內鏡下黏膜剝離術在早期胃癌及癌前病變患者中的應用效果及對胃蛋白酶原水平的影響

佘昌華 袁帥

【摘要】 目的：探討早期胃癌及癌前病變患者內鏡下黏膜剝離術治療對患者出血量與預后的影響。方法：回顧性分析2016年11月-2019年11月本院收治的早期胃癌及癌前病變患者90例的臨床資料，依據(jù)手術方式的不同將其分為對照組和研究組，每組45例。對照組行內鏡下黏膜切除術治療，研究組行內鏡下黏膜剝離術治療。對比兩組患者臨床指標、組織學療效、半年后的預后狀況以及胃蛋白酶原水平、術后半年生活質量狀況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：研究組患者術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，病灶切除面積大于對照組，手術時間長于對照組（P<0.05）。研究組患者整體切除率、治愈性切除率均高于對照組（P<0.05）。研究組患者消化道癥狀陽性、復發(fā)、肝臟轉移、死亡的總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組患者術后半年認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能、軀體功能評分均高于對照組（P<0.05）。術后30 d，研究組PGⅠ水平及PGR值均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P<0.05）。研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論：對早期胃癌及癌前病變患者行內鏡下黏膜剝離術治療，利于內鏡下組織學療效的提升，術中出血量少，還能調節(jié)血清中胃蛋白酶原水平，利于提升預后，減少術后并發(fā)癥，提升患者生活質量，可考慮推廣。

【關鍵詞】 早期胃癌 癌前病變 內鏡下 黏膜剝離術 出血量 預后

[Abstract] Objective： To investigate the effect of endoscopic submucosal dissection on bleeding volume and prognosis of patients with early gastric cancer and precancerous lesions. Method： The clinical data of 90 patients with early gastric cancer and precancerous lesions admitted to our hospital from November 2016 to November 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into control group and study group according to different surgical methods， 45 cases in each group. The control group was treated with endoscopic mucosal resection， and the study group was treated with endoscopic submucosal dissection. Blood loss， operative time and other clinical indicators， histological efficacy， prognosis after half a year， pepsinogen level， postoperative quality of life and postoperative complications were compared between the two groups. Result： In the study group， the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group， the length of hospital stay was shorter than that of the control group， the area of lesion resection was larger than that in the control group， and the operative time was longer than that in the control group （P<0.05）. The overall resection rate and curative resection rate of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of positive gastrointestinal symptoms， recurrence， liver metastasis and death in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The scores of cognitive function， social function， emotional function， role function and physical function in the study group were higher than those in the control group half a year after operation （P<0.05）. At 30 d after operation， the level of PGⅠ and PGR in the study group were higher than those in the control group， the level of PGⅡ was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： For patients with early gastric cancer and precancerous lesions， endoscopic submucosal dissection is beneficial to improve the curative effect of endoscopic histology， reduce intraoperative blood loss， regulate serum pepsinogen level， improve prognosis， reduce postoperative complications， and improve the quality of life of patients， which can be considered for promotion.

[Key words] Early gastric cancer Precancerous lesions Under endoscope Mucosal dissection Bleeding volume Prognosis

First-authors address： Guzhen Peoples Hospital， Zhongshan 528421， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.017

胃癌指發(fā)生于胃上皮組織的惡性腫瘤病變，屬于常見的惡性腫瘤，也是給人類健康帶來最大威脅的疾病之一[1]。我國胃癌的發(fā)生率較高，嚴重威脅人們健康。早期胃癌不會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，但胃癌發(fā)展迅速，若患者不能得到及時有效的救治，很容易誘發(fā)死亡。即便進行外科手術將腫瘤組織切除，患者也極易出現(xiàn)復發(fā)，預后不理想，且外科手術存在的創(chuàng)傷性較大，也會給患者的生存質量帶來影響[2]。近些年來，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡下黏膜剝離術（ESD）被提出，ESD術是以內鏡黏膜切除術為基礎而發(fā)展起來的內鏡技術，能實現(xiàn)較大病變的一次性大塊剝離，剝離的病變能提供完整的病理診斷資料，便于病理學評估，具有復發(fā)率低、患者痛苦少、恢復快等優(yōu)點，可達到與外科手術切除相似的效果，是消化內鏡領域一項前沿技術。該技術用來治療早期胃癌微創(chuàng)且簡單有效，可以有效提高患者遠期生存率，減少術后并發(fā)癥，提高患者生存質量[3-4]?；诖吮狙芯繉颊邞肊SD治療，并將該手術療法對患者出血量與預后的影響做以下探究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月-2019年11月本院收治的早期胃癌及癌前病變患者90例的臨床資料。納入標準：（1）均進行了內鏡及活檢病理檢查，均為早期胃癌或癌前病變[5];（2）存在反酸、胃灼熱、上腹脹痛，胸骨后有不適感;（3）心、肝、肺、腎等臟器、血液循環(huán)系統(tǒng)功能無異常;（4）無合并潰瘍，病變范圍在3 cm之內;（5）均無淋巴結轉移，均未侵犯固有肌層。排除標準：（1）合并患有其他部位惡性腫瘤者;（2）合并患有良性腫瘤者或潰瘍性結腸炎者;（3）對本研究涉及手術治療方案存在禁忌者。將此90例患者作為本研究對象，依據(jù)手術方式的不同分為對照組和研究組，每組45例。此研究通過了本院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行內鏡下黏膜切除（EMR）治療，方法：術前對患者完善各項常規(guī)檢查，給予全身麻醉，對胃結構美藍染色并予以觀察，掌握腫瘤大小或變位置，對病灶基底注射腎上腺素（1︰10 000），使之隆起，將病變黏膜用高頻圈套器切除。較大病灶要用透明帽來切除，在內鏡頭端安裝透明帽，在透明帽凹槽放入圈套器，把病灶組織吸至透明帽內，通過圈套器切除。病灶直徑超過2 cm時，須分片切除，用氬離子凝固出血創(chuàng)面，送檢病變組織。術后1～2 d禁食，常規(guī)應用抗生素[6-8]。

1.2.2 研究組 ESD治療，方法：術前常規(guī)檢查、采用氣管插管全身麻醉，借助內鏡對胃部結構及病變狀況進行觀察并進行美藍染色，確定病變組織位置、大小。操作器械，胃腸鏡（奧林巴斯GIF-Q260電子胃腸鏡），內鏡下黏膜剝離治療過程中要在內鏡頭端加透明帽。對患者進行插管全麻，借助內鏡明確病變部位，用美藍染色，在距病灶5 mm處用氬氣刀進行標記（間隔2 mm，輸出功率設為15 W）。在標記點外黏膜下多點注射混合液（靛胭脂5 mL、腎上腺素1 mL、0.9%的氯化鈉溶液100 mL），抬舉病灶至0.5～0.8 cm，用IT刀沿標記點將黏膜邊緣切開。剝離病變組織，用IT刀沿病灶下方的黏膜下層進行剝離，在進行剝離時要反復進行黏膜下注射，確保病灶能夠充分抬舉，便于病灶完整剝離，對于較大病灶在黏膜剝離后要用圈套器切除。若剝離中如出現(xiàn)創(chuàng)面出血或出現(xiàn)裸露血管，要用IT刀電凝止血，或將血管用止血鉗鉗夾電凝止血。對于較深的創(chuàng)面可用鈦夾夾閉止血，最后送檢病灶標本。內鏡操作均由經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)師完成。

1.2.3 術后 所有患者在術后第1天禁食，第2天流質進食，第3天進軟食。常規(guī)應用黏膜保護劑和止血藥等。留意患者有無腹部脹痛、便血、腹部體征改變等。對疑似穿孔者，進行腹部X線片檢測，了解膈下有無游離氣體。存在穿孔或創(chuàng)面超過5 cm者，進行胃腸減壓處理，存在遲發(fā)性出血者行內鏡止血。患者術后3、6、12個月復查胃鏡，之后每年復查1次胃鏡。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 對比兩組患者臨床指標狀況 評價指標包括術中出血量、手術時間、病灶切除面積、住院時間。

1.3.2 對比兩組患者內鏡組織學療效 一次性徹底切除完整腫瘤病灶為整體切除。病理檢查顯示標本邊緣基底無脈管浸潤，無病變組織暴露，癌變深度浸及黏膜肌以下≥500 μm為治愈性切除。整體切除率=整體切除例數(shù)/總例數(shù)×100%，治愈性切除率=治愈性切除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 對比兩組患者預后狀況 術后半年統(tǒng)計患者預后狀況，包括消化道癥狀陽性（如胃穿孔、胃出血等）、復發(fā)、肝臟轉移、死亡。

1.3.4 對比兩組患者術后半年生活質量狀況 應用歐洲癌癥研究和治療組織生活質量調查核心問卷（EORTC QLQ-C30）對兩組患者的生活質量進行考核，量表包含5個維度，分別為認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能、軀體功能，每個維度百分制計分，患者得分越高代表生活質量越優(yōu)。

1.3.5 對比兩組患者的胃蛋白酶原水平 包括胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、PGⅠ與PGⅡ比值（PGR）值，分別在患者術前及術后30 d，采集患者4 mL空腹靜脈血，分離提取出血清，用酶聯(lián)免疫法檢測上述指標水平。

1.3.6 對比兩組患者術后并發(fā)癥狀況 評價指標包括皮下氣腫、出血、盆腔感染、術后穿孔。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。方差不齊或非正態(tài)分布時采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組45例，男27例，女18例;年齡58～76歲，平均（67.8±2.6）歲;早期胃癌20例，癌前病變25例;病變部位：15例胃體，19例胃底賁門，11例胃竇部;病灶直徑1.2～3.0 cm，平均（2.3±0.2）cm。研究組45例，男25例，女20例;年齡59～75歲，平均（67.7±2.4）歲;早期胃癌22例，癌前病變23例;病變部位：13例胃體，18例胃底賁門，14例胃竇部;病灶直徑1.3～2.9 cm，平均（2.3±0.1）cm。兩組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標對比 研究組患者術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，病灶切除面積大于對照組，手術時間長于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者組織學療效對比 研究組患者整體切除率、治愈性切除率均高于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者預后狀況對比 研究組患者消化道癥狀陽性、復發(fā)、肝臟轉移、死亡的總發(fā)生率低于對照組（字2=4.621，P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者術后半年生活質量狀況對比 研究組患者術后半年認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能、軀體功能評分均高于對照組（P<0.05），見表4。

2.6 兩組胃蛋白酶原水平對比 術前，兩組血清中PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后30 d，研究組PGⅠ水平及PGR值均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P<0.05），見表5。

2.7 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=4.529，P<0.05），見表6。

3 討論

針對早期胃癌、癌前病變患者的治療，外科手術是首選方案，而內鏡技術由于其微創(chuàng)的特點被臨床普及。內鏡下黏膜切除術，主要用于黏膜或黏膜下層病變的微創(chuàng)手術，具有較高的療效，然而該技術對于完整切除病灶、整塊切除的能力存在欠缺，對直徑超過2 cm的病灶療效欠佳[9-11]。所以，基于內鏡下黏膜切除術，ESD被發(fā)現(xiàn)，此微創(chuàng)技術可將較大的病變組織整體切除，突破了內鏡下黏膜切除術存在的局限性。

本研究中，研究組患者整體切除率、治愈性切除率均高于對照組（P<0.05）。同時文獻[12]顯示，內鏡下黏膜切除術對直徑2 cm以下腫瘤整塊切除率為75%左右，黏膜剝離術的腫瘤整塊切除率可高達90%，此顯示結果與本研究結果相似。針對該現(xiàn)象分析其原因，可能是ESD技術能依據(jù)病灶大小、組織類型、所處位置等制訂針對性的手術方案，能夠將大面積、不規(guī)則形狀、合并潰瘍、瘢痕等病灶自固有肌層一次性完整的剝離[13]。由于該技術操作方式獨特，且操作難度較大，其所需手術時間要比對照組長。

相關研究表明，整體切除以及治愈性切除是ESD評價的重要指標，這是因為將病灶完整切除，才能實現(xiàn)組織學意義上的根治，復發(fā)率才會減小[14-15]。本研究顯示，研究組患者消化道癥狀陽性、復發(fā)、肝臟轉移、死亡的總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），更加表明ESD受到的療效確切，可降低復發(fā)率。分析原因，主要是ESD技術可將能病灶一次性的大范圍切除，ESD最大限度地避免了淋巴結的轉移，防止腫瘤殘留，降低復發(fā)率[16]。本研究中，研究組患者術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，病灶切除面積大于對照組，手術時間長于對照組（P<0.05）。通常狀況下，手術耗時越久，存在的風險也就越高，本研究中研究組手術時間更長，是因為ESD技術操作更加復雜，且多數(shù)進行ESD手術的患者是不能外科手術的患者，或者腫瘤直徑較大，同時也跟術者操作熟練程度相關[17]。研究組患者出血量少于對照組，且研究組病灶切除面積更大，表明ESD技術更加安全，創(chuàng)傷小，病灶清除效果更佳。ESD治療中的并發(fā)癥主要是出血、穿孔，出血多在術中及術后24 h內出現(xiàn)，在術中發(fā)生出血會導致術野模糊，尋找出血處也會使手術時間延長，且盲目止血也易引發(fā)穿孔[18]。為避免出血，環(huán)切病灶時需充分切開黏膜層與黏膜下層，否則極易引發(fā)出血;黏膜下注射利于預防術中出血;病灶剝離時，小血管裸露可電凝，大血管需對其骨骼化、燒灼;術后要進行創(chuàng)面止血，用質子泵抑制劑減少遲發(fā)性出血。

PG屬于胃蛋白酶前體，包含PGⅠ及PGⅡ酶原。PGⅠ主要由黏液頸細胞、胃底腺細胞分泌，而PGⅡ主要由全胃黏膜腺細胞分泌[19]。相關研究資料顯示，在致癌因子的刺激下，早期胃癌患者的黏液頸細胞及胃底腺細胞的胃蛋白酶原基因受到損害，主要表現(xiàn)為PGⅡ水平升高、PGⅠ表達水平下降減少，由于ESD技術的整體切除率、治愈性切除率較高，所以胃壁受損的結構組織更能得到有效改善，使胃黏膜功能恢復[20]。本研究中，術前，兩組血清中PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后30 d，研究組PGⅠ水平及PGR值均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P<0.05），表明了ESD手術對改善患者血清胃蛋白酶原水平，促進胃黏膜功能恢復具有積極意義。

ESD能實現(xiàn)將病灶一次性整體切除，降低腫瘤殘留及復發(fā)率。相關報道顯示，針對直徑超過1 cm的消化道腫瘤，ESD整體切除率要高于內鏡下黏膜切除術。ESD能切除存在于黏膜層及對黏膜淺層造成侵犯的病變，但手術適應證的掌握是確保手術成功的前提，術前經(jīng)染色明確病灶范圍，應用胃鏡、MPS對病變浸潤程度進行判斷及其重要。ESD術后極易出現(xiàn)出血及穿孔并發(fā)癥，本研究中研究組有2例穿孔患者，3例出血患者，無遲發(fā)性出血。出血會對術野產(chǎn)生影響，在黏膜下注射腎上腺素鹽水能有效減少出血量，此外，操作熟練度、應用質子泵抑制劑均能有效減少出血風險。相關報道顯示，腫瘤直徑在4 cm以上或賁門胃底病變者，在ESD術后會加大出血風險。本研究中，研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明在嚴格掌握手術適應證的前提下，ESD可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對早期胃癌及癌前病變患者進行ESD治療，可有效減少術中出血量，減少住院時間，利于內鏡下組織學療效的提升，還能有效調節(jié)患者血清中胃蛋白酶原水平，利于提升患者預后，可考慮推廣。

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（收稿日期：2020-06-22） （本文編輯：姬思雨）