農村家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及對策研究
——以新疆維吾爾自治區(qū)阜康市為例

楊雅欣，楊立敏，王嘉琪，史曉嬌

（新疆農業(yè)大學公共管理學院）

家庭醫(yī)生簽約服務是實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵路徑，是健康中國戰(zhàn)略的重要內容。家庭醫(yī)生簽約服務是強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務功能、實現(xiàn)分級診療的關鍵，也是新形勢下保障人民群眾身體健康的重要途徑。做實做細家庭醫(yī)生簽約服務工作，促進家庭醫(yī)生簽約服務提質增效，有利于全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。本文對新疆維吾爾自治區(qū)阜康市農村家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀進行研究，分析存在的問題，并提出相應的對策建議，以期為相關研究提供借鑒。

一、阜康市農村家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀

阜康市位于天山東段北麓，準噶爾盆地東南緣，東與吉木薩爾縣相連，西與首府烏魯木齊市相鄰，南依天山，北與阿勒泰地區(qū)相接，隸屬新疆昌吉回族自治州。

近年來，阜康市全面推廣家庭醫(yī)生簽約服務，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強群眾的獲得感；提高基本公共衛(wèi)生服務項目實施質量，進一步改善重點人群健康指標，不斷提升群眾的健康保障水平。阜康市下轄7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約團隊49個，簽約人數(shù)2.7872萬，簽約率49.67%。2022年，阜康市農村家庭醫(yī)生簽約服務人群覆蓋率達30%，65歲以上老年人、孕產婦、兒童、殘疾人，以及高血壓、糖尿病、肺結核等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約覆蓋率達60%，已脫貧人口、“三類戶”家庭醫(yī)生簽約做到應簽盡簽。

二、阜康市農村家庭醫(yī)生簽約服務調查情況

通過實地走訪阜康市下轄的7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以市衛(wèi)健委基層分管領導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導、家庭醫(yī)生簽約團隊隊長及成員、村醫(yī)為訪談對象，訪談內容主要是目前家庭醫(yī)生簽約服務開展及推行情況、團隊建設、服務內容、考核激勵機制等，探討家庭醫(yī)生簽約服務取得的成效、存在的問題。

（一）家庭醫(yī)生簽約團隊建設

由下表可知，家庭醫(yī)生簽約團隊主要由全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員、村醫(yī)等構成；E鎮(zhèn)和F鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約團隊存在村醫(yī)缺失的情況。村醫(yī)在家庭醫(yī)生簽約服務中具有地理優(yōu)勢和情感優(yōu)勢，然而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約團隊中卻沒有村醫(yī)，村醫(yī)數(shù)量不能保證。

（二）服務內容

按照推進家庭醫(yī)生簽約服務相關文件的要求，家庭醫(yī)生簽約團隊要為簽約居民提供三類服務，包括基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務；鼓勵各地推出不同類型的個性化服務包，包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監(jiān)測等。阜康市農村家庭醫(yī)生簽約團隊個性化服務包內容包括提供血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、腹部B超等項目體檢；為高血壓患者提供血脂、腎功能、心電圖檢查；為糖尿病患者提供指尖血糖檢測；為6歲以下兒童提供專家健康咨詢；為孕產婦提供保健、哺乳期喂養(yǎng)飲食指導、心理輔導、產后居家環(huán)境個性化服務；一對一健康評估，制訂疾病、藥物等管理目標，減少并發(fā)癥，提高生活質量。

（三）考核激勵機制

調查發(fā)現(xiàn)，阜康市農村家庭醫(yī)生績效考核機制還不夠完善。總體來看，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是按照以前的考核方式對家庭醫(yī)生進行考核，考核機制不夠完善?？己藱C制不夠完善的原因有以下4個方面：第一，相關制度執(zhí)行還處于不斷探索完善階段，作為配套制度，評價辦法尚未完全到位；第二，服務內容界定不清，致使績效考核指標設置對象不明；第三，績效考核具有導向性，需要慎重考慮其科學性、真實性、公開性；第四，績效考核需要與激勵機制對接，缺乏激勵機制，績效考核也將失去意義。目前，阜康市在相關實施方案中涉及部分激勵措施但內容操作性不夠強。比如，拓展家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，暢通基層衛(wèi)生人員職業(yè)上升渠道；對簽約量大、服務水平高、綜合評價好的團隊在年終績效考核時可鼓勵性增加分配系數(shù)。訪談得知，當前家庭醫(yī)生簽約服務專項財政補助、配套資金方面分配較少，主要是將公共衛(wèi)生經費作為工作經費。

通過對阜康市農村家庭醫(yī)生簽約服務情況的量化評估，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生總體覆蓋率以及農村居民健康管理方面取得一定的成效。同時，農村家庭醫(yī)生具有服務便捷、了解居民情況、交流溝通方便、醫(yī)患關系和諧等順利開展工作的優(yōu)勢。但是，在基層醫(yī)護人員配備、家庭醫(yī)生簽約服務內容等方面還存在一些問題，亟須解決。

三、阜康市農村家庭醫(yī)生簽約服務存在的問題

（一）基層衛(wèi)生人力資源不足，服務能力有待提高

調查顯示，阜康市7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有醫(yī)護技人員185名（不含村醫(yī)），村醫(yī)數(shù)量不足，尚未實現(xiàn)每個村最少配備1名村醫(yī)，無法發(fā)揮村醫(yī)與村民之間緊密聯(lián)系的優(yōu)勢，導致村醫(yī)簽約工作難以深入開展。家庭醫(yī)生簽約團隊的組建尚處于起步階段，部分地區(qū)雖有上級醫(yī)院醫(yī)生參與進來，但以技術指導為主，服務活動參與不夠，難以提高簽約服務對村民的吸引力。

（二）服務內容與公共衛(wèi)生服務重復交叉，服務包設計有待優(yōu)化

盡管調研地區(qū)均開展了家庭醫(yī)生簽約服務工作，但提供的服務以公共衛(wèi)生服務為主，如體檢、慢性病管理、轉診病人，下鄉(xiāng)入戶或門診提供醫(yī)療服務，沒有真正實現(xiàn)對簽約居民的健康管理。阜康市雖然推出了簽約服務包，包括基礎服務包和個性化服務包，基礎服務包免費，個性化服務包收費，但服務包內容沒有基于居民需求來進行設計，與居民需求適配度不高，也沒有考慮基層服務能力，執(zhí)行過程中容易出現(xiàn)拒絕簽約或簽約后提供的服務不夠全面等情況。

（三）考核激勵機制有待完善

由于缺乏財政專項補助支持，家庭醫(yī)生考核激勵機制尚未建立，現(xiàn)階段主要是將家庭醫(yī)生納入公共衛(wèi)生范疇來考核，以醫(yī)院的績效工資作為激勵措施。訪談發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務工作加大了醫(yī)務人員的工作量，以往只需要坐診，現(xiàn)在需要下鄉(xiāng)入戶，還要進行宣傳、提供疾病咨詢等。沒有適當?shù)目己宿k法對家庭醫(yī)生進行考核，可能導致其工作完成度不高；沒有激勵機制，家庭醫(yī)生則沒有工作動力，工作積極性不高。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源與簽約團隊情況

（四）信息化建設相對滯后，醫(yī)聯(lián)體內部聯(lián)系不夠緊密

當前，市縣鄉(xiāng)信息系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)對接，醫(yī)療機構之間信息無法實現(xiàn)互通，存在信息孤島現(xiàn)象，面向居民的醫(yī)療信息交互平臺尚未建立完善。在不同醫(yī)療機構就診的患者容易出現(xiàn)重復檢查的現(xiàn)象，也不利于對患者進行連續(xù)性管理，無法體現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生所帶來的醫(yī)療資源信息共享的便利。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖已與區(qū)（縣）醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，開通了轉診綠色通道，但上級醫(yī)院對下級醫(yī)院主要是進行業(yè)務指導，沒有定期到基層坐診，指導基層臨床工作，下級醫(yī)院由于人力不足等也無法派遣醫(yī)護人員到上級醫(yī)院進修，沒有真正實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉。

四、對策建議

（一）培養(yǎng)基層衛(wèi)生隊伍，提升基層服務能力

在全科醫(yī)生數(shù)量不足、基層醫(yī)生能力有限的情況下，建議從定向生培養(yǎng)、上級醫(yī)生參與、技能精準培訓等方面采取措施提高家庭醫(yī)生質量。第一，通過定向招錄醫(yī)學生，充實家庭醫(yī)生隊伍。第二，上級醫(yī)院醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構坐診或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生到上級醫(yī)院進修，設立“全科—?？坡?lián)合門診”。第三，根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務內容，尤其是慢性病的服務標準，對家庭醫(yī)生開展精準培訓，培訓內容包括高血壓和糖尿病等慢性病的治療、用藥方案、團隊管理、健康管理、心理咨詢、康復治療等。

（二）明確服務內容，科學設計個性化服務包

要明確家庭醫(yī)生簽約服務內容，家庭醫(yī)生要為居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在基本醫(yī)療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。邀請第三方機構對居民醫(yī)療或健康服務需求開展調查，同時對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自身能力進行評估，據(jù)此科學設計個性化服務包。

（三）建立考核激勵機制，提高家庭醫(yī)生的工作積極性

建立完善的績效考核制度，對家庭醫(yī)生的服務質量與效率進行全面考核?？梢园鸭彝メt(yī)生服務質量、效率、履約情況等納入考核指標體系，對家庭醫(yī)生的勞動價值進行全面科學合理的評價。通過建立以簽約對象數(shù)量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為內容的家庭醫(yī)生簽約服務考核指標體系，定期對家庭醫(yī)生開展評價考核。加大財政投入，建立健全激勵機制，鼓勵家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質簽約服務提高收入水平；拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，在職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點傾斜。通過科學合理的績效考核和激勵措施，提高家庭醫(yī)生的工作積極性。根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務工作開展情況，可將家庭醫(yī)生津貼納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的內部績效工資，在績效工資中單列出來，以提高家庭醫(yī)生的工資水平。家庭醫(yī)生簽約服務費作為家庭醫(yī)生簽約團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入的組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應核定家庭醫(yī)生簽約服務成本，簽約服務的收支結余部分可主要用于獎勵家庭醫(yī)生簽約團隊，考核后向家庭醫(yī)生簽約團隊發(fā)放。

（四）建設區(qū)域信息共享平臺和縣域醫(yī)療共同體

加強區(qū)域信息化平臺建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息管理系統(tǒng)建設，全面收集居民健康信息、就診信息，在保護倫理隱私和網絡安全的前提下，在醫(yī)療系統(tǒng)內部向醫(yī)生群體開放患者健康及診療信息。探索建立縣域醫(yī)療共同體，設立以慢性病為核心的“全科—?？坡?lián)合門診”。結合縣域醫(yī)保支付方式改革，年度收支結余由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構合理分配，推動醫(yī)療資源下沉，促進基層首診的落實。