注意力缺陷多動(dòng)障礙評(píng)估工具的研究進(jìn)展

許明慧，韓夢(mèng)蝶，趙 雪，程明慧，高 靜，李惠菊

蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730000

注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童最常見(jiàn)的精神行為障礙之一，其特點(diǎn)為多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中[1]，全世界發(fā)病率約為3.4%，中國(guó)青少年發(fā)病率約為6.3%[2-3]，60%～80%的患兒疾病癥狀會(huì)持續(xù)到成年[4]。ADHD 經(jīng)常與其他精神障礙共存，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大影響。ADHD 伴隨其他精神癥狀時(shí)具有隱蔽性，故不易及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。量表通常具有簡(jiǎn)便、易得、易被使用的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[5]。現(xiàn)對(duì)ADHD 相關(guān)量表進(jìn)行綜述，以期為社會(huì)、家庭及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童ADHD癥狀提供良好工具。

1 國(guó)外ADHD 診斷量表

1.1 Conners 評(píng)估問(wèn)卷 Conners 評(píng)估問(wèn)卷是Conners于1969 年研制的用于測(cè)量3～17 歲兒童行為問(wèn)題、注意缺陷障礙的精神行為問(wèn)卷，是目前篩查ADHD 應(yīng)用最廣泛的問(wèn)卷之一[6]。1978 年，Goytle 等根據(jù)第4 版精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) (DSM-Ⅳ) 中的ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Conners 評(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行修訂，包括家長(zhǎng)版和教師版，其中，Conners 家長(zhǎng)版問(wèn)卷包括品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身問(wèn)題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)6 個(gè)維度，共48 個(gè)條目，各條目采用4 級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確/從不正確”到“非常正確/非常頻繁”依次計(jì)0.0～3.0分，≥1.5 分表示有多動(dòng)癥的可能[7]。蘇林雁等[8]應(yīng)用Conners 家長(zhǎng)版問(wèn)卷對(duì)我國(guó)20 個(gè)城市1 756 名兒童進(jìn)行測(cè)量，建立中國(guó)常模并針對(duì)ADHD 病人進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示量表信效度良好，問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.932。譚光明等[9]將Conners 家長(zhǎng)版問(wèn)卷應(yīng)用于兒童多動(dòng)癥篩查，發(fā)現(xiàn)其靈敏性高但特異性較低。由于Conners 家長(zhǎng)版問(wèn)卷僅從父母角度評(píng)估ADHD 患兒的問(wèn)題行為，容易受父母主觀因素影響，故不能用作診斷ADHD 的工具，但其對(duì)ADHD 病人的問(wèn)題行為敏感性較高，可用作普篩工具[9-10]。Conners 教師版問(wèn)卷是由教師評(píng)價(jià)兒童在教室中行為的問(wèn)卷，包括品行問(wèn)題、多動(dòng)、不注意-被動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)4 個(gè)維度，共28 個(gè)條目[11]，各條目采用4 級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確/從不正確”到“非常正確/非常頻繁”依次計(jì)0～3 分，其評(píng)分規(guī)則與Conners 家長(zhǎng)版問(wèn)卷相同。兒童行為評(píng)定量表全國(guó)協(xié)作小組[12]應(yīng)用Conners教師版問(wèn)卷對(duì)我國(guó)20個(gè)城市1 577 名兒童進(jìn)行測(cè)試，建立中國(guó)常模并針對(duì)ADHD 病人進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示量表信效度良好，且對(duì)兒童多動(dòng)癥有較高特異性。宋芳等[13]將教師版問(wèn)卷應(yīng)用于3～7 歲兒童，發(fā)現(xiàn)教師評(píng)價(jià)幼兒比父母更為客觀。已有研究顯示，Conners 家長(zhǎng)版問(wèn)卷和Conners 教師版問(wèn)卷結(jié)合可提高對(duì)兒童ADHD 診斷的靈敏性和特異性[14]，對(duì)臨床醫(yī)師診斷ADHD 有重要作用。

1.2 ADHD 評(píng)定量表-Ⅳ（ADHD RS-Ⅳ） ADHD評(píng)定量表是DuPaul 等于1991 年根據(jù)美國(guó)精神協(xié)會(huì)第3 版精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)編制的適用于5～18 歲兒童的量表，目前廣泛使用的為1994 年根據(jù)第4 版精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)再編的ADHD 評(píng)定量表-Ⅳ。ADHD 評(píng)定量表-Ⅳ包括注意力缺陷和多動(dòng)-沖動(dòng)2 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，對(duì)應(yīng)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括家長(zhǎng)版、教師版、臨床醫(yī)生版。各條目采用4 級(jí)評(píng)分法，“從不”到“經(jīng)?！币来斡?jì)0～3 分，得分越高表示ADHD 相關(guān)行為越嚴(yán)重。ADHD 評(píng)定量表-Ⅳ最常用的為臨床醫(yī)生版，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生通過(guò)和患兒父母或照顧者交談進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估過(guò)去1 周或2 周的癥狀嚴(yán)重程度[15]。臨床醫(yī)生版也被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)作為基線評(píng)估工具、測(cè)量ADHD 病人經(jīng)過(guò)干預(yù)后的臨床療效[16]。教師版和家長(zhǎng)版均是報(bào)告兒童發(fā)生ADHD 相關(guān)癥狀的頻率，教師版要求教師評(píng)估過(guò)去6 個(gè)月或者自學(xué)年開(kāi)始兒童出現(xiàn)的ADHD 相關(guān)癥狀頻率，家長(zhǎng)版要求家長(zhǎng)評(píng)估兒童過(guò)去6 個(gè)月出現(xiàn)相關(guān)癥狀的頻率[17]。Su 等[18]將ADHD評(píng)定量表-Ⅳ家長(zhǎng)版用于12 個(gè)城市1 616 名6～17 歲學(xué)生中，結(jié)果表明該量表具有良好的信效度且能廣泛應(yīng)用于兒童的ADHD 篩查，可為臨床診斷提供依據(jù)。為提早發(fā)現(xiàn)有ADHD 相關(guān)癥狀的兒童，Alexandre 等[19]研制了ADHD 評(píng)定量表-Ⅳ的學(xué)齡前兒童家長(zhǎng)版和教師版，并將其應(yīng)用于丹麥學(xué)齡前兒童父母及教師，結(jié)果顯示量表信效度較好。但總體來(lái)看，學(xué)齡前版尚缺乏大量臨床驗(yàn)證，較不成熟。

1.3 成人ADHD 自評(píng)量表(Adult ADHD Self-Report Scale,ASRS) ASRS 是由世界衛(wèi)生組織和成人ADHD工作組基于精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，是針對(duì)成人ADHD 篩查的自我報(bào)告量表[20]。隨著精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版中關(guān)于ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，世界衛(wèi)生組織人員于2017 年對(duì)ASRS 進(jìn)行了更新，形成新版ASRS[21]。新版ASRS 包括18 個(gè)條目，分為A、B 兩部分，A 部分包括6 個(gè)條目，B 部分包括12 個(gè)條目，各條目采用5 級(jí)評(píng)分 法，“沒(méi) 有”“極 少”“有 時(shí)”“經(jīng) ?！薄俺??！币?次 計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分、4 分[22]，自評(píng)版量表要求病人回憶過(guò)去6個(gè)月出現(xiàn)ADHD 相關(guān)癥狀的頻率，若A 部分有4 個(gè)以上的條目符合ADHD 癥狀，則表明病人有極大可能患有ADHD，需要進(jìn)一步治療[23]。A 部分6 個(gè)條目可組成簡(jiǎn)易版量表（ASRS-6）[20]，可作為成人ADHD 的廣泛篩查工具，應(yīng)用于完成評(píng)估有困難的人群，如無(wú)家可歸的病人等[24]。有學(xué)者翻譯并檢驗(yàn)了ASRS 在我國(guó)的適 用 性，結(jié) 果 顯 示Cronbach's α 系 數(shù) 為0.91[25]，有 研 究者將ASRS 應(yīng)用于大學(xué)生中，探究其不良行為與ADHD癥狀的相關(guān)性[26]。

1.4 斯諾佩評(píng)估量表（Swanson, Nolan,and Pelham Rating Scale，SNAP）-Ⅳ SNAP 由Swanson 等 依 據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3 版編制而成，并隨著精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的更新進(jìn)行修訂，當(dāng)前常用版本為1992 年Swanson 等根據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版修訂的SNAP-Ⅳ，量表適用于6～18 歲青少年，由家長(zhǎng)或教師根據(jù)其實(shí)際情況填寫。原版90 項(xiàng)長(zhǎng)版不僅評(píng)估了ADHD相關(guān)癥狀，還評(píng)估了其他與ADHD癥狀相重合的精神障礙，廣泛使用的為簡(jiǎn)版，共26 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度，其中，條目1～條目9 為注意力缺陷相關(guān)條目，條目10～條目18 為多動(dòng)-沖動(dòng)相關(guān)條目，條目19～條目26 為對(duì)立違抗癥狀相關(guān)條目，各條目采用4 級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”到“非?！币来斡?jì)0～3 分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重[27]。當(dāng)前SNAP-Ⅳ已被廣泛應(yīng)用于癥狀評(píng)定、療效判斷、遺傳學(xué)研究等臨床實(shí)踐[27]。中文版SNAP-Ⅳ父母版由高淑芬等編譯，將其應(yīng)用于6～15 歲兒童中測(cè)量信度并將其應(yīng)用于189 例確診為ADHD 的患兒中測(cè)量效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.90[28]。周晉波等[29]對(duì)中文版SNAP-Ⅳ進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Cronbach's α 系數(shù)為0.95。中文版SNAP-Ⅳ父母版具有良好信效度，但尚未建立中國(guó)常模。

為了彌補(bǔ)SNAP 的缺陷，Swanson 等[30]在SNAP基礎(chǔ)上又編制了ADHD 癥狀和正常行為的長(zhǎng)處與弱勢(shì)量表（Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal-Behaviors，SWAN）?；赟NAP 的評(píng)分等級(jí)大多依照理論值構(gòu)建，但理論值的構(gòu)建涉及的假設(shè)得分為正態(tài)分布，而精神癥狀在人群中較罕見(jiàn)，得分多呈偏態(tài)分布，因此，采用SNAP 會(huì)使診斷ADHD 病人的概率增高，而SWAN 更關(guān)注病理而不是某一特定領(lǐng)域的行為表現(xiàn)，評(píng)分為-3 (遠(yuǎn)高于平均值) ～3 分 (遠(yuǎn)低于平均值)，其更關(guān)注細(xì)微差別，得分越高表明ADHD相 關(guān) 癥 狀 越 少[31]。與SNAP 相 比，SWAN 對(duì)ADHD 某一相關(guān)癥狀并不全用負(fù)性條目描述，而是采用與之相反的積極語(yǔ)言，代表癥狀的反面[30]。目前SWAN 已被翻譯為法語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、德語(yǔ)、漢語(yǔ)并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其信效度良好尤其是收斂效度較好[32-33]。SWAN 主要被應(yīng)用于遺傳學(xué)研究，其與SNAP-Ⅳ比較具有一定優(yōu)越性，但應(yīng)用頻率較小，一部分心理學(xué)特性尚未完全發(fā)掘。

1.5 兒童行為量表（Child Behavior Checklist，CBCL）

CBCL 是由Achenbach 等于1976 年研制并于1983年重新修訂的一個(gè)由經(jīng)驗(yàn)衍生的家長(zhǎng)評(píng)價(jià)兒童行為問(wèn)題和社會(huì)能力的評(píng)估量表，共113 個(gè)條目，分為社會(huì)退縮、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問(wèn)題、思維問(wèn)題、注意缺陷、違紀(jì)、攻擊8 個(gè)項(xiàng)目。家長(zhǎng)評(píng)估認(rèn)知、情緒、行為問(wèn)題發(fā)生的頻率和強(qiáng)度，采用3 級(jí)評(píng)分法，從“不符合”到“非常/經(jīng)常符合”依次計(jì)0～2 分，總分＞69 分被認(rèn)為達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)，得分越高代表行為問(wèn)題越嚴(yán)重[34]。量表包括青少年（4～16 歲）部分和幼兒（2～3 歲）部分，我國(guó)學(xué)者將其引進(jìn)并進(jìn)行文化調(diào)試，建立了相應(yīng)常模，證明其信效度良好，可以在我國(guó)廣泛應(yīng)用[35-36]。CBCL 被廣泛應(yīng)用于兒童注意力缺陷、行為障礙、情緒問(wèn)題等評(píng)估，是一個(gè)相對(duì)全面的精神評(píng)估量表。

2 我國(guó)ADHD 診斷量表

我國(guó)常用的ADHD 診斷量表為國(guó)際上已經(jīng)應(yīng)用成熟的量表的翻譯版本。湯路瀚等[37-38]根據(jù)心理測(cè)量原理和中醫(yī)分型原則構(gòu)建了注意缺陷多動(dòng)障礙中醫(yī)證型評(píng)估量表，但由于缺少大樣本的臨床驗(yàn)證，未能廣泛使用。

3 小結(jié)

目前廣泛使用的量表均是根據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，且經(jīng)過(guò)了廣泛研究與驗(yàn)證，具有良好的信效度。但這些量表大部分只適合篩查工作，ADHD 的具體診斷還需專業(yè)醫(yī)師結(jié)合量表進(jìn)行全面專業(yè)評(píng)估。我國(guó)對(duì)于ADHD 的重視程度不高，構(gòu)建的量表也缺乏大樣本驗(yàn)證，尤其是對(duì)成人ADHD 的相關(guān)研究缺乏。在以后研究中應(yīng)編制適合我國(guó)文化狀況的ADHD 量表，加強(qiáng)對(duì)成人ADHD 的關(guān)注。