老年髖部骨折病人跌倒恐懼的研究進展

侯晨霞，陳彥玲，劉 瑞，王 瑩，劉瑩瑩，崔金燕，張 勇

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 010110；2.鄂爾多斯應(yīng)用技術(shù)學院；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將跌倒定義為一種非自愿和無意的位置改變，倒在地面或較低的平面上[1]。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）指病人在進行某種有能力參與的活動時，為避免發(fā)生跌倒而導致完成活動的信心缺失及自我效能的降低[2]。跌倒恐懼被認為是跌倒造成的心理創(chuàng)傷，是老年人常見的健康問題。跌倒效能（falls-related selfefficacy，F(xiàn)Se）是指個體對某一活動領(lǐng)域的能力進行感知，從而對感知效能產(chǎn)生一定的期望[3]，主要包括認知、情緒（如恐懼相關(guān)）和對相關(guān)活動的信念[4]。跌倒效能與跌倒恐懼存在相關(guān)性，但其概念結(jié)構(gòu)又有所不同?，F(xiàn)就老年髖部骨折病人跌倒恐懼的研究進展進行綜述，以期為提高我國老年髖部骨折病人的護理質(zhì)量提供參考。

1 老年髖部骨折病人跌倒恐懼發(fā)生現(xiàn)狀

老年人跌倒造成的損傷包括骨折和頭部損傷等，其中髖部骨折較為常見。流行病學研究顯示，發(fā)達國家髖部骨折發(fā)生率已趨于平穩(wěn)或呈下降趨勢，但髖部骨折病人總數(shù)在持續(xù)增加[5-6]。髖部骨折在北美和歐洲大部分地區(qū)發(fā)生率較高[7]。我國65 歲及以上人群的髖部骨折發(fā)生率呈下降趨勢，但55 歲及以上人群的髖部骨折發(fā)生率增加[8]。預計到2050 年，全球髖部骨折病人將達到630 萬例[9]。手術(shù)是髖部骨折的主要治療方式，可以快速減輕病人髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復病人關(guān)節(jié)功能，但病人術(shù)后康復受多種因素影響，病人可能因害怕再次跌倒而發(fā)生跌倒恐懼[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人首次活動時跌倒恐懼的發(fā)生率為65.6%[11]。由此可見，跌倒恐懼已成為老年髖部骨折病人常見的心理問題之一。

2 老年髖部骨折病人跌倒恐懼引起的不良后果

Friedman 等[12]認為，跌倒與跌倒恐懼互為預測因子，當其中一種危險因素出現(xiàn)時，另一種風險也相應(yīng)增加。老年髖部骨折病人住院期間由于存在跌倒恐懼，缺乏信心，99%的時間坐著或躺著，功能鍛煉重視度不夠，在一定程度上影響了病人的機體恢復[13]。有研究報道，老年髖部骨折病人1 年內(nèi)死亡率高達10.89%,是普通人群的3～4 倍[14]。Peng 等[15]研究顯示，我國老年人跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療費用為每人每次跌倒16～3 812 美元。髖部骨折是老年人跌倒相關(guān)骨折損傷中治療費用最高的一種骨折類型，且病人護理費用在恢復期將繼續(xù)增加。髖部骨折具有高發(fā)病率、高殘疾率和高醫(yī)療負擔的特點，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一。

3 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的影響因素

3.1 年齡 老年人由于機體獲取和整合感覺信息的能力下降，導致頭部穩(wěn)定運動能力降低，常擔心活動會導致摔倒[16]。已有研究表明，年齡70 歲及以上是老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的影響因素之一[11]。一項橫斷面研究顯示，年齡與跌倒恐懼間呈顯著正相關(guān)[17]，與Di Laura Frattura 等[18]的研究結(jié)果相一致。可能與老年人生理功能下降和面對壓力時保持平衡的能力降低等有關(guān)。

3.2 性別 Jaatinen 等[19]認為，老年髖部骨折女性病人跌倒恐懼發(fā)生率高于男性病人。與Sotoudeh 等[20]的研究結(jié)果相似。其原因可能是由于絕經(jīng)后卵巢功能和雌激素水平下降，造成肌肉骨骼疾病的發(fā)病率急劇上升，導致老年女性肌肉力量和身體功能下降，跌倒的風險增加。

3.3 跌倒史 有學者認為，在非嚴重步態(tài)障礙情況下，1 次跌倒造成的負性體驗可以忽略，但短時間內(nèi)跌倒超過2 次會造成病人的心理負擔[21]。Tsonga 等[22]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換病人在跌倒后發(fā)生跌倒恐懼的概率是未跌倒病人的16.5 倍。Formiga 等[23]研究了1 225 例髖部骨折病人的跌倒恐懼相關(guān)因素，結(jié)果顯示，跌倒恐懼與跌倒史有很強的相關(guān)性。原因可能是髖部骨折病人將跌倒作為一種痛苦經(jīng)歷，造成病人身心創(chuàng)傷，使病人更加關(guān)注跌倒，從而形成跌倒恐懼心理。

3.4 平衡障礙 身體控制是保持姿勢穩(wěn)定的生物力學基礎(chǔ)。隨著年齡增長，身體姿態(tài)擺動程度增加，已有研究顯示，約1/3的老年人由于失去平衡而跌倒，主要發(fā)生在家中，以客廳為主，其次是廚房/餐廳和臥室[20]。Nachreiner等[24]研究發(fā)現(xiàn)，老年女性在光滑或不平坦的路面行走時經(jīng)常摔倒，其中38%以上為滑倒/絆倒。平衡能力是跌倒恐懼的一個保護因素[25]。Soleimani 等[26]認為，老年髖部骨折病人由于身體功能下降、肢體肌肉無力，平衡受損，對周圍環(huán)境的警惕性增強，從而增加了跌倒恐懼心理。

3.5 肌少癥 肌少癥是一種年齡相關(guān)性骨骼肌肌力喪失綜合征，與卵巢功能、運動、營養(yǎng)因素等相關(guān)。已有研究顯示，老年人身體最大肌肉力量與年輕人相比下降49%[27]，隨著肌少癥進展，老年人發(fā)生跌倒的風險和跌倒恐懼將大幅度增加[28]。

3.6 多重用藥或服用精神藥物 多重用藥（使用≥4 種藥物）是跌倒的重要預測因素[29]。此外，使用抗精神病藥、抗癲癇藥、苯二氮?類藥物等也是病人跌倒的影響因素[30]，原因可能為老年人由于疾病因素，長期服用多種藥物或使用精神類藥物能夠引起步態(tài)、平衡等運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能不佳，增加病人跌倒風險。

3.7 生活環(huán)境 跌倒與家庭環(huán)境密切相關(guān)。居住在社區(qū)的老年人可能因光線不足從樓梯上摔下，或被松散的地毯或電線纏住導致跌倒；居住在養(yǎng)老院的老年人可能由于地板潮濕、約束裝置、床欄或?qū)Ч芟祹Оl(fā)生跌倒[31]。老年人的跌倒恐懼與室外環(huán)境存在一定相關(guān)性，如街道上的車速與老年人跌倒恐懼呈負相關(guān)，污水井蓋和人行道破損面積與跌倒恐懼呈正相關(guān)[32]。因此，對跌倒恐懼老年病人干預時，應(yīng)充分考慮室內(nèi)環(huán)境和室外環(huán)境，逐步推進老齡化和智能家居護理。

3.8 疼痛 疼痛是一種復雜的生理和心理活動，常伴有強烈的情緒色彩。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人由于手術(shù)傷口和假體刺激，可能出現(xiàn)中度至重度的疼痛。韋瑋等[11]研究表明，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴劇烈疼痛的病人跌倒恐懼發(fā)生率是輕度疼痛病人的3.4 倍。因此，需對該人群進行相應(yīng)的疼痛管理，以減輕病人術(shù)后跌倒恐懼心理，促進病人康復。

3.9 行走困難或步態(tài)障礙 平衡能力和步行能力減退是衰老過程中跌倒的相關(guān)危險因素[33]。起立-行走計時測試（TUGT）能夠反映老年人的行走能力，TUGT 時間越長，行走能力越差，說明病人跌倒恐懼程度越深[25]。Pfeiffer 等[34]對老年髖部骨折病人步行能力進行訓練，結(jié)果表明，該干預方式對病人跌倒和跌倒恐懼具有良好的干預效果。建議老年髖部骨折病人術(shù)后進行行走訓練，提高平衡能力，減少負性情緒，降低跌倒恐懼。

3.10 情緒壓力 已有研究顯示，高神經(jīng)質(zhì)的老年髖部骨折病人術(shù)后12 周內(nèi)更容易發(fā)生跌倒恐懼[35]。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折老年病人的跌倒恐懼與抑郁情緒有關(guān)[36]。Visschedijk 等[37]對100 例髖部骨折的老年病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼與焦慮呈正相關(guān)。原因可能是焦慮病人在行走過程中，下肢運動范圍受限，髖關(guān)節(jié)角速度減小，步幅縮短，步行速度降低，加劇了病人的不確定性，增加了病人的跌倒恐懼。3.11 視力障礙 隨著年齡增長，本體感覺、運動感覺和位置感覺功能減退明顯，影響感覺運動功能。已有研究顯示，中度至重度中心視力障礙病人跌倒風險將增加2.4 倍[38]。視力障礙者的自我報告研究顯示，跌倒恐懼發(fā)生率為48.3%[39]。視力障礙嚴重影響老年人生活，導致老年人社會交往減少、自信心喪失、焦慮及抑郁等消極心理增加。而病人的跌倒恐懼又可能進一步增加跌倒風險，形成惡性循環(huán)。

3.12 認知障礙 癡呆是一種以認知功能持續(xù)受損或行為異常為特征的綜合征，認知障礙是癡呆的核心癥狀。髖部骨折病人患有認知障礙或癡呆者較多[40]。老年癡呆病人由于步態(tài)和平衡障礙以及頻繁使用精神類藥物，跌倒風險增加，導致病人對跌倒產(chǎn)生恐懼[41]。Kasai等[42]研究發(fā)現(xiàn)，癡呆合并髖部骨折病人比一般骨折病人更害怕跌倒。因此，對于伴有跌倒恐懼的老年髖部骨折癡呆病人，應(yīng)將提高病人認知能力納入預防跌倒的早期干預方案中，以促進病人術(shù)后恢復。

3.13 譫妄 譫妄又稱急性意識錯亂狀態(tài)，是一種以意識、認知功能、注意力、思維、知覺等波動為特征的臨床綜合征[43]。譫妄可表現(xiàn)為易怒、躁動、攻擊、孤僻、困倦、安靜或是這些特征的混合。已有研究顯示，髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為30.4%[44]。髖部骨折后的譫妄病人與無譫妄病人相比，跌倒、壓力性損傷發(fā)展和死亡風險顯著增加[45]。建議醫(yī)務(wù)人員早期識別并及時處理病人譫妄癥狀。

4 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的干預措施

4.1 平衡訓練 平衡是指保持身體重心在支撐范圍內(nèi)的能力。平衡問題與老年人跌倒恐懼和平衡信心有關(guān)[46]。有研究者探討了將基于增強現(xiàn)實技術(shù)的視覺交互工具應(yīng)用于老年人平衡訓練的可行性，結(jié)果顯示該方案能有效降低老年病人跌倒風險[47]。Wu 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，平衡訓練可改善老年髖部骨折病人步態(tài)、增強患肢肌力、改善病人整體功能。但由于研究樣本量較小，平衡訓練的長期效果還需要高質(zhì)量、大規(guī)模的研究予以驗證。

4.2 心理療法

4.2.1 認知行為干預（cognitive behavioral therapy，CBT） 認知行為療法是一種通過改變病人思維、信念和行為糾正病人不良認知，實現(xiàn)認知重建，從而消除不良情緒和行為的短期心理治療方法。Pfeiffer 等[34]對115 例老年髖部骨折、骨盆骨折住院病人進行認知行為干預，結(jié)果表明該方法可以改善病人跌倒恐懼心理和身體機能，但未增加病人每日步行時間。未來研究需要進一步優(yōu)化該方案，延長病人每日步行時間。Scheffers-Barnhoorn 等[49]在11 所老年康復中心進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)多成分認知行為干預（FIT-HIP）能夠降低老年髖部骨折病人跌倒恐懼，提高病人自我效能感和自理能力。也有研究者通過將認知要素與康復訓練相結(jié)合減少髖部骨折病人跌倒恐懼心理[50]。

4.2.2 動機性訪談 動機性訪談是一種行為改變技術(shù)，主要對病人的信心給予關(guān)注。Taylor 等[51]對髖部骨折伴跌倒恐懼的病人進行為期3 個月的動機性訪談研究，結(jié)果表明，動機性訪談可以幫助病人重建自信心，改善身體活動和行走感知，減少病人的跌倒恐懼。

4.3 基于新型康復治療儀器或設(shè)備的訓練

4.3.1 適應(yīng)性跑步機訓練 Van Ooijen 等[52]將70 例老年髖部骨折病人隨機分為3 組，結(jié)果顯示，適應(yīng)性跑步機訓練、傳統(tǒng)跑步機訓練和常規(guī)康復訓練對提高病人行走能力、降低跌倒恐懼和跌倒發(fā)生率均有效；通過亞組分層分析發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)性跑步機訓練和傳統(tǒng)跑步機訓練的干預效果優(yōu)于常規(guī)康復訓練。由于上述研究樣本量較小，其結(jié)果有待進一步驗證。

4.3.2 髖關(guān)節(jié)保護器的使用 已有研究發(fā)現(xiàn)，摔倒時未佩戴髖關(guān)節(jié)保護裝置的病人髖部骨折發(fā)生風險為佩戴病人的3 倍[53]。華玲等[54]研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復訓練中使用髖關(guān)節(jié)保護器可有效降低病人跌倒恐懼和焦慮。原因可能是病人在使用髖關(guān)節(jié)保護器后會感到更自信，在日?；顒又行枰膸椭鷾p少，對摔倒的恐懼感降低。

4.3.3 曲柄臂測力儀的使用 Corna 等[55]的一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，曲柄臂測力儀有氧運動訓練可增加老年髖部骨折病人小腿、膝關(guān)節(jié)肌力，提高病人鍛煉依從性，增強病人獨立行走能力，減少病人的跌倒恐懼。

5 小結(jié)

老年髖部骨折病人普遍存在跌倒恐懼心理，影響老年髖部骨折病人跌倒恐懼的因素較多，國外對髖部骨折病人跌倒恐懼的干預性研究較多，而我國的干預性研究較少。今后可圍繞跌倒恐懼相關(guān)危險因素及病人實際需要采取干預措施，如將病人認知因素與康復訓練相結(jié)合以降低老年髖部骨折病人跌倒恐懼，使病人早日回歸家庭和社會。