高齡產(chǎn)婦妊娠研究進展

戴佳旸，孔 祥

1.揚州大學(xué)護理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 225001；2.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院（轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所）；3.江蘇省實驗與轉(zhuǎn)化非編碼 RNA 研究重點實驗室；4.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將預(yù)產(chǎn)期時年齡≥35 歲的孕婦稱為高齡產(chǎn)婦，自2015 年10 月國家出臺“二孩”政策以來，我國高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加[1]。大量研究表明，高齡和產(chǎn)次是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵危險因素[2]，高齡產(chǎn)婦較適齡產(chǎn)婦更易患妊娠并發(fā)癥，如妊娠糖尿病和妊娠期高血壓、胎膜早破、圍生期死亡和胎兒不良臨床結(jié)局等[3]，同時也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的重要原因之一。現(xiàn)對高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局及圍生兒不良結(jié)局進行綜述，提出關(guān)鍵措施，以期為高齡產(chǎn)婦圍生期的個性化治療提供指導(dǎo)。

1 高齡產(chǎn)婦現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟發(fā)展、女性學(xué)歷提升、生育觀念改變以及職場需要，生育年齡推遲，高齡產(chǎn)婦比例增大。世界衛(wèi)生組織（WHO）對非洲、亞洲和拉丁美洲的29 個國家、308 149 例孕產(chǎn)婦和新生兒進行調(diào)查，結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦比例為12.3%[4]。美國疾病預(yù)防控制中心2018 年生育報告顯示，35～44 歲女性的生育率從1980 年的1.98%增長為2018 年的5.26%，較2017 年增長1%，40歲以上的超高齡產(chǎn)婦生育率較2017 年上升2%，美國2018 年女性初產(chǎn)平均年齡為26.9 歲,較2017 年上升0.1 歲[5]。丹麥一項大型隊列研究顯示，2008 年—2014年丹麥全國高齡產(chǎn)婦比例為18.58%，其中經(jīng)產(chǎn)婦比例為51.6%，超高齡產(chǎn)婦（＞40 歲）比例為2.64%[6]。

我國“二孩”政策實施后，高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升，2019 年國家抽樣調(diào)查顯示，高齡產(chǎn)婦比例上升至12.49%，所有高齡產(chǎn)婦中，經(jīng)產(chǎn)婦比例為84.39%，較2017 年（83.96%）有所增高，其中北京、山東高齡產(chǎn)婦比例最大[7]。重視高齡產(chǎn)婦母兒保健對我國婦幼保健工作具有重要意義。

2 高齡產(chǎn)婦特點

高齡產(chǎn)婦由于身體各項機能下降，患妊娠期并發(fā)癥的風險大于適齡產(chǎn)婦。Mikwar 等[8]研究表明，高質(zhì)量卵母細胞產(chǎn)量迅速下降導(dǎo)致35 歲以上女性生育能力下降，其體內(nèi)細胞在減數(shù)分裂過程中的染色體分離錯誤越來越普遍，并導(dǎo)致產(chǎn)生染色體數(shù)量不正確的卵母細胞。高齡婦女由于卵巢和子宮功能下降以及其他伴隨疾病導(dǎo)致患妊娠合并癥、并發(fā)癥的風險增加，產(chǎn)次較多的婦女由于瘢痕子宮或人工流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史，更易出現(xiàn)胎盤問題，如胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入等，可見高齡經(jīng)產(chǎn)婦女的妊娠分娩及圍生兒護理值得醫(yī)療機構(gòu)重點關(guān)注。

3 高齡產(chǎn)婦妊娠合并癥與并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀

1983 年，美國婦產(chǎn)學(xué)家Naeye[9]首次研究了高齡產(chǎn)婦和潛在不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系,高齡作為妊娠的關(guān)鍵危險因素之一，極易增高產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥發(fā)病率，尤其是妊娠期高血壓和妊娠糖尿病。

3.1 糖尿病 王彬蘇等[10]研究發(fā)現(xiàn)，2004 年以來我國妊娠糖尿病發(fā)病率為12.85%，產(chǎn)次和高齡是妊娠糖尿病的危險因素，高齡產(chǎn)婦由于糖脂代謝異常，易患妊娠糖尿病，尤其是既往妊娠有糖尿病史的產(chǎn)婦。Casteleiro 等[11]研究顯示，高齡產(chǎn)婦患妊娠糖尿病的概率是適齡產(chǎn)婦的2.77 倍（P＜0.05）。趙艷等[12]對北京1 468 例經(jīng)產(chǎn)婦進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦患妊娠糖尿病的概率高于適齡經(jīng)產(chǎn)婦（P＜0.05）。

3.2 高血壓 妊娠期高血壓疾?。℉DP）是全球孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的重要原因之一[13]。產(chǎn)婦隨著年齡增長，易發(fā)生血管內(nèi)皮性損傷加重、炎癥免疫過度激活、子宮胎盤缺血，從而出現(xiàn)血壓升高，全身小動脈痙攣，導(dǎo)致子宮、胎盤血流量下降，胎盤功能失衡，甚至發(fā)生胎盤早剝等并發(fā)癥。Kahveci 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓患病率為適齡產(chǎn)婦的1.55 倍（P＜0.01）,且隨著年齡增長患病率增高，超高齡產(chǎn)婦患病率為適齡產(chǎn)婦的1.68 倍（P＜0.01）。李豐悅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為適齡產(chǎn)婦的6.375 倍（P＜0.001）。林前[16]研究顯示，高齡經(jīng)產(chǎn)婦高血壓等發(fā)生率明顯高于非高齡經(jīng)產(chǎn)婦（P＜0.05）。

3.3 心臟病 妊娠合并心臟病是妊娠期危重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發(fā)病率為1.5%，高齡孕婦因自身血管內(nèi)皮損害，加之妊娠高凝狀態(tài)可發(fā)生靜脈血栓，加重心肌缺血，極易并發(fā)心力衰竭[17]。

3.4 闌尾炎 妊娠期由于子宮不斷增大，闌尾所受壓力發(fā)生轉(zhuǎn)移，炎癥因子隨之增加，極易形成急性闌尾炎，妊娠合并急性闌尾炎發(fā)生率約為1/500～1/2 000，是妊娠期外科并發(fā)癥之首。已有研究證明，高齡產(chǎn)婦患妊娠合并闌尾炎的概率比適齡產(chǎn)婦高84%[18]。

4 高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局

4.1 產(chǎn)婦結(jié)局

4.1.1 分娩方式 Qiao 等[19]研究顯示，我國剖宮產(chǎn)率2014 年為34.9%，2018 年上升為36.7%?！岸ⅰ闭唛_放以來，既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦選擇再次妊娠，其面臨二次分娩時分娩方式大多仍選擇剖宮產(chǎn)。金意等對“二孩”政策放開前后6 年（2013 年—2018 年）南京市54 986 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)第1 位指征從2013 年的社會因素轉(zhuǎn)變?yōu)?018 年的瘢痕子宮，證明瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦再次分娩是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加的重要原因之一[20]。同時，高齡產(chǎn)婦自身對缺氧的耐受力下降，極易造成胎兒宮內(nèi)窘迫，這也是剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因之一[21]。此外，高齡產(chǎn)婦并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，且隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，試管嬰兒數(shù)量不斷增加，均會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。Kortekaas 等[22]對荷蘭164 萬例產(chǎn)婦進行隊列研究，結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率是適齡產(chǎn)婦的1.98 倍（P＜0.01），高齡導(dǎo)致胎兒窘迫成為選擇剖宮產(chǎn)的主要指征之一。

4.1.2 危重及死亡 高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦合并多種基礎(chǔ)疾病或有不良妊娠史時患危重癥（如妊娠子宮破裂、兇險性前置胎盤、羊水栓塞等[23]）或死亡的風險大于適齡產(chǎn)婦。高齡有剖宮史的孕產(chǎn)婦子宮破裂概率增加，羊水栓塞也成為近年來高齡產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，高齡產(chǎn)婦由于多次流產(chǎn)或不正當催產(chǎn)、引產(chǎn)，發(fā)生羊水栓塞的概率大于適齡產(chǎn)婦，羊水栓塞病情進展極為迅速，死亡率極高。Li等[24]對江蘇省2013年—2018 年孕產(chǎn)婦研究后發(fā)現(xiàn)，“二孩”政策實施以來，高齡產(chǎn)婦死亡率高于孕婦群體整體死亡率（P＜0.001）。Chen 等[25]對“二孩”政策實施以來揚州市17 000 多例產(chǎn)婦進行隊列研究，結(jié)果顯示，高齡孕產(chǎn)婦死亡率和危重癥產(chǎn)婦比例明顯增高。

4.2 圍生兒結(jié)局 母體問題必然影響圍生兒結(jié)局，由于妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積癥等原因，高齡產(chǎn)婦圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率增加，通常包括早產(chǎn)、死產(chǎn)、染色體異常、低出生體重、巨大兒等。Martinelli 等[26]對巴西15 092 例產(chǎn)婦研究后發(fā)現(xiàn)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦胎兒死亡率是適齡產(chǎn)婦的1.51 倍（P＜0.05）。周鎖娣等[27]對江蘇溧陽5 005 例產(chǎn)婦研究后發(fā)現(xiàn)，＞35歲高齡產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達1.902%，是總圍生兒死亡率近3 倍，死亡圍生兒案例中經(jīng)產(chǎn)婦占73.53%，遠高于初產(chǎn)婦（26.47%）。

5 應(yīng)對策略

5.1 國家層面 建立更加完善的醫(yī)療保障體系，增加產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者數(shù)量及福利待遇，更加關(guān)注高齡產(chǎn)婦這一特殊人群的身心健康，加強婦幼保健資金投入，提高生育及嬰幼兒醫(yī)療報銷比例，建立高齡產(chǎn)婦危重癥專項基金，為高齡婦女安全生產(chǎn)保駕護航。

5.2 醫(yī)院層面 加強產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)培訓(xùn)，提高其臨床操作技能、綜合業(yè)務(wù)水平、處理突發(fā)事件的能力等，醫(yī)療機構(gòu)做好應(yīng)急管理措施，完善修訂各項母兒危重癥救治預(yù)案，加強高危妊娠五色分級管理，制定高危預(yù)警上報機制，鼓勵各助產(chǎn)機構(gòu)開設(shè)再生育咨詢門診[28]，及時識別并有效預(yù)防妊娠合并癥、并發(fā)癥等，加強對高齡再妊娠產(chǎn)婦的健康教育，多開設(shè)孕婦講堂，建立孕婦交流群，及時解決特殊人群的問題，保障高齡孕產(chǎn)婦母兒健康。

5.3 個人層面 高齡經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)積極了解妊娠及生產(chǎn)知識，關(guān)注自身身體狀況，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)，認識高齡妊娠的危險性，按時完成產(chǎn)檢，遵醫(yī)囑合理搭配飲食，保持正常體重增長，有不良妊娠史的產(chǎn)婦應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生多溝通，預(yù)防不良妊娠結(jié)局，與丈夫、家人及其他產(chǎn)婦多交流，緩解孕期緊張、焦慮等不良情緒，保持身心愉悅。

6 小結(jié)

“二孩”政策實施以來高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦，給國家和醫(yī)療機構(gòu)造成一定的壓力。已有研究表明，高齡和產(chǎn)次均為妊娠結(jié)局的重要影響因素[29]，高齡婦女由于身體機能下降、不良妊娠史等原因，在妊娠及分娩過程中會面臨較多問題，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)關(guān)注并做好高齡婦女孕期保健、宣教工作及母兒保健工作，這對“三孩”政策的有效實施同樣具有重要意義。