PICC 在永久心臟起搏器植入病人中的應(yīng)用研究進展

劉春麗，顏美瓊，薛 慧，李曉旭，劉臘根，施如春，孟愛鳳，趙 云，張柳柳*

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），江蘇 210009；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

血管內(nèi)置管是日常醫(yī)療實踐常用的處置手段[1]，由于治療及用藥的多樣性、特殊性，單純的外周靜脈導(dǎo)管已不能滿足臨床需求，中心靜脈導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著人口老齡化，緩慢性心律失常發(fā)病率越來越高，永久性心臟起搏器植入病人日漸增多[2-3]。已有研究顯示，植入心臟起搏器可增加中心靜脈導(dǎo)管置管難度，導(dǎo)致病人感染、血栓、中心靜脈狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。國內(nèi)外學(xué)者將中心靜脈導(dǎo)管與經(jīng)靜脈心臟起搏器并存狀態(tài)稱為“雙生命線困境”，目前，主要關(guān)注領(lǐng)域為透析導(dǎo)管在起搏器病人中的應(yīng)用管理[4-6]。當(dāng)前，植入心臟起搏器的病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）的臨床應(yīng)用報道越來越多[7-8]，PICC 與心臟起搏器共存也面臨困境，該類病人如何順利進行PICC 置管，確保導(dǎo)管留置期間帶管安全，值得關(guān)注。現(xiàn)對PICC 在心臟起搏器植入病人中的應(yīng)用研究進展進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 心臟起搏器簡介

心臟起搏器是一種植入體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)出由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極傳導(dǎo)，刺激電極接觸的心肌，模擬正常心臟沖動形成和傳導(dǎo)，使心臟激動和收縮，從而治療心律失常所致的心臟功能障礙[9-10]。目前全球每年植入心臟起搏器的病人有近百萬例[11]。心臟起搏器根據(jù)留置時間分為臨時心臟起搏器和永久心臟起搏器；根據(jù)有無導(dǎo)線分為有導(dǎo)線心臟起搏器和無導(dǎo)線心臟起搏器，無導(dǎo)線心臟起搏器是近年來的新技術(shù)，是將脈沖發(fā)生器與感知/起搏電極合為一體，避免了電極導(dǎo)線連接和囊袋制作等過程，受起搏模式限制及技術(shù)要求限制，無導(dǎo)線起搏并未被作為常規(guī)治療方式推廣，多數(shù)情況下是作為一種替代療法[12]，而有導(dǎo)線心臟起搏器根據(jù)導(dǎo)線數(shù)量或置入部位又可分為單腔、雙腔、三腔和四腔心臟起搏器，心臟起搏器植入技術(shù)從最初簡單的右室單腔起搏到如今的雙腔、三腔起搏及埋藏式自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療除顫器的植入，取得了巨大進展，被廣泛應(yīng)用于各種心律失常。心臟起搏器植入路徑包括頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈及頸內(nèi)靜脈等[13]，起搏工作模式多樣，本研究中的心臟起搏器指有導(dǎo)線的永久心臟起搏器。

2 心臟起搏器植入病人PICC 置入現(xiàn)狀

2.1 心臟起搏器植入病人PICC 置管前的多學(xué)科團隊（MDT）評估

2.1.1 心臟起搏器植入病人的PICC 置管指征 心臟起搏植入病人PICC 置管前應(yīng)充分綜合評估病人是否有PICC 置管指征，盡可能避免植入心臟起搏器的病人置入中心靜脈導(dǎo)管，減少對心臟起搏器電極導(dǎo)線的影響。當(dāng)病人缺乏外周靜脈通道傾向；持續(xù)使用腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、許多pH＞9 或pH＜5 的液體或藥物以及滲透壓＞900 mmol/L 的液體或藥物；需反復(fù)輸血、血制品或采血；需長期、連續(xù)或間歇接受靜脈輸液給藥[14-15]，確認(rèn)有置管指征時，需常規(guī)評估病人全身狀況、治療方案、穿刺部位局部皮膚情況、血管條件等，需重點評估病人心臟起搏器植入相關(guān)情況，如病人心臟起搏器植入途徑、類型、功能狀態(tài)，評估時通常采用MDT 進行。肖沙璐[16]以1 例植入心臟起搏器的87 歲男性危重病人為研究對象進行案例分析，病人因右前臂離斷再植術(shù)后存在肢體功能不全，存在凝血功能障礙，屬中心靜脈置管（CVC）禁忌證，無法行CVC 置管，經(jīng)靜療?？谱o士、血管外科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、介入外科醫(yī)生等組成的MDT 會診、評估，決定經(jīng)左側(cè)（即心臟起搏器植入同側(cè)）肢體置入PICC，最終成功置管。趙林芳等[17]以1例89 歲的老年女性病人為研究對象進行案例分析，病人患免疫性血小板減少癥，植入雙腔心臟起搏器，右下肢靜脈血栓形成，病人外周靜脈條件差，考慮病人凝血功能差，病情危重復(fù)雜，深靜脈穿刺置管風(fēng)險高，在為心臟起搏器植入病人置入PICC 前邀請放射科及心內(nèi)科醫(yī)生等評估病人胸部CT 檢查報告，以判斷病人心臟起搏器導(dǎo)線位置是否正常，評估確認(rèn)心臟起搏器植入路徑，最終在超聲引導(dǎo)下行改良賽丁格技術(shù)穿刺，經(jīng)右貴要靜脈行PICC 置管術(shù)。

2.1.2 PICC 對心臟起搏器電極導(dǎo)線干擾的安全性評估 目前對于心臟起搏器植入病人行PICC 置管時是否會損傷電極導(dǎo)線、PICC 留置期間是否會影響心臟起搏器功能或與電極導(dǎo)線發(fā)生纏繞等問題研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。一般而言，心臟起搏器電極導(dǎo)線外層包裹硅膠，可降低置管中使用的金屬導(dǎo)絲的干擾，而硅膠材質(zhì)的三向瓣膜PICC 及聚氨酯材質(zhì)的耐高壓PICC 均屬于絕緣體材質(zhì)，不會影響心臟起搏器的電脈沖信號，當(dāng)PICC 導(dǎo)管位置正常時，纏繞發(fā)生率較低，但需注意PICC 斷管問題，斷端回縮到心腔內(nèi)會增加與腔內(nèi)其他導(dǎo)線纏繞的危險[16]。但也有學(xué)者認(rèn)為，上腔靜脈是起搏導(dǎo)線與PICC 導(dǎo)管共同入路，容易造成導(dǎo)管與起搏導(dǎo)線互相干擾，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管送入困難，導(dǎo)管異位[17]。因此，在PICC 導(dǎo)管類型選擇上傾向4FR 的三向瓣膜硅膠導(dǎo)管，其直徑細(xì)小，對起搏導(dǎo)線干擾較少，且為尾端修剪，可避免導(dǎo)管置入過深。

2.2 心臟起搏器植入病人PICC 置管路徑選擇 心臟起搏器植入通常選用左側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈等途徑，但也有醫(yī)務(wù)人員選擇經(jīng)右側(cè)植入。因此，在置管前要充分評估病人心臟起搏器植入途徑，以便選擇PICC置管肢體。美國靜脈輸液學(xué)會（INS）指南推薦，心血管植入電子裝置（如皮下植入裝置、心外膜導(dǎo)線或無電極導(dǎo)線心臟起搏器）的病人，考慮將對側(cè)作為中心血管通路裝置（CVAD）置入的首選途徑[15]。我國衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》指出，在PICC穿刺時，安裝心臟起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管，常規(guī)選用心臟起搏器植入的對側(cè)手臂置管[18]。同時，相關(guān)指南也推薦如果必須使用同側(cè)肢體置管時（如病人雙側(cè)均植入導(dǎo)線），PICC 可能是最安全的選擇[15]，而經(jīng)同側(cè)鎖骨靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管極易損傷電極導(dǎo)管。

2.2.1 單側(cè)植入心臟起搏器病人的PICC 置入現(xiàn)狀

近年來，在單側(cè)植入心臟起搏器的病人對側(cè)肢體進行PICC 穿刺置管的成功案例被陸續(xù)報道，為植入心臟起搏器的病人進行PICC 置管提供了借鑒[17,19]。與此同時，心臟起搏器同側(cè)肢體PICC 置管的應(yīng)用報道也日趨增多。王悅[20]以1 例74 歲的老年男性胃癌術(shù)后化療病人為研究對象進行案例分析，病人經(jīng)右鎖骨下靜脈放置心臟起搏器，大腿內(nèi)側(cè)股靜脈周圍、腹股溝、左上臂血管條件差，腋下及左鎖骨上淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，不宜進行下肢股靜脈穿刺及左上肢PICC 置管，由于治療需要及血管條件限制，在心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC以便輸入營養(yǎng)液及治療性藥物，PICC留置27 d。Liu 等[21]以1 例血管肉瘤、右心房成形術(shù)及右側(cè)放置永久心臟起搏器的女性病人為研究對象進行案例分析，病人因局部疾病復(fù)發(fā)需接受化療，左上肢有PICC 置入史，鑒于心臟起搏器在右側(cè)，選擇再次于左側(cè)置入PICC，導(dǎo)管尖端位于左側(cè)鎖骨下靜脈。對靜脈再次進行評估，超聲引導(dǎo)下于右側(cè)置入PICC，送管過程中存在阻力，5 次嘗試后送管成功，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，并成功留置導(dǎo)管，順利完成化療。馬姍等[22]以10例平均年齡94 歲的男性心臟起搏器植入病人為研究對象進行案例分析，病人右上臂PICC 穿刺置管失敗后改為心臟起搏器同側(cè)（左側(cè)）肢體成功穿刺放置導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，安全可行。姜忍等[23]以1例77 歲男性心臟起搏器植入病人為研究對象進行案例分析，病人直腸癌術(shù)后需接受化療故行PICC 置管，PICC 護士置管前未全面仔細(xì)評估病人，導(dǎo)致在心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，經(jīng)過嚴(yán)密觀察和護理，最終順利完成治療。王瑩等[24]以1 例右側(cè)肢體活動障礙合并心腎功能不全的92 歲男性心臟起搏器植入病人為研究對象進行案例分析，病人1 年前于右上臂成功行2次PICC 穿刺，但送管失敗，故選擇于心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，經(jīng)4 次送管調(diào)整，導(dǎo)管尖端異位第4胸椎。

可見，雖然相關(guān)指南及規(guī)范推薦心臟起搏器植入病人在置管肢體對側(cè)行PICC 置管，但臨床實踐中由于病人病情、血管條件等多因素限制，醫(yī)務(wù)人員會在心臟起搏器同側(cè)肢體進行PICC 置管。目前尚未檢索到關(guān)于心臟起搏器同側(cè)肢體行PICC 置管后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，但其風(fēng)險客觀存在，處理不當(dāng)易導(dǎo)致心臟起搏器運行異常，增加病人痛苦，嚴(yán)重者可引起其他無法預(yù)測的意外進而造成醫(yī)療糾紛，置管前應(yīng)向家屬介紹相關(guān)風(fēng)險，家屬同意并簽字后方可操作，安全性不容忽視。

2.2.2 雙側(cè)植入心臟起搏器病人的PICC 置入現(xiàn)狀

Sun 等[25]以1 例雙側(cè)植入心臟起搏器的97 歲男性病人為研究對象進行案例分析，病人左側(cè)永久性心臟起搏器功能狀態(tài)完好，右側(cè)心臟起搏器存在故障，因病情限制未取出，右側(cè)CVC 置入，2 周后由于導(dǎo)管相關(guān)血流感染移除導(dǎo)管，在對病人進行全面評估后于右上肢置入1 根4FR 的單腔PICC，送管過程中遇到阻力，通過調(diào)整上肢外展角度，邊送管邊推注生理鹽水，送管3次順利完成置管。8 個月后，病人再次因肺部感染行PICC 置管，術(shù)前血管超聲檢查左側(cè)及右側(cè)鎖骨下靜脈直徑，左側(cè)為0.4 cm，右側(cè)為0.7 cm，再次選擇右側(cè)肢體置入PICC，通過鎖骨下靜脈時輕微停頓，再次推注生理鹽水送管，成功置入PICC。金曉芬[26]對1 例雙側(cè)植入心臟起搏器的74 歲男性病人行PICC 置管，病人右側(cè)心臟起搏器狀態(tài)完好，經(jīng)左側(cè)上肢置入PICC，X線片清晰顯示病人右側(cè)心臟起搏電極位于右心房、右心室，左側(cè)置管后導(dǎo)線位于右心室內(nèi)，根據(jù)放射科醫(yī)生建議退出5 cm 后再次攝片定位，發(fā)現(xiàn)左側(cè)管道仍位于右心室未移動，病人報告右側(cè)心臟起搏器為第2 次安裝，左側(cè)曾安裝心臟起搏器，仔細(xì)觀察胸片發(fā)現(xiàn)左側(cè)起搏電極未撤除，置入PICC 導(dǎo)管重疊于電極導(dǎo)線后方，導(dǎo)致對導(dǎo)管末端位置判斷錯誤，誤認(rèn)為PICC 頭端位于右心室，導(dǎo)致不必要的退管并再次置入現(xiàn)象。

可見，在雙側(cè)植入心臟起搏器的病人中行PICC置管更需全面評估心臟起搏器置入途徑及功能狀態(tài)，明確病人心臟起搏器置入史，首選在心臟起搏器功能障礙同側(cè)肢體置入PICC，置入術(shù)后需仔細(xì)閱讀胸片，準(zhǔn)確評估導(dǎo)管尖端位置，同時建議采用實時尖端定位方法以減少導(dǎo)管反復(fù)進出對起搏電極導(dǎo)線的干擾，并降低感染風(fēng)險。

2.3 心臟起搏器植入病人PICC 置入難點及對策

2.3.1 送管困難的處理及預(yù)防 送管困難是PICC 置管常見現(xiàn)象，會導(dǎo)致反復(fù)多次送管，尖端異位[27]。臨床實踐中心臟起搏器植入病人PICC 置管送管困難發(fā)生率更高。Sun 等[25]研究顯示，雙側(cè)植入心臟起搏器的老年病人PICC 穿刺成功后送管過程中導(dǎo)管出現(xiàn)阻力，采用超聲引導(dǎo)，實時監(jiān)測靜脈、導(dǎo)管尖端角度和位置，超聲顯示導(dǎo)管位于腋下靜脈內(nèi)，為避免鎖骨下靜脈入口處反彈現(xiàn)象，調(diào)整病人手臂外展角度和腋靜脈與腔靜脈角度，在導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈前推注生理鹽水可使鎖骨下靜脈局部擴張，反復(fù)3 次緩慢送管，使PICC 導(dǎo)管順利通過鎖骨下靜脈，成功置管。Liu 等[21]研究在病人心臟起搏器對側(cè)置入PICC，病人對側(cè)肢體有PICC 置管史，局部血管狹窄，導(dǎo)管無法通過鎖骨下靜脈，尖端異位于鎖骨下靜脈，因此，改為心臟起搏器同側(cè)肢體置管，穿刺成功后由于心臟起搏器線占據(jù)鎖骨下靜脈空間，影響解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)鎖骨下位后出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，反復(fù)5 次送管困難，為避免鎖骨下靜脈入口出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，囑病人深呼吸降低胸腔壓力，推注生理鹽水使局部血管擴張，最終在超聲引導(dǎo)和監(jiān)測下，PICC 導(dǎo)管緩慢、平穩(wěn)地通過鎖骨下靜脈。趙林芳等[17]對植入雙腔心臟起搏器的老年病人行對側(cè)PICC 置管，初始穿刺成功，緩慢遞送導(dǎo)管，送管順利，未見明顯阻力，當(dāng)導(dǎo)管遞送至預(yù)定刻度時抽回血困難，超聲探查顯示導(dǎo)管頭端位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，外撤導(dǎo)管20 cm 后重新送管，導(dǎo)管送至36 cm 時存在阻力，送管困難，抽回血不暢，采用心電圖（ECG）實時尖端定位技術(shù)糾正術(shù)中異位，成功置管。肖沙璐[16]以1 例合并慢性腎臟疾病的心臟起搏器植入病人為研究對象進行案例分析，在心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，順利穿刺后送管至20 cm 時出現(xiàn)阻力，緩慢后撤導(dǎo)管至15 cm，抽回血通暢，采用邊送管邊推注生理鹽水及后撤導(dǎo)絲5 cm 的方法成功送管。王瑩等[24]以1 例植入心臟起搏器的男性高齡病人為研究對象進行案例分析，病人右側(cè)肢體活動障礙合并心腎功能不全，1 年前右上臂行PICC 置管，穿刺2 次均成功，導(dǎo)管送至20 cm 處均以送管困難失敗，因此選擇在心臟起搏器同側(cè)置入PICC，穿刺順利，導(dǎo)管送至33 cm 時存在阻力，經(jīng)調(diào)整肢體位置、后撤導(dǎo)絲等操作后送管順利，術(shù)后胸片顯示導(dǎo)管頭端位于第4 胸椎，導(dǎo)管在左頭臂靜脈處有一折角，調(diào)整后胸片示導(dǎo)管在左頭臂靜脈打圈，再次調(diào)整，胸片示導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈處反折，進一步在CT 下調(diào)整，導(dǎo)管再次在左頭臂靜脈與左鎖骨下靜脈交界處呈雙曲線反折，導(dǎo)管位于第4 胸椎，距上腔靜脈入口

2.5 cm?？紤]病人年齡、病情及血管條件等情況，導(dǎo)管調(diào)整4 次后仍送管困難，導(dǎo)管異位無法糾正，決定保留并使用此導(dǎo)管，經(jīng)嚴(yán)密觀察及并發(fā)癥預(yù)防，成功留置導(dǎo)管。

無論是單側(cè)還是雙側(cè)植入心臟起搏器的病人，同側(cè)或者對側(cè)肢體置入PICC 穿刺成功后均可能發(fā)生送管困難，其原因主要有心電導(dǎo)線本身占據(jù)血管空間、腋靜脈鎖骨下靜脈生理解剖學(xué)角度不佳、血管畸形變異、中心靜脈導(dǎo)管放置史導(dǎo)致血管彈性下降至局部血管及中心靜脈硬化狹窄[21-22,28]。因此，該類病人置入PICC前應(yīng)行超聲檢查，了解上臂和鎖骨血管的解剖特點、血流速度、血管充盈程度，尤其是心臟起搏器位置和鎖骨下靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，從而合理選擇PICC 置入途徑，預(yù)防或降低送管困難的發(fā)生。送管困難主要發(fā)生在鎖骨下靜脈及上腔靜脈入口處，當(dāng)發(fā)生送管困難時可采用鎖骨下靜脈實時超聲視線下送管、推注生理鹽水、改變肢體角度、配合深呼吸、心電圖實時定位等方式幫助病人克服送管困難，順利送管。對于合并慢性腎臟疾病的病人，推注生理鹽水時需注意用量，反復(fù)多次送管病人在導(dǎo)管進入及退出時需動作緩慢輕柔，避免觸碰起搏電極導(dǎo)線。

2.3.2 腔內(nèi)心電圖在心臟起搏器植入病人PICC 尖端定位中的應(yīng)用初探 目前尚未檢索到心臟起搏器植入病人PICC 置入操作相關(guān)實踐指南。研究者對心臟起搏器植入病人的PICC 置管長度較為關(guān)注，認(rèn)為PICC導(dǎo)管與起搏電極導(dǎo)管間應(yīng)保持一定距離, 以免導(dǎo)管間干擾。王悅[20]認(rèn)為，心臟起搏器植入病人PICC 的導(dǎo)管置入深度應(yīng)比常規(guī)置管長度短10 cm。隨著研究深入，有學(xué)者認(rèn)為，PICC 對起搏電極導(dǎo)線干擾較小，如長期留置并輸注刺激性藥物，導(dǎo)管末端須放置于上腔靜脈，避免進入右心房，以防回撤時與電極導(dǎo)線發(fā)生纏繞[16-17]。受病人個體因素（安裝心臟起搏器）差異、放射科醫(yī)生間的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一等影響，X 線片定位尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且判斷者間也存在視差[29]，此外，永久心臟起搏器植入病人常有基礎(chǔ)心臟疾病，如心臟擴大等，依據(jù)傳統(tǒng)體外測量法測量的長度常與實際不符，導(dǎo)管頭端易過深進入右心房導(dǎo)致心律失常[17,30]。因此，如何確保心臟起搏器植入病人PICC 尖端位于上腔靜脈，精準(zhǔn)定位，避免及減少導(dǎo)管尖端異位，值得關(guān)注。

心電圖術(shù)中實時尖端定位準(zhǔn)確、簡單、經(jīng)濟、無輻射且在術(shù)中可直接調(diào)整異位，近年來被臨床廣泛應(yīng)用，但心電圖定位技術(shù)在應(yīng)用人群方面具有一定局限性，2016 版INS 指南[31]指出，存在異常P 波如心房顫動、心臟起搏器植入等導(dǎo)致的心律失常為心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用禁忌證，但2021 版INS 指南[15]更新指出，部分異常P 波病人也可經(jīng)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 定位成功。Pittiruti 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動病人可根據(jù)心電圖心房波活動最大值，即頻率和高度的改變確認(rèn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ）。Gao 等[33-34]對心房顫動病人PICC 置入過程的心電圖波形變化觀察后發(fā)現(xiàn)，f 波振幅會隨導(dǎo)管深入產(chǎn)生一定的規(guī)律性變化，有利于指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位。INS 指南并未發(fā)布心電圖在心臟起搏器植入病人PICC 尖端定位中的應(yīng)用推薦意見，但近年來，心電圖實時尖端定位方法被嘗試應(yīng)用于部分心臟起搏器植入病人的PICC 置管中。Liu 等[21]將1 例女性血管肉瘤、右心房成形術(shù)及右側(cè)放置永久心臟起搏器的病人作為研究對象進行案例分析后發(fā)現(xiàn)，左側(cè)置入PICC 術(shù)中采用心電圖實時定位尖端，心電圖P 波無變化，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于左側(cè)鎖骨下靜脈。在對靜脈再次進行認(rèn)真評估后，超聲引導(dǎo)下經(jīng)右上肢放置PICC，送管過程中存在阻力，受心臟起搏器導(dǎo)線影響，在5 次嘗試后送管成功，心電圖顯示高P 波，最終50%～60%的QRS 波定位于上腔靜脈下部，術(shù)后X 線片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段。趙林芳等[17]以1 例老年女性雙腔心臟起搏器植入病人為研究對象進行案例分析，在超聲引導(dǎo)下行改良賽丁格技術(shù)穿刺，經(jīng)右貴要靜脈行PICC 置管術(shù)，術(shù)中異位頸內(nèi)靜脈，采用心電圖糾正置管術(shù)中異位并進行精準(zhǔn)定位。病人入院時常規(guī)心電圖檢查，結(jié)果顯示為心律不齊、竇性心律、心室起搏心律，以心室起搏+心房感知+感知后觸發(fā)（VAT）方式工作，心臟起搏器功能未見明顯異常。VAT 是雙腔心臟起搏器的一種工作模式，心房心室均放置電極，心臟起搏器感知心房激動（P 波），延遲0.12～0.20s后觸發(fā)脈沖釋放，刺激心室起搏。趙林芳等[17]研究中，病人經(jīng)心內(nèi)科及心電圖室醫(yī)生會診評估后認(rèn)為心電圖可見正常P 波，可進行腔內(nèi)心電圖定位，使用帶心電定位功能的專用監(jiān)護儀，在吸氣相時緩慢時遞送導(dǎo)管，送至預(yù)定刻度后回抽可見回血， 超聲實時檢查頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管影，使用生理鹽水引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖定位方法，觀察體表心電圖及腔內(nèi)心電圖變化，導(dǎo)管送入39 cm 時可見腔內(nèi)心電圖P波振幅增大，但未見負(fù)向P 波，為避免導(dǎo)管頭端過深干擾心臟起搏器工作，誘發(fā)心律失常，認(rèn)為導(dǎo)管不宜進入心房，因此未引出該病人負(fù)向P 波，根據(jù)腔內(nèi)心電圖的判斷原理，該導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈,后續(xù)胸片顯示導(dǎo)管尖端位置正常。陳真等[35]以1 例76 歲女性食管癌病人為研究對象進行案例分析，其左鎖骨下靜脈植入雙腔心臟起搏器（DDD 模式），因化療需要經(jīng)右上肢置入PICC，采用腔內(nèi)心電圖定位方法定位導(dǎo)管尖端位置，監(jiān)測并記錄置管前體表心電圖，結(jié)果顯示未見竇性P波，心電圖為房性起搏心律，心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)P'波，振幅為0.1 mV，該P'波下傳的QRS 波群正常，頻率為60 /min，當(dāng)體表心電圖轉(zhuǎn)換為腔內(nèi)心電圖后，心電監(jiān)護可見起搏釘后P'波較前增高，當(dāng)導(dǎo)管送至35 cm 時P'波上升明顯，繼續(xù)送入導(dǎo)管達修剪長度38 cm時P'波明顯寬大、增高，最高點振幅為0.8 mV，較原來增高7 倍，此時心電監(jiān)護顯示心臟起搏器工作正常（房性起搏心律，60 /min），術(shù)后胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第6 胸椎水平、氣管隆嵴下1 個椎體。

可見，心電圖可應(yīng)用于心臟起搏器植入病人的PICC 尖端定位，但多為個案報道，目前，心臟起搏器植入病人的起搏模式較多，心電圖對于其他類型起搏模式是否仍能進行有效的PICC 導(dǎo)管尖端定位，有待進一步研究。后續(xù)可對永久性心臟起搏器植入病人進行多中心研究，進一步尋找心臟起搏器植入病人PICC置管過程中P 波變化規(guī)律，從而擴大腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)的應(yīng)用范圍。

2.4 心臟起搏器植入病人PICC 置管后護理要點

2.4.1 心臟起搏器工作狀態(tài)監(jiān)測 心臟起搏器的作用是維持病人正常的心臟傳導(dǎo)及搏動，心臟起搏器植入病人行PICC 置管后需密切觀察病情，防止心律失常，教會病人自探脈搏是自我監(jiān)測心臟起搏器工作情況簡便、有效的方法。趙林芳等[17]研究后指出，雖無研究直接表明PICC 會影響心臟起搏器的功能和使用，但為了明確導(dǎo)管置入是否會干擾心臟起搏器，仍需于置管后行3 d 床旁心電監(jiān)護，其研究顯示，置管前病人心律為VAT 起搏，心率為60～70 /min，置管后觀察心臟起搏器工作情況，未出現(xiàn)異常，心率為62～84 /min。王瑩等[24]從病人置管日起每日監(jiān)測心率并記錄，置管后63 d 再次復(fù)查，心電圖示起搏心率為59 /min，心臟起搏器運行正常。姜忍等[23]的研究中，置管后心電圖檢查顯示起搏心率約為72 /min，心臟起搏器運行正常。可見，在心臟起搏器植入病人中置入PICC，正常情況下不會影響心臟起搏器工作狀態(tài)。

2.4.2 并發(fā)癥預(yù)防及處理 心臟起搏器植入病人置入PICC 后需注意防止導(dǎo)管破損、斷裂問題，需加強健康宣教，防止導(dǎo)管滑入體內(nèi)，進一步增加帶管風(fēng)險。吳晶晶等[36]研究中1 例植入三腔心臟起搏器的64 歲女性病人因直腸癌術(shù)后疾病復(fù)發(fā)化療置入PICC 導(dǎo)管，帶管期間PICC 斷管滑入體內(nèi)，胸片顯示導(dǎo)管近端位于腋窩，遠(yuǎn)端位于右下肺動脈主干，中間段大部分與上腔靜脈及右心房、右心室內(nèi)心臟起搏器電極線重疊，在介入科醫(yī)生會診下取管，取管操作難點是需防止導(dǎo)管與心臟起搏器導(dǎo)線纏繞加重，以免電極線移位使心臟起搏器失去治療作用，操作過程中僅豬尾導(dǎo)管進入右心房時出現(xiàn)電極線被干擾的心電圖異常，因該病人有心臟病史，發(fā)生惡性心律失常風(fēng)險較大，故放棄使用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管的方式抓取PICC，采用豬尾導(dǎo)管與套圈的組合，避免出現(xiàn)因二維影像視覺誤差影響PICC 的套取，節(jié)約了操作時間，手術(shù)過程電極導(dǎo)線未被拉動，術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器未出現(xiàn)故障。

心臟起搏器植入病人置入PICC 后由于血管內(nèi)有多根導(dǎo)管，可導(dǎo)致靜脈腔變窄，血流變緩，而置管過程也可能發(fā)生血管內(nèi)膜損傷及炎癥，這些均為血栓形成的原因，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險增加[16]。針對該類病人，應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水及進行肢體活動，飲食清淡，防止血液黏滯度增高，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生[23]。中心靜脈狹窄是中心靜脈導(dǎo)管放置后的常見并發(fā)癥[28]，心臟起搏器和除顫器導(dǎo)線與中心靜脈狹窄的發(fā)生相關(guān)，使用PICC 會增加中心靜脈狹窄發(fā)生，且隨著導(dǎo)管留置時間延長，發(fā)生率增高[37]。因此，心臟起搏器植入病人如需置入PICC，應(yīng)在不影響治療的前提下縮短導(dǎo)管留置時間，盡早拔管；拔管時需分散病人注意力，引導(dǎo)病人放松，緩解緊張情緒，避免由于精神過度緊張、焦慮等使交感神經(jīng)興奮性增強，引起血管痙攣或血管收縮，進而引起拔管困難；拔管時動作應(yīng)輕柔，每次向外拔出1～2 cm，邊操作邊觀察病人的意識、面色，遇到阻力時立即停止拔管，排除是否為電極線和導(dǎo)管相互纏繞，必要時行X 線片檢查確認(rèn)[23]。

3 小結(jié)及展望

心臟起搏器植入病人行PICC 置管前需充分評估病人心臟起搏器植入路徑、病人治療方案、血管直徑等，全面多學(xué)科評估有利于選擇最佳的PICC 置入路徑，降低心臟起搏器植入病人的PICC 置入風(fēng)險，單側(cè)心臟起搏器植入病人置入PICC 時推薦選擇對側(cè)肢體置管，雙側(cè)心臟起搏器植入病人推薦選擇故障心臟起搏器側(cè)肢體置管。心臟起搏器植入病人置入PICC 的短期安全性已得到初步驗證，其長期安全性有待隨訪研究。送管困難是心臟起搏器植入病人行PICC 置管面臨的主要難題，主要發(fā)生在鎖骨下靜脈至上腔靜脈入口間，可在超聲實時監(jiān)測引導(dǎo)可視化下進行，推注生理鹽水、配合呼吸方法有利于克服送管困難，順利送管。導(dǎo)管相關(guān)性血栓、中心靜脈狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險客觀存在，需做好預(yù)防及隨訪觀察。心臟起搏器植入病人PICC 尖端位置判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有學(xué)者建議其尖端宜位于上腔靜脈下段，較正常位置略淺。已有學(xué)者研究了心電圖定位技術(shù)在心臟起搏器植入病人中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)病人起搏模式在VAT、DDD 模式下獲得的腔內(nèi)心電圖波形不同，但仍可成功利用心電圖定位導(dǎo)管尖端位置，拓展了心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用適應(yīng)證。不同類型的心臟起搏器植入病人起搏工作模式不同，其對應(yīng)的腔內(nèi)心電圖波形不一，是否所有起搏模式下均可利用心電圖指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位有待進一步研究。后續(xù)靜療專業(yè)人員可與介入科、心內(nèi)科、心電圖室專業(yè)人員開展多學(xué)科合作，探索心電圖技術(shù)在心臟起搏器植入病人PICC 置管中的應(yīng)用，進一步拓展心電圖技術(shù)的應(yīng)用范圍。