進(jìn)行分類，下肢CEAP術(shù)后降低30例，不變34例。即使從數(shù)據(jù)上CEAP分級(jí)仍可能在術(shù)后降級(jí)改善，有參考意義，但仍不能單獨(dú)作為評(píng)價(jià)療效的一個(gè)有效指標(biāo)。因?yàn)镃4級(jí)可能出現(xiàn)的色素沉著是難以改變的，C5級(jí)潰瘍愈合后的瘢痕也是無法消退的。同時(shí)下肢靜脈癥狀嚴(yán)重程度并非隨著CEAP的C分類遞增[11]。在本研究中，術(shù)前CEAP同術(shù)前Villalta、VCSS相關(guān)較強(qiáng)，術(shù)后CEAP同術(shù)后Villalta的相關(guān)性則較術(shù)前下降，表明術(shù)前CEAP仍有反映嚴(yán)重程度的作用，但應(yīng)用于術(shù)后評(píng)估并不是一個(gè)理想的指標(biāo)，可能也同樣本量較少有關(guān)。

3.3 Villalta量表有更全面的主觀癥狀，應(yīng)用于療效評(píng)估有作用

下肢靜脈疾病出現(xiàn)的主觀不適，并非僅疼痛一項(xiàng)，可能出現(xiàn)且不局限于抽動(dòng)痙攣、酸脹沉墜感、麻木感、瘙癢。VCSS表中主觀癥狀僅疼痛，Villalta量表中將主觀癥狀擴(kuò)充為5項(xiàng)。加利福尼亞大學(xué)的一項(xiàng)研究表明靜脈曲張導(dǎo)致的下肢外觀改變和主觀感覺出現(xiàn)分離，即使沒有可見或可觸及的靜脈曲張，仍可能出現(xiàn)下肢鈍痛、沉重感和腫脹等不適[11]。因此即使Villalta量表主要用于血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome， PTS），本研究同時(shí)采用Villalta量表作為評(píng)估工具。表1中Villalta、VCSS量表術(shù)后較術(shù)前降低，相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析可以看出主觀癥狀及客觀表現(xiàn)評(píng)分在術(shù)后均明顯改善。研究對(duì)Villalta量表中5種主觀癥狀量化統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)一步說明主觀癥狀在術(shù)后均較術(shù)前明顯改善。在多數(shù)文獻(xiàn)資料中，僅以“疼痛”或?qū)⑵渌贿m歸于疼痛中作一項(xiàng)分析，在本研究64條下肢中，除常見的酸脹、疼痛外，術(shù)前瘙癢、抽動(dòng)、感覺異常，包括麻木也是患者就診的原因，術(shù)前Villalta、VCSS總分越高，術(shù)后越可能仍有輕度的主觀癥狀的不適，但嚴(yán)重程度較術(shù)前改善。

3.4 術(shù)后彈力加壓治療

在VCSS表中，有一評(píng)分項(xiàng)，內(nèi)容為是否采取加下肢物理壓方式治療（如彈力襪），以及根據(jù)加壓時(shí)間長短評(píng)分0～3分。在本研究中，術(shù)后纏繞48 h彈力繃帶后拆除，要求患者術(shù)后至少穿戴3個(gè)月小腿梯度壓力彈力襪。然而在回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)54.69%（35/64）的患肢能穿戴1周～3月，29.69%（19/64）的患者能穿戴6個(gè)月甚至更長，7.81%（5/64）患肢不穿戴，7.81%（5/64）患肢持續(xù)穿戴，其中2條持續(xù)穿戴彈力襪的下肢，其術(shù)后VCSS評(píng)分高于術(shù)前VCSS，若不考慮彈力襪因素，則所有下肢的術(shù)后VCSS評(píng)分均低于術(shù)前；2條間斷穿戴2月彈力襪患肢術(shù)后評(píng)分等同術(shù)前。術(shù)后VCSS評(píng)分即使高于術(shù)前VCSS，并不能說明病情加重，可能是因術(shù)后堅(jiān)持穿戴彈力襪而評(píng)分增高。若在VCSS量表中不考慮術(shù)后穿戴彈力襪因素后，其同其他各表的相關(guān)性數(shù)值增加，其評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），進(jìn)一步支持術(shù)后改善。那么彈力襪穿戴時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)參與評(píng)估術(shù)前術(shù)后療效是否可靠？這個(gè)問題首先需要明確下肢靜脈術(shù)后加壓治療是否必要。一部分研究認(rèn)為下肢靜脈曲張術(shù)后加壓有利于減輕短期疼痛，對(duì)于長期無明顯區(qū)別[12]，《下肢靜脈曲張術(shù)后壓力治療指南（2019）》指出，在條件允許情況下應(yīng)在靜脈曲張外科手術(shù)或熱消融手術(shù)后使用梯度彈力襪（graduated compression stockings，GCS）或彈力繃帶壓力治療（推薦等級(jí)2C）[13]。對(duì)于小腿淺曲張靜脈泡沫硬化治療，建議在硬化劑注射后即刻穿戴GCS以提高手術(shù)療效（推薦等級(jí)2C）[13]。但目前均未有明確的最佳的推薦加壓持續(xù)時(shí)間，并且獲益差異大，行彈力加壓治療對(duì)合并潰瘍患者推薦等級(jí)最高1B[13]。那么需要進(jìn)一步考慮的問題是VCSS量表能否改進(jìn)，以更準(zhǔn)確用于評(píng)估術(shù)前術(shù)后差異。目前暫無該方面的研究。

3.5 并發(fā)癥

RFA的并發(fā)癥主要是靜脈熱導(dǎo)致靜脈血栓，血栓可能通過股隱交界進(jìn)入深靜脈，有研究表明靜脈腔內(nèi)熱引發(fā)血栓形成（endovenous heat-induced thrombosis，EHIT）可能同射頻導(dǎo)管頭端至股隱交界距離太短有關(guān)。本研究所回顧的47例共計(jì)64條患肢，均采用射頻閉合系統(tǒng)（射頻發(fā)生器：ClosureRFG RF Generator；廠家：COVIDIEN；型號(hào)：RFG2。射頻閉合導(dǎo)管：The Closure Fast? Endovenous Rad iofrequency Ablation Catheter；廠家：美敦力；型號(hào)：CF7-7-60），采取的距離股隱交接的射頻距離為2 cm，本研究所有患肢在觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)深靜脈血栓。部分研究支持延長射頻距離至≥2.5 cm可能會(huì)降低靜脈熱所致血栓的發(fā)生率[14-15]。也有研究顯示該距離縮短至1～2 cm仍能取得滿意療效[16-17]。確保導(dǎo)管頭部距離股隱交界2 cm有利于降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率的看法目前被廣泛接受[18-19]。射頻距離仍是個(gè)值得注意的問題，或需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，大隱靜脈主干射頻消融聯(lián)合小腿淺表曲張靜脈泡沫硬化劑治療，短期效果確切，術(shù)后主觀不適感覺（麻木、疼痛、抽搐痙攣、瘙癢、酸脹墜脹）及臨床評(píng)估（靜脈曲張、腫脹、色素沉著、潰瘍）明顯改善。采用低濃度麻醉膨脹劑局部麻醉，可以避免腰部麻醉所引起的并發(fā)癥，為“做完即走”便捷手術(shù)治療方案提供支持。術(shù)后短期48 h加壓治療后是否必要進(jìn)一步加壓治療（如穿戴彈力襪）仍不明確，VCSS量表或可進(jìn)一步改良。此文的內(nèi)容為后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，本研究遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步追蹤研究并增大樣本量研究。