成年心臟術(shù)后病人ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染研究進展

趙 琳，吳 榮，黃雨佳，趙明晶，魏艷艷

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，北京 100037

近年來，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）逐漸成為傳統(tǒng)治療無效的循環(huán)呼吸衰竭重癥病人機械循環(huán)支持一線治療方法，為病人器官功能恢復(fù)、過渡到使用長期輔助設(shè)備、器官移植架起了橋梁[1]。醫(yī)院感染（nosocomial infection，NI）是病人接受ECMO 輔助治療后最常發(fā)生的并發(fā)癥之一，并與抗生素治療需求增加、延遲心臟移植和心室輔助裝置植入、更高的伴隨費用有關(guān)[2]。多種有創(chuàng)裝置及機械輔助設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用使接受ECMO 輔助治療的心臟術(shù)后病人面臨更高的感染風險，ECMO 中熱交換器對體溫的控制增加了感染識別難度。已有研究表明，心臟術(shù)后病人感染發(fā)生率為3%～4%，體外生命支持病人感染發(fā)生率為9%～65%[3]?！吨袊耐饪剖中g(shù)和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》數(shù)據(jù)顯示，2020年我國心外科ECMO病人已達3 840 例（香港特別行政區(qū)56 例）[4]。目前，我國關(guān)于成年心臟術(shù)后病人ECMO 醫(yī)院感染發(fā)病率、感染危險因素及預(yù)防控制措施研究有限，現(xiàn)對其進行綜述，以期幫助護士正確預(yù)防和早期識別感染風險，改進心血管疾病病人的感染預(yù)防與控制質(zhì)量，改善病人預(yù)后，促進病人康復(fù)。

1 ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染概述

1.1 定義 ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染通常指ECMO 插管后24～48 h 或ECMO 拔 管 后48～72 h 內(nèi) 發(fā) 生 的 感染[5-6]，其主要感染類型為呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)，即氣管插管或氣管切開病人呼吸機輔助機械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎，包括撤機和拔管后48 h 出現(xiàn)的肺炎[7]，不包括未經(jīng)手術(shù)治療及未插管病人發(fā)生的肺炎；血管導(dǎo)管相關(guān)性感染(vessel catheter associated infection，VCAI)，即留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48 h 內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他感染部位無關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染[8]，不包括手術(shù)操作相關(guān)的深部組織感染引起的菌血癥；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），即留置導(dǎo)尿后或拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染，如帶尿管病人無尿急尿痛癥狀，則通過脊肋角壓痛、側(cè)腰或恥骨上不適等癥狀判定。

1.2 病原學分析 已有研究表明，成人ECMO 輔助治療期間VAP 發(fā)生率較高，CAUTI 發(fā)生率相對較低[9]。在致病微生物方面，Tsangaris 等[10]研究后認為，ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染病原體主要包括金黃色葡萄球菌（通常為耐甲氧西林葡萄球菌）、革蘭陰性桿菌和念珠菌。我國一項研究以56 例接受ECMO 輔助治療的病人為研究對象，分析醫(yī)院感染的病原菌分布情況，結(jié)果顯示，革蘭陰性菌（84.91%）和真菌（15.09%）居多，其中革蘭陰性菌又以鮑曼不動桿菌（28.30%）和肺炎克雷伯菌（15.09%）為主，真菌則以白念珠菌（5.66%）和光滑念珠菌（5.66%）為主[11]。Allou 等[12]針對ECMO相關(guān)醫(yī)院感染的回顧性研究顯示，17.7%的病人發(fā)生套管相關(guān)感染，其主要分離出的微生物為腸桿菌科（38.0%）、葡萄球菌（28.2%；8.5%為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，19.7%為凝固酶陰性葡萄球菌）和銅綠假單胞菌（18.3%），分析腸桿菌科的高感染率可能與ECMO 常規(guī)經(jīng)股骨處置入有關(guān)，糞便可能導(dǎo)致敷料污染造成細菌定植。

2 ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染的危險因素

2.1 治療時間 已有研究發(fā)現(xiàn)，ECMO 治療時間是感染發(fā)生的一個獨立影響因素，對術(shù)后醫(yī)院感染有較高的預(yù)測價值。感染導(dǎo)致ECMO 輔助治療時間進一步延長，而較長的ECMO 療程又可能增加感染風險。已有研究顯示，隨著接受ECMO 輔助治療的時間延長，病人VCAI 發(fā)生率逐漸增高[13]。

2.2 插管方式 靜脈-動脈ECMO 常用置管方式包括中心插管（右房至升主動脈）和外周插管（股靜脈至股動脈或腋動脈）。中心插管常用于體外循環(huán)脫機失敗病人，通過借助已存在的體外循環(huán)套管建立，用于引導(dǎo)順行血流進入主動脈，其心臟卸載效果好，主要缺點為胸骨切開伴隨大面積暴露，感染及出血風險較高[14]。同時，胸部敷料及插管的特殊護理也增加了日常護理、轉(zhuǎn)運等難度。外周插管可經(jīng)皮、外周或切開手術(shù)方法實現(xiàn)，其簡便、快速，對病人侵入性較小，允許胸骨閉合?！?020 歐洲心胸外科協(xié)會(EACTS)/體外生命支持組織(ELSO)/胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)/美國胸外科協(xié)會(AATS)成人心臟術(shù)后體外生命支持專家共識》提出，胸骨閉合是感染預(yù)防的重要手段，有利于降低感染風險[15-16]。

2.3 實驗室檢查 術(shù)前肌酐水平升高可能會增加醫(yī)院感染風險[17-18]。肌酐水平升高反映機體存在腎臟疾病，腎損傷可通過白細胞和腎小管細胞的全身釋放破壞人體免疫反應(yīng)，而這種免疫變化可能與醫(yī)院感染有關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素水平與VCAI 感染存在關(guān)系，血清膽紅素每增加1 mg/dL，VCAI 相對風險增加16%[13]。血清膽紅素與VCAI 風險的相關(guān)性機制尚不清楚，可能與血清膽紅素升高預(yù)示著更嚴重的心源性休克及肝功能衰竭有關(guān)。

2.4 共病因素 Winiszewski 等[19]首次報道了糖尿病與VCAI 之間的關(guān)系，糖尿病病人可能由于先天和適應(yīng)性免疫細胞功能性受損導(dǎo)致感染風險增加。接受心臟外科手術(shù)的糖尿病病人胸骨傷口感染風險增加[20]。此外，已有研究顯示，自身免疫性共病會使ECMO 相關(guān)感染風險增加7 倍，可能與免疫抑制治療有關(guān)。體外生命支持技術(shù)可能通過多種機制造成免疫系統(tǒng)損傷從而增加病人易感性，如誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，激活接觸系統(tǒng)、凝血瀑布、中性粒細胞和血小板，釋放促炎介質(zhì)等[21]。

2.5 其他 已有研究顯示，病人失血量與VCAI 發(fā)生風險呈正相關(guān)[18]。病人常由于術(shù)中體外循環(huán)停機困難，大劑量肝素殘留作用導(dǎo)致出血，造成血小板減少和血小板功能障礙，凝血因子和纖維蛋白原消耗，纖溶亢進等。在ECMO 治療期間，嚴重出血病人通常會接受大劑量紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板輸注治療，而大量輸血正是心臟手術(shù)病人感染的已知危險因素。

3 ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染的護理措施

3.1 加強感染的早期預(yù)防

3.1.1 置管部位評估 早期發(fā)現(xiàn)感染十分重要，每班及換藥時護士應(yīng)注意觀察ECMO 敷料及插管部位情況，評估敷料處是否有出血及滲出，保持局部無菌干燥；評估穿刺部位是否存在紅腫、出血及其他潛在感染癥狀。

3.1.2 皮膚消毒 Yasuda 等[22]研究顯示，2%的葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)乙醇消毒液與聚維酮碘相比可顯著降低VCAI 和導(dǎo)管定植菌數(shù)量，二者成本相近。CHG 醇基消毒劑具有良好的抗菌活性和作用速度，但其對感染的整體干預(yù)效果還需進一步研究[23]。就皮膚消毒而言，《2020 EACTS/ELSO/STS/AATS 成人心臟術(shù)后體外生命支持專家共識》中預(yù)防感染唯一的IA 級建議是病人每日進行CHG 擦浴[15]。已有研究表明，每日CHG 擦浴能夠減少住院病人皮膚革蘭陰性菌定植，降低VAP、VCAI、CAUTI 及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌感染發(fā)生率，但對革蘭陽性菌感染預(yù)防效果尚不確定[24-25]。考慮到CHG 耐藥性問題，全身細菌去定植化值得進一步探討[26]。

3.1.3 敷料更換 一項針對外周ECMO 置管和回路管理的國際調(diào)查報告顯示，大部分機構(gòu)的敷料更換頻率為“根據(jù)需要”（即弄臟或帶血）或1～3 d 更換1 次，其次為每天更換，無機構(gòu)報告敷料使用時間＞7 d；3/4的插管部位采用透明半滲透性敷料；28 個國家報告使用 含 有CHG 的 敷 料[27]，與Mossadegh 等[28]的 研 究 結(jié) 果相似。提示對于中心置管病人應(yīng)采用CHG 敷料以降低感染發(fā)生率，更換一次性敷料的間隔時間不應(yīng)＞7 d，使用透明、半透明敷料更有利于觀察穿刺點情況。同時敷料更換時要嚴格遵循手衛(wèi)生和最大無菌屏障原則。

3.1.4 預(yù)防性使用抗生素 《2020 EACTS/ELSO/STS/AATS 成人心臟術(shù)后體外生命支持專家共識》建議對中心置管未關(guān)閉胸腔的病人，預(yù)防性使用抗生素的時間應(yīng)延長至胸骨閉合后24 h，而外周置管病人則不建議預(yù)防性使用抗生素[15,29]?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果確定，同時應(yīng)監(jiān)測抗生素血藥濃度，降低多重抗生素耐藥風險，必要時加做真菌G試驗。

3.2 加強感染監(jiān)測

3.2.1 感染監(jiān)測方法 局部評估、標本留取送檢是最常見的感染監(jiān)測方法[29]。送檢標本一般為咽拭子、氣道痰、血培養(yǎng)、創(chuàng)口分泌物等。懷疑病人發(fā)生VCAI時，需根據(jù)醫(yī)囑拔除或更換介入性導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端進行病原菌培養(yǎng)。

3.2.2 其他預(yù)測指標 臨床常通過監(jiān)測病人體溫及觀察床旁胸片、白細胞計數(shù)及分類、C 反應(yīng)蛋白、白介素6 水平診斷和預(yù)測感染發(fā)生情況[30]。同時，ECMO輔助治療后炎癥因子等也可能影響ECMO 相關(guān)感染評估結(jié)果[31]。此外，冉曉等[32]研究后認為，血漿降鈣素原對細菌感染有較高的敏感性與特異性，對ECMO 細菌感染預(yù)測及診斷具有顯著的臨床意義。

4 小結(jié)

ECMO 相關(guān)醫(yī)院感染可能與治療時間延長、中心插管、糖尿病和免疫性共病、肌酐及膽紅素水平升高、大量出血等有關(guān)。護士作為接觸病人頻次最多、接觸時間最長的醫(yī)務(wù)人員，是感染控制的前哨力量，可以通過加強早期預(yù)防、密切監(jiān)測，預(yù)防、識別和管理ECMO輔助治療期間可能出現(xiàn)的感染性并發(fā)癥。今后需進一步開展前瞻性、多中心研究以明確病人感染的早期診斷、預(yù)防、治療方法，以標準化的ECMO 護理實踐方案改善病人預(yù)后。