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    鄉(xiāng)村振興背景下公益醫(yī)療互助實現(xiàn)路徑研究

    2023-03-08 18:26:56臧運森朱衛(wèi)華顧璟張全王丹陳文靜
    中國醫(yī)療管理科學(xué) 2023年6期
    關(guān)鍵詞:寶應(yīng)縣籌資公益

    臧運森 朱衛(wèi)華 顧璟 張全 王丹 陳文靜

    2021 年,在中國共產(chǎn)黨成立100 周年之際,我國脫貧攻堅戰(zhàn)取得了全面勝利。脫貧攻堅是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人帶領(lǐng)億萬人民堅持和發(fā)展中國特色社會主義的偉大實踐,為做好鞏固、拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接,建立防范、化解因病返貧致貧的長效機制,黨和國家做出重大部署,推進實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。

    我國已建成了以基本醫(yī)療保險為主體,商業(yè)保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等為補充的多元化保障體系。2016 年1 月,國家出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3 號),將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行整合?!?022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,截至2022 年年底,全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.46 億人,參保率穩(wěn)定在95%以上。疾病負擔(dān)和健康受損是農(nóng)戶目前最主要的致貧因素[1]。目前因病致貧返貧的情況還偶有發(fā)生,為預(yù)防規(guī)模性返貧的情況出現(xiàn),減輕重大疾病患者醫(yī)療費用負擔(dān),國家醫(yī)保局等三部門印發(fā)《關(guān)于做好2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕20 號),要求不斷提高門診及住院的基金支付比例,將居民住院待遇支付比例穩(wěn)定在70%左右。2021 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42 號)要求,通過強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障,從制度設(shè)計上增強民眾抵御重大疾病風(fēng)險的能力,建立防范化解因病致貧返貧長效機制,也是今后推進鄉(xiāng)村全面振興的重點工作之一。

    1 鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助發(fā)展概況

    醫(yī)療互助是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分[2]。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助是農(nóng)村一種互助共濟方式,通過村民、集體、政府、社會等多渠道籌資組成互助基金,對參保農(nóng)民群眾在基本醫(yī)保支出以外的費用,按照國家病種標(biāo)準(zhǔn),實行二次報銷的公益性互助行為。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助脫胎于新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其主要的目標(biāo)是提升居民應(yīng)對重大疾病風(fēng)險的能力,為不同人群提供更多可能性的保障[3],有效解決基本醫(yī)保報銷水平、范圍的限制,進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性,增強農(nóng)民群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。

    鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助主要有以下基本特征:一是具有非常強的靈活性,雖然由政府主導(dǎo)推動,作為一項農(nóng)村村民的互助行為,是以村戶籍人口為主體,不限參保年齡,不限既往病史,村民自愿參加,不具有強制性;二是具有更高的參與度,一般村居籌資標(biāo)準(zhǔn)為50 ~ 100 元/(人·年),籌資的來源渠道廣泛,如集體經(jīng)濟、慈善捐助、政府補助,個人自付一般在20 ~ 50 元不等,自付金額低;三是具有更廣闊的覆蓋面,醫(yī)療互助是對在醫(yī)保支付范圍外的部分進行保障的,可以累計報銷,可以報銷門診費、檢查費及住院費等各種醫(yī)療相關(guān)費用,報銷的范圍更加多樣,可享受的報銷病種包括國家DRG 目錄執(zhí)行的1 539 個,基本覆蓋各種常見及多發(fā)疾??;四是具有更深的保障層次,醫(yī)療互助重點在減輕重特大疾病風(fēng)險的醫(yī)療費用,貼近民眾的迫切需要,可以更好地防范因病致貧返貧的情況發(fā)生。

    基本路徑:一般保障時間為1 年期限;對居民設(shè)置了醫(yī)保報銷后較低的起付線,一般城鄉(xiāng)居民報銷后個人自付金額≥3000 元,職工醫(yī)保報銷后個人自付金額≥2500 元或無醫(yī)保人員住院總費用≥6000 元,即可享受;委托專業(yè)管理機構(gòu)進行互助金的管理,專款專用,通過上傳醫(yī)療相關(guān)證明資料,公示環(huán)節(jié),即可申請補助,互助金結(jié)余資金轉(zhuǎn)為下一年度滾動使用。

    江蘇省政府將開展鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助試點作為2022 年50 件民生實事之一,已經(jīng)在江蘇所有涉農(nóng)縣、市的多個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)推動公益醫(yī)療互助試點,以蘇州、張家港市為代表的城市已全面開展,鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助的經(jīng)驗和做法取得了積極效果,有效降低了因病致貧返貧的發(fā)生概率,目前已在浙江、安徽、山東等多個省的215 個縣(區(qū))1 400 多個鎮(zhèn)村進行推廣[4]。

    2 江蘇省揚州市寶應(yīng)縣公益醫(yī)療互助發(fā)展實踐經(jīng)驗

    2.1 寶應(yīng)縣基本概況

    寶應(yīng)縣隸屬江蘇省揚州市,總面積1 462 平方千米,縣下轄14 個鎮(zhèn)。2022 年,寶應(yīng)縣戶籍人口84.85 萬人,常住人口67.85 萬人,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)72.58 萬。寶應(yīng)縣不斷推進完善基本醫(yī)療保障體系,囿于基本醫(yī)保保障水平的限制,居民報銷標(biāo)準(zhǔn)在60%左右,看病費用高成為限制寶應(yīng)縣醫(yī)療保障水平的重要瓶頸。2022 年,寶應(yīng)縣在西安豐鎮(zhèn)、廣洋湖鎮(zhèn)適當(dāng)引導(dǎo)推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助,籌資標(biāo)準(zhǔn)為60 元/人,寶應(yīng)縣政府通過村集體引導(dǎo)、村民自籌、慈善募捐等渠道募集資金,建立互助資金池,對村民大病住院醫(yī)療費用自費部分進行補助,通過“福村寶”平臺進行審核,截至2022 年年底,累計參與農(nóng)戶36 178 人,共籌資217.07 萬元。

    2.2 寶應(yīng)縣公益醫(yī)療互助實施特點

    一是政府合理引導(dǎo)。寶應(yīng)縣政府根據(jù)縣域的實際情況,出臺了《鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項目試點工作實施方案》,按照“鎮(zhèn)村主辦、群眾共建、社會參與、專業(yè)服務(wù)”的思路,村民以家庭戶為單位自愿參加,籌集資金后到鎮(zhèn)進行管理,鎮(zhèn)設(shè)立鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助專設(shè)賬戶,專賬核算,專款專用,資金使用定期公示,實現(xiàn)了統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一實施期限、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)等“五個統(tǒng)一”。

    二是籌資形式靈活。按照“村民自愿互助一點、集體經(jīng)濟補助一點、政府資金資助一點、公益慈善捐助一點、社會力量贊助一點”的原則進行籌資,籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)寶應(yīng)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平確定,確定標(biāo)準(zhǔn)為60 元/(人·年),民眾出資30 元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府補貼30 元,同時為擴大籌資范圍,鼓勵企業(yè)、鄉(xiāng)賢及村集體經(jīng)濟參與,有效增加資金池容量。

    三是在試點區(qū)域?qū)嵭腥珕T覆蓋。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)選定試點村,在試點村內(nèi),不限年齡、健康情況,所有村民均可以參加,打破了商業(yè)保險對年齡、病種等情況的限制,也彌補了社會救助對特定對象的局限,給真正需要的村民提供更高效、更可靠的保障。

    四是突出受益范圍的廣泛性。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助采取按病種定額救助的辦法。按照國家DRG 病種應(yīng)用版執(zhí)行病種認(rèn)定,醫(yī)保報銷后個人支付金額達到起付線便可申請。只要符合補助條件,年度內(nèi)補助不限次數(shù),單次住院最低可以補助300 元,最高可以補助5 萬元,每年有6%左右的民眾可以享受到補助。

    2.3 寶應(yīng)縣公益醫(yī)療互助實施效果評價

    寶應(yīng)縣在西安豐鎮(zhèn)、廣洋湖鎮(zhèn)開展鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助,在項目實施的1 年周期中,累計補助881 人次,發(fā)放補助金額97.6 萬元。平均每人次補助1 107元;單人享受補助次數(shù)最多為6 次,金額最高為16 730 元,切實減輕了村民住院醫(yī)療支出,增加了村民的獲得感和幸福感。

    2023 年,寶應(yīng)縣實現(xiàn)了參與人員的拓面,省委駐寶應(yīng)縣鄉(xiāng)村振興工作隊積極推動,并作為重要的參與方,協(xié)同推進新增氾水鎮(zhèn)、望直港鎮(zhèn)、山陽鎮(zhèn)、小官莊鎮(zhèn)4 個試點鎮(zhèn)。目前,全縣共有119 342 人參與公益醫(yī)療互助,涉及6 個鎮(zhèn)99 個行政村,占總行政村數(shù)的35%。公益醫(yī)療互助已經(jīng)成為寶應(yīng)縣民眾的“第二醫(yī)保”。

    3 鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助發(fā)展遇到的困境

    3.1 在資金上面臨籌資困難

    農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r決定出資支付的能力。人口老齡化及醫(yī)療服務(wù)需求的增長,使得現(xiàn)有的籌資模式難以滿足醫(yī)療保障發(fā)展的需要[5]。農(nóng)村推行公益醫(yī)療互助,資金需要多方面籌措,對村集體來講,當(dāng)前農(nóng)村仍是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)村,雖然已經(jīng)脫貧,但是村集體經(jīng)濟還相對薄弱,甚至存在村集體負債的現(xiàn)象[6],在保障資金上難以提供持續(xù)的支持。對村民來講,村民主要從事傳統(tǒng)糧食種植,目的以自給自足為主,村民的收入還是相對低水平的,雖然互助資金出資額并不多,仍存在村民出資意愿不強的現(xiàn)象。

    3.2 在政府支持的力度上還有待加強

    在政策支持方面,鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助具有一定的公益性質(zhì),公益性的要求就意味著支持是無條件的,對于傳統(tǒng)的涉農(nóng)縣、市來說,經(jīng)濟發(fā)展是首要的考核指標(biāo),如果沒有上級政府指令性要求,基層政府對公益性事業(yè)發(fā)展的支持力度不高。在互助資金來源方面,要求縣級或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府給予補貼,但互助資金屬于額外支出,資金投入不產(chǎn)生經(jīng)濟效益,本來地方政府的收入就存在壓力,卻額外要承擔(dān)超出本級收入的醫(yī)療財政支出[7],鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助相當(dāng)于變相增加了地方的財政壓力,政府對醫(yī)療互助支持的態(tài)度不積極。

    3.3 存在逆向選擇的問題

    逆向選擇是指具有高風(fēng)險患病人群具有更高的參保意愿,村民的健康狀況差異直接影響到村民的支付意愿。人口老齡化將是我國農(nóng)村發(fā)展長期面臨的形勢,目前,農(nóng)村老齡化呈現(xiàn)出老齡化程度高、速度快、規(guī)模大的特點,根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果,我國農(nóng)村60 歲及以上老年人口的比重為23.81%,65 歲及以上老年人口的比重為17.72%,絕大多數(shù)老齡或高齡人口亦分布在農(nóng)村。容易患病的群體、老年群體等“健康弱勢群體”更傾向參加醫(yī)療保險,這就可能會變相地影響互助金總額中其他人員可享受到的額度[8],基于自身利益的考量,一些易患病的村民會更愿參加保險,隨著農(nóng)村青壯勞動力的外流,農(nóng)村的養(yǎng)老、家庭醫(yī)療等基本的公共服務(wù)壓力的增加必然會導(dǎo)致政府報銷費用的增加。

    3.4 報銷的形式需要進一步優(yōu)化

    村民報銷需要提供相關(guān)醫(yī)療證明材料,醫(yī)院的材料通常是紙質(zhì)或者一些熱敏紙材料,對材料的保存有一定要求,因村民對醫(yī)療文書認(rèn)知的偏差,會存在證明材料丟失的現(xiàn)象,這就增加了提供材料報銷的難度?;诓僮鞯暮啽阈院凸镜谋憬菪?,鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助通常委托第三方公司進行管理,雖然經(jīng)過了數(shù)字化、信息化等流程優(yōu)化,利用智能手機就可以操作,對年輕人來說相對簡單便捷,但電子化材料、資料清晰等要求,對老年人占到常駐人員80%以上的農(nóng)村來講是相對不友好的,在后續(xù)的報銷形式和流程要求上,還需要不斷地優(yōu)化和完善。

    4 推動開展鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助的建議

    4.1 強化政府責(zé)任

    加強制度建設(shè),積極推進公益事業(yè)發(fā)展,推動設(shè)計科學(xué)、運營規(guī)范的公益醫(yī)療互助行為,避免資金的濫用[9];同時做好政府部分資金保障和配套保障措施,提高農(nóng)民群眾對公益醫(yī)療互助的認(rèn)可度,以強有力的措施保障農(nóng)民群眾積極參與,增強公益醫(yī)療互助的可持續(xù)性。

    4.2 為鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助打好經(jīng)濟保障基礎(chǔ)

    產(chǎn)業(yè)興旺是解決農(nóng)村一切問題的前提。一是要積極推進農(nóng)村的產(chǎn)業(yè)振興,村集體要積極拓寬思路、探索出路,立足地域優(yōu)勢,做大做強農(nóng)村特色農(nóng)業(yè)、特色產(chǎn)業(yè),提高村集體收入。二是積極推動農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)升級,千方百計拓寬農(nóng)民增收致富渠道,依靠科技與技術(shù)惠農(nóng)富農(nóng),發(fā)展高效農(nóng)業(yè),延長農(nóng)產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)鏈,增加附加值,促進農(nóng)民群眾的增收[10],讓發(fā)展成果更好地惠及農(nóng)村、惠及農(nóng)民。

    4.3 村集體做好對農(nóng)民群眾的政策引導(dǎo)

    村集體是黨的政策落實的第一道關(guān)口,村集體加強對公益醫(yī)療互助政策的宣傳,讓農(nóng)民群眾了解公益醫(yī)療互助優(yōu)勢、保障措施及報銷范圍,理解并認(rèn)同這一政策,通過加大宣傳力度來調(diào)動農(nóng)民群眾的積極性,提高其參與度。發(fā)揮好農(nóng)村血緣和地緣優(yōu)勢,積極引導(dǎo)更多的農(nóng)民群眾發(fā)揮村民互幫互助優(yōu)良傳統(tǒng),讓農(nóng)民群眾積極參與到醫(yī)療互助的事業(yè)中。對生活貧困及特殊的困難群體,可以制定專門的幫扶和優(yōu)惠措施,降低報銷起付線,擴大補償比例、救助范圍以及吸引社會募捐等,做到公益互助盡可能地涵蓋全體村民,惠及更多的村民,確保做到應(yīng)保盡保[11]。

    4.4 優(yōu)化報銷的流程和方式

    使報銷的流程更加簡單、便捷,簡化對提供證明材料的要求,主動對接縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保系統(tǒng),盡可能地打破醫(yī)療文書“信息孤島”的限制,對需要報銷的村民,只需提供身份信息就可以通過系統(tǒng)共享獲取相關(guān)的醫(yī)療信息和住院情況。村集體可以設(shè)置兼職管理員從事相關(guān)的報銷工作,推動公益醫(yī)療互助在程序上的標(biāo)準(zhǔn)化,保證互助資金使用的公平性和透明性。

    5 結(jié)語

    黨的二十大指出,中國特色社會主義進入新時代,要實現(xiàn)全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家,最艱巨最繁重的任務(wù)仍然在農(nóng)村,必須全面推進鄉(xiāng)村振興。要實現(xiàn)全面的鄉(xiāng)村振興,就必須尊重農(nóng)村發(fā)展的規(guī)律和農(nóng)民的實際需求,必須更加關(guān)注和重視農(nóng)民的健康權(quán)益。農(nóng)村公益互助醫(yī)療是基于農(nóng)村守望相助的文化價值理念產(chǎn)生的,在一個階段內(nèi)能夠增強對抗重大疾病的風(fēng)險,提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性,為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供一定的有益啟示;但從長遠來看,還是要積極地推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生保障體系,以更加有效地保障農(nóng)民的健康權(quán)益,真正實現(xiàn)鄉(xiāng)村的全面發(fā)展。

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