失眠障礙非藥物治療研究進(jìn)展

裴栩瑤，孫 燕

山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西 030032

失眠是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和環(huán)境，但仍對主觀睡眠質(zhì)量及（或）時(shí)間感到不滿，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒，并對工作、生活、人際關(guān)系等社會(huì)功能產(chǎn)生影響[1]。人們通常使用處方和非處方藥物改善睡眠，但藥物治療存在潛在的耐受性和依賴性風(fēng)險(xiǎn)，因此對催眠藥物的長期使用仍存在爭議。人們逐漸認(rèn)識(shí)到心理和行為因素在失眠中的作用，致力于失眠的非藥物干預(yù)措施的研究和發(fā)展。本研究通過國內(nèi)外針對失眠障礙非藥物治療研究的梳理，探討行之有效的干預(yù)措施。

1 流行病學(xué)

睡眠障礙具有發(fā)病人群廣、并發(fā)疾病多、高危疾病發(fā)病率高等特點(diǎn)。在成年人群中，30%～48%的人至少報(bào)告過1 次失眠相關(guān)癥狀，失眠障礙的患病率估計(jì)為5%～15%[2-4]。長期慢性失眠也會(huì)導(dǎo)致一系列的軀體及精神疾病，增加糖尿病[5]、心腦血管疾病[6]、肥胖[7]、焦慮[8]、抑郁[9]等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，與失眠相關(guān)的經(jīng)濟(jì)及非經(jīng)濟(jì)成本巨大，澳大利亞2016—2017 年睡眠不足的總成本估計(jì)為452.1 億美元，其中估計(jì)的經(jīng)濟(jì)總成本為178.8 億美元，占澳大利亞國內(nèi)生產(chǎn)總值的1.55%，非經(jīng)濟(jì)成本273.3 億美元，占全年疾病總負(fù)擔(dān)的4.60%[11]。因此，如何緩解睡眠障礙、提高睡眠質(zhì)量是保障居民健康水平和生活質(zhì)量過程中亟待解決的關(guān)鍵問題。我國衛(wèi)生健康委員會(huì)2019 年頒布的《健康中國行動(dòng)（2019—2030）年》中將降低失眠發(fā)病率及改善睡眠健康納入行動(dòng)指標(biāo)[12]。

2 發(fā)病機(jī)制

失眠的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不完全清楚。研究證實(shí)，失眠障礙與高水平的生理喚醒有關(guān)，自主神經(jīng)、皮質(zhì)、認(rèn)知和情緒喚醒水平的提高是失眠病人的穩(wěn)定特征，表現(xiàn)為雙向調(diào)節(jié)失調(diào)機(jī)制[13-14]，一方面，覺醒調(diào)節(jié)神經(jīng)回路與誘發(fā)性壓力源結(jié)合可能導(dǎo)致睡眠中斷及認(rèn)知和情緒障礙；另一方面，皮層過度覺醒導(dǎo)致失眠病人自主覺醒增強(qiáng)，主觀體驗(yàn)認(rèn)知過度覺醒（如睡眠啟動(dòng)前的侵入性思維等）。應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPV 軸）的過度激活也與失眠有關(guān)。有證據(jù)表明，失眠病人表現(xiàn)出交感神經(jīng)過度興奮和整體代謝率升高，包括心率、體溫、皮質(zhì)醇節(jié)律[15]和促腎上腺皮質(zhì)激素水平的升高[16]。失眠障礙的非藥物治療即從上述機(jī)制改善失眠癥狀。

3 失眠的非藥物治療方法

3.1 心理治療

目前，針對失眠的非藥物治療多樣，包括心理治療、物理治療、針灸治療等。心理治療包括睡眠認(rèn)知行為療法(CBT-I）、行為治療、刺激控制療法、睡眠限制、睡眠放松訓(xùn)練、正念等。CBT-I 結(jié)合了行為治療、刺激控制、睡眠限制等多種心理治療，是失眠的一線治療方案，基于網(wǎng)絡(luò)的CBT-I 治療也在逐步推廣[17-18]。但在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生對于這些方法的掌握、應(yīng)用及病人的依從性是限制心理治療起效的關(guān)鍵因素。

3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入式性腦刺激技術(shù)，通過反復(fù)向大腦傳遞磁刺激脈沖序列，調(diào)節(jié)皮層興奮性和連通性[19]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激使神經(jīng)超極化，逆轉(zhuǎn)大腦皮層的過度興奮狀態(tài)，并增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的濃度，從而改善慢性失眠障礙病人的睡眠質(zhì)量[20]。但該技術(shù)仍有限制，目前針對慢性失眠病人的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激效果的最佳參數(shù)仍然未知，如刺激強(qiáng)度、頻率和治療時(shí)間。

3.3 經(jīng)顱直流電刺激

經(jīng)顱直流電刺激通過顱骨上的弱電流刺激，對皮質(zhì)進(jìn)行局部刺激或抑制，改變神經(jīng)細(xì)胞膜的極化并調(diào)節(jié)皮層的興奮性，增加慢波睡眠，改善睡眠質(zhì)量[21]，但參數(shù)設(shè)置、操作流程、成本等均限制了該技術(shù)的發(fā)展。

3.4 針灸

針灸作為我國傳統(tǒng)治療方法，對失眠具有獨(dú)特療效。研究表明，針灸治療可上調(diào)5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，延長快速眼動(dòng)期（REM）、慢波睡眠1 期（SWS1）的時(shí)間[22]，改善睡眠質(zhì)量和日間功能[23-24]。但穴位選擇、針刺操作及醫(yī)生資質(zhì)能力等限制了該方法的進(jìn)一步推廣[25]。

3.5 生物反饋治療

生物反饋治療基于操作條件反射學(xué)說和內(nèi)臟的工具型學(xué)習(xí)理論，采用機(jī)器輔助進(jìn)行深度放松的行為治療。生物反饋技術(shù)通過傳感器對人體不能察覺的生理活動(dòng)進(jìn)行獲取，并轉(zhuǎn)換成個(gè)體能察覺的視覺、聽覺或觸覺信號對人體進(jìn)行反饋，幫助病人學(xué)習(xí)如何控制和調(diào)節(jié)對應(yīng)的生理反應(yīng)和身體內(nèi)在的行為。生物反饋治療常用于慢性病的癥狀管理[26-27]，研究證實(shí)了生物反饋對于糖尿病[28]、焦慮[29-30]、抑郁[31-32]、失眠[32-36]的療效。生物反饋技術(shù)通過病人的主動(dòng)訓(xùn)練，降低機(jī)體高覺醒，改善失眠病人的主觀及客觀覺醒次數(shù)，縮短睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時(shí)間[36-37]。

3.5.1 腦電生物反饋

腦電生物反饋，即θ-腦電圖和/或感覺運(yùn)動(dòng)節(jié)律（SMR）腦電圖的神經(jīng)反饋。θ-腦電通過增加θ-波改善非快速眼動(dòng)睡眠1 期（N1）睡眠，加強(qiáng)深度放松階段，縮短睡眠潛伏期[34]。SMR 通過增強(qiáng)腦電波（EEG）振幅，抑制更高的β 波，增加非快速眼動(dòng)期（NREM）睡眠時(shí)間。

3.5.2 肌電生物反饋

肌電生物反饋通過自下而上的調(diào)節(jié)，通過減少肌肉緊張從而降低過高的軀體覺醒，縮短睡眠開始潛伏期[38]，協(xié)助病人快速啟動(dòng)睡眠[39]。

3.5.3 生命潮生物反饋

生命潮指的是身體內(nèi)環(huán)境中的一個(gè)潮汐現(xiàn)象，是生命體天然的生理反饋設(shè)計(jì)，是一個(gè)以潮汐方式反映身體內(nèi)環(huán)境基本節(jié)律的綜合活動(dòng)，與身體的疲勞、緊張和穩(wěn)定狀態(tài)密切相關(guān)。生命潮生物反饋技術(shù)基于聲學(xué)生物反饋式的深度放松導(dǎo)航原理，集生命信息采集、同頻音頻調(diào)節(jié)系統(tǒng)、云計(jì)算/大數(shù)據(jù)和生理信息算法于一體，形成生物反饋閉環(huán)。它以機(jī)體自身的生命潮作為引導(dǎo)，利用智能算法匹配與自身生命潮相匹配的潮聲音頻文件，制定個(gè)性化的反饋方案，與使用者呼吸節(jié)律實(shí)現(xiàn)同頻共振，讓使用者實(shí)現(xiàn)良好的深度放松，進(jìn)入覺醒與睡眠之間的臨界態(tài)，實(shí)施入眠導(dǎo)航程序和深度放松。與藥物相比，生物反饋治療無明顯藥物副作用，無成癮風(fēng)險(xiǎn)；與睡眠認(rèn)知治療相比，生物反饋治療對醫(yī)師要求不高，所需人工成本低，所耗時(shí)間短；與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱直流電刺激等方法相比，生物反饋治療無參數(shù)設(shè)置、刺激強(qiáng)度等要求，更為便捷且易于操作執(zhí)行；與針灸相比，生物反饋治療為非侵入性治療，無較高的技術(shù)要求。總體而言，同其他非藥物治療相比，生物反饋治療具有高效、不易成癮、易于操作、非侵入、長效的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的放松方法及肌電、腦電生物反饋相比，生命潮生物反饋技術(shù)具有以下優(yōu)勢：1)采用低負(fù)荷數(shù)據(jù)獲取方式，使生物反饋過程更有效；2)應(yīng)用生命潮技術(shù)，形成個(gè)性化的全自動(dòng)引導(dǎo)放松訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化且實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地跟蹤個(gè)人狀態(tài)，最好地適應(yīng)于病人自身的張弛節(jié)律，從而能夠輕松、高效地進(jìn)入深度放松狀態(tài)；3)不設(shè)定具體的生物反饋指標(biāo)，從而使受試者更自然地進(jìn)入深度放松狀態(tài)，進(jìn)入超低覺醒狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)深度放松。

既往研究證實(shí)，生命潮生物反饋可使機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)，從而對外周血管疾病如雷諾氏病、脈管炎及糖尿病合并外周循環(huán)障礙有改善作用[40]。生命潮生物反饋技術(shù)已開始逐步應(yīng)用于失眠的干預(yù)，并發(fā)現(xiàn)其對緊張壓力綜合征、睡眠障礙等的改善作用，可有效降低使用者的覺醒程度，在1 個(gè)或2 個(gè)療程內(nèi)，均可有效改善受試者的主觀睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，并促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

4 小結(jié)

失眠障礙與機(jī)體高水平的生理喚醒有關(guān)，影響日間功能，增加多種慢性病及精神障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前已有多種非藥物干預(yù)措施對失眠障礙進(jìn)行治療，近期發(fā)現(xiàn)新型生命潮生物反饋治療方法可用于失眠障礙的治療，有效改善受試者的主觀睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，并促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。