終末期病人淋巴水腫管理研究進展

劉高明，周 穎，張 鳳，趙國瑞

1.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學護理學院；3.中南大學湘雅護理學院

安寧療護也被稱為臨終護理、姑息照護等，根據(jù)我國《安寧療護實踐指南（試行）》，安寧療護是以終末期病人或老年病人和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行的包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等[1]。目前終末期無統(tǒng)一定義，本研究中終末期指預期存活時間≤6 個月。水腫是終末期病人最常見的癥狀之一，其中27%為淋巴水腫[2]。淋巴水腫是由淋巴系統(tǒng)紊亂導致的一組富含蛋白質(zhì)的液體在組織間隙積聚的病理狀況[3]，可使肢體腫脹、行動困難、腫脹區(qū)皮膚改變、自我形態(tài)紊亂以及終末期病人舒適度與生活質(zhì)量降低等[4]。

1 終末期病人淋巴水腫的病因與危險因素

終末期水腫可分為淋巴水腫、非淋巴水腫及混合性水腫，淋巴水腫可分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫，原發(fā)性淋巴水腫病因不明，其中遺傳性淋巴水腫約占10%，我國學者劉寧飛[5]通過使用高分辨率的動態(tài)淋巴造影發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性淋巴水腫主要發(fā)病機制可能為淋巴結病變。繼發(fā)性淋巴水腫是由于淋巴通路阻塞或中斷導致，全球繼發(fā)性淋巴水腫常見的病因包括絲蟲病、手術、放療或創(chuàng)傷[6]。終末期病人淋巴水腫最常見的病因是腫瘤侵犯淋巴管導致淋巴管局部梗阻，損傷了其正常功能[7]，也可能是腫瘤病人接受手術和/或放療，對淋巴管造成損傷，導致淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，從而導致的一種最常見的繼發(fā)性淋巴水腫[3]。

2 終末期病人淋巴水腫的特點

終末期病人常因疾病本身、治療中產(chǎn)生的軀體和精神癥狀及癥狀無法得到及時、有效地識別和控制，而產(chǎn)生巨大的身心痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量與終末期的舒適和尊嚴，同時給病人家庭帶來了巨大的負擔，而終末期病人發(fā)生淋巴水腫則存在癥狀更為嚴重、水腫關注晚、管理困難等諸多問題。1）癥狀復雜且嚴重：由于終末期病人皮膚變得很脆弱，易受損傷破裂而使淋巴液滲漏到皮膚表面[8]，其淋巴漏發(fā)生率約9.5%；同時終末期病人營養(yǎng)缺乏可導致血漿膠體滲透壓降低，淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，水、蛋白質(zhì)、代謝廢物轉運障礙，堆積于組織間隙，病人發(fā)生蜂窩織炎的風險升高[9]，導致終末期病人淋巴水腫管理難度增加。2）專科看診晚及放棄治療：終末期淋巴水腫病人常在一般水腫治療難以取得任何實際改善的惡化階段才轉診淋巴水腫?？芠10]，且由于終末期對水腫的治療時間和精力有限，可能中途放棄治療，加重水腫[11]。3）伴隨癥狀多且相互影響：終末期病人一些常見癥狀如疲乏、疼痛、腫脹，都有可能導致活動障礙，致使重力和肌肉泵作用減弱，淋巴和靜脈回流障礙，造成或加劇水腫[12]。

3 終末期病人淋巴水腫的評估

3.1 物理方法評估

由于終末期病人軀體狀況的特殊性，加上淋巴水腫持續(xù)發(fā)展將對病人的優(yōu)先治療、護理和后續(xù)治療計劃產(chǎn)生影響，評估應持續(xù)進行，因此選擇合適的評估工具十分重要。目前最常用的終末期病人淋巴水腫評估方法為周徑測量[12]，其簡便易行、成本低、無須專業(yè)培訓及相關儀器，具有較好的可靠性，廣泛應用于淋巴水腫評估、診斷及治療后的療效評價中，是淋巴水腫治療師首選的測量方法[13]，但部分病人由于疼痛等無法進行測量。其次為皮膚評估，可從皮膚顏色、厚度及皮膚表面（光澤、過度角化、乳頭狀瘤、淋巴漏等）3 個方面評估皮膚狀況，但該方法未進行信效度檢驗，缺乏大樣本認證[14]。

3.2 量表評估

患肢功能狀態(tài)評估可使用埃德蒙頓功能評估量表（The Edmonton Functional Assessment Tool，EFAT-2)[15]。

Cobbe 等[12]研究表明，EFAT-2 能有效評估終末期病人的功能變化與其他功能，包括行走能力、轉移能力、所需輔助程度描述水腫對功能的影響。目前已開發(fā)的淋巴水腫生活質(zhì)量評估問卷[16]由于評估內(nèi)容過于復雜，評估時間過長，并不適用于終末期淋巴水腫病人[17]。Weiss 等[18]于2015 年研發(fā)了淋巴水腫生活影響量表（Lymphedema Life Impact Scale，LLIS)，該量表簡短且易于管理，是評估淋巴水腫病人生活質(zhì)量有效且可靠的工具，有助于淋巴水腫研究和臨床實踐，但是否適用于終末期病人尚無定論。此外，埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)核心（Edmonton Symptom Assessment Systeme Core，ESAS-C）是對終末期核心癥狀/體征評分[19]，具有更高的完成度，能更好地適應終末期病人需求，但對終末期淋巴水腫病人不具有針對性。

4 終末期病人淋巴水腫的護理

4.1 終末期病人淋巴水腫護理理念

終末期病人淋巴水腫護理的首要目標是增進病人的舒適感，減少身心痛苦，提供及時、有效的干預，確保病人的尊嚴及舒適得到保障，而不是完全消除腫脹；護理重點是優(yōu)化生活質(zhì)量，尊重病人的選擇，為病人及其家人提供心理支持。但目前臨床淋巴水腫診療與安寧療護領域間的學科交流有限，終末期淋巴水腫病人未能得到最佳的護理[7]。對病人而言，淋巴水腫護理取決于病人對現(xiàn)階段治療的主觀意愿[11]，因此，護理策略通常會根據(jù)終末期病人的需要進行修改，治療團隊與病人協(xié)商而制定策略。

4.2 手法引流綜合消腫治療（CDT）

CDT 是目前國際上使用最廣、療效最為肯定的淋巴水腫保守治療方法，主要包括手法淋巴引流（MLD)、皮膚護理、壓力治療和消腫運動鍛煉4 個部分[20]，目前護士是CDT 實施的主要人員。有研究表明，CDT 可有效減少終末期淋巴水腫病人肢體水腫，縮小肢體體積，保持皮膚完整性，改善皮膚狀況，提高病人的生活質(zhì)量[14]。但由于終末期淋巴水腫病人的特殊身體狀況，往往伴隨營養(yǎng)不良、體液平衡紊亂、器官功能衰竭等，也可能合并其他疾病，一般無法忍受一套完整的CDT 治療[7]，需根據(jù)病人耐受程度做適當修改。

4.2.1 MLD

MLD 旨在使淋巴液重新進入初始淋巴系統(tǒng)，建立側支循環(huán)和消除纖維化。有學者發(fā)現(xiàn)，MLD 可緩解疼痛和減輕呼吸困難，且撫摸也為終末期病人提供了心理支持[21]。實施1 次完整的MLD 需1 h 甚至更長的時間[22]，對于預期生存較短、水腫程度較輕且穩(wěn)定的病人，肢體抬高和溫和的MLD 是可行的[23]。但對部分無法承受該治療的終末期病人，可指導其進行簡單的自我淋巴引流（SLD），SLD 是在MLD 基礎上為適應病人全身或局部情況、便于病人自我操作而進行的一種改進引流方法[10]，是基于人工淋巴引流并結合呼吸訓練的專業(yè)自我引流方法，深呼吸練習是其核心。相比于MLD，SLD 治療耗時較短，且不需專業(yè)淋巴水腫治療師操作，同時將SLD 教給病人或照顧者，可提供一定的舒緩效果。此外，基于熒光檢測證據(jù)的手法淋巴引流技術（FG-MLD）是一種有針對性的MLD 技術，近年來被逐漸用于臨床，近紅外熒光成像或淋巴熒光鏡被認為能幫助MLD 取得更顯著的效果。De Vrieze等[24]研究顯示，F(xiàn)G-MLD 與MLD 在降低淋巴水腫病人肢體體積及改善生活質(zhì)量等方面并無顯著差異，但該研究并未分析FG-MLD 與MLD 在改善皮膚纖維化、肢體形狀等方面的差異。因此，F(xiàn)G-MLD 能否更有效地治療淋巴水腫尚存爭議，其運用于終末期淋巴水腫病人的可行性和有效性還需進一步研究。

4.2.2 皮膚護理

終末期病人皮膚脆弱，淋巴水腫可加重皮膚損傷，其中晚期腫瘤病人由于放化療及腫瘤壓迫等原因常發(fā)生皮膚感覺障礙，而當皮膚感覺障礙與動脈功能不全并存時，可增加皮膚破裂及淋巴漏發(fā)生的風險。因此，對終末期淋巴水腫病人應更注重皮膚護理，保持皮膚清潔，及時評估皮膚有無發(fā)紅、傷口等[7,22]，治療目標應集中于保護皮膚完整性或改善皮膚狀態(tài)[12]。研究表明，對終末期淋巴水腫病人進行CDT，即使腫脹區(qū)域體積減小沒有達到預期效果，也有助于改善皮膚狀態(tài)[14]；此外，如果病人出現(xiàn)淋巴漏，一般行24 h 輕度加壓包扎可保持皮膚干燥，若滲出液較多可使用超吸收敷料包扎，之后建議穿戴一級壓力服（14～17 mmHg）維持治療[23]。

4.2.3 壓力治療

壓力治療是淋巴水腫保守及手術治療不可或缺的重要環(huán)節(jié)，其通過加壓減少有效濾過壓、增加重吸收面積、加速靜脈與淋巴管回流等。壓力制品包括壓力服、壓力綁帶等，壓力服采用循序減壓式設計，防止液體在患肢重新積聚，可防止腫脹加重[5]，是終末期病人控制水腫最為便利且有效的方法。易于穿脫、價格適宜、一級壓力的壓力服是終末期淋巴水腫病人的首選，但穿戴時長需斟酌，終末期病人不能一整晚穿戴[11]，同時對于高度腫脹的區(qū)域（特別是軀干），壓力制品可增加淋巴漏的風險[23]。此外，壓力綁帶是目前最常用的壓力治療方法[12]，也是治療淋巴漏的有效手段，在晚期淋巴水腫病人中，通常可一級包扎支持性短拉伸繃帶（繃帶下需正確使用棉襯墊/泡沫敷料保護與填充），但需注意當病人病情過重或不適時，不能穿戴壓力襪或行繃帶包扎[11]。因此，壓力治療時應根據(jù)終末期病人耐受程度及病情選用合適的壓力制品與壓力級別。

4.2.4 消腫運動鍛煉

運動鍛煉可激活肌肉泵，增加受影響肢體的靜脈和淋巴回流[25]，但終末期淋巴水腫病人常?；顒邮芟?，肢體運動功能障礙，且疼痛、疲勞或神經(jīng)損傷等均影響肢體活動能力。研究表明，超過90%的晚期腫瘤病人可以在安寧療護病房進行運動鍛煉[26]，放松療法、呼吸訓練是最常用的方式，CDT 時的深呼吸運動也十分關鍵[22]。因此，應鼓勵淋巴水腫病人進行運動鍛煉，終末期病人可進行被動運動，在無痛范圍內(nèi)緩慢移動關節(jié)，同時進行肢體抬高，以借助重力作用促進淋巴液回流，減輕肢體腫脹[11]。因此，終末期淋巴水腫病人活動能力受限，但在病人可耐受的情況下應進行主動或被動運動，抬高肢體，減輕腫脹。

4.3 物理治療

間歇氣動加壓（IPC）是當病人有困難或無法執(zhí)行MLD 時的替代方法，是適合病人在家中使用的安全輔助治療[23]，一般首選壓力值為30～60 mmHg[27]，也有研究支持50～80 mmHg[28]。有學者建議將60～70 mmHg的持續(xù)壓力作為防止損傷的最大上限，并認為低壓力范圍內(nèi)具有良好的耐受性[25]，但對于其壓力值范圍尚無定論。Rockson 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，非氣動加壓儀（NPCD）更具靈活性，也減少了對日?；顒拥母蓴_，病人的依從性更好。紅外線治療（FIR）是一種熱療療法，具有促進微循環(huán)、改善側支淋巴回流等優(yōu)點，可降低患肢纖維組織密度，增加皮膚彈性，顯著改善臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。FIR 可用于改善肢體淋巴水腫，但不能用于會陰、頸部或軀干淋巴水腫的治療[30-31]。然而，上述物理方法目前較少應用于終末期病人的淋巴水腫治療，其可行性與有效性需要進一步研究。

4.4 皮下引流

對于已無法耐受完整CDT 的終末期淋巴水腫病人，皮下引流是一種良好的選擇[27]，其可縮小肢體體積，緩解淋巴水腫引起的癥狀，提高生活質(zhì)量。目前所采用的引流方式有封閉式引流和開放式引流[32-33]，開放式皮下引流有利于護士對切口部位進行護理。同時，皮下引流對于終末期淋巴水腫病人是一種低風險、利大于弊的干預措施。Landers 等[34]研究表明，終末期淋巴水腫病人皮下引流中出現(xiàn)紅斑較多，但較少出現(xiàn)臨床感染跡象，蜂窩織炎發(fā)生率僅為6%，肢體體積和生活質(zhì)量的改善更為顯著。因此，皮下引流可作為緩解終末期病人繼發(fā)淋巴水腫和頑固性水腫的有效選擇。

4.5 藥物治療

利尿劑可減少血管和組織充血，但可能會導致病人脫水，且加重水腫組織中蛋白質(zhì)的積累，從而使水腫加重，因此較少用于終末期淋巴水腫病人的治療。但有研究表明，腸外利尿劑聯(lián)合MLD 是安全且有效的[35]。羅毅等[36]采用中藥復方淋巴方治療慢性淋巴水腫，結果顯示可有效減輕肢體水腫。另有研究論證了復方淋巴方具有抗水腫、抗炎、抗纖維化、抗脂質(zhì)沉積的作用[37]，但其應用于終末期病人的有效性有待驗證。國內(nèi)有學者將芒硝穴位貼敷結合艾灸應用于晚期腫瘤伴淋巴水腫病人，認為穴位艾灸可溫陽通絡并消腫，結合芒硝外敷的高滲吸水作用有利于行氣活血和消腫散結，明顯改善病人的水腫，并有效緩解疼痛[38]。

4.6 健康教育

健康教育作為淋巴水腫管理的一部分，其內(nèi)容包括腫脹原因、預防措施、皮膚護理、穿著建議、自我管理技術等，主旨是使病人了解自己的病情并鼓勵病人及照護者堅持水腫管理、自我護理和預防并發(fā)癥[39]。監(jiān)測皮膚狀況，皮膚需保持清潔，避免使用堿性肥皂及有香味的產(chǎn)品清洗，注意保濕、涂抹潤膚劑，如出門日曬時避免強光照射[6]。避免穿著緊身衣褲，避免患肢受傷，預防蜂窩織炎。如終末期病人不能自主活動，護士或照護者需幫助其進行被動鍛煉，盡可能保持肢體抬高，以促進淋巴液循環(huán)[11]。使用壓力服時須防止皮膚損傷，病人或照護者使用壓力服需要專業(yè)人員的指導，壓力服一般白天穿著，晚上脫下，嚴防不適穿戴損害皮膚，影響肢體血運[12]。

4.7 心理疏導

終末期淋巴水腫護理應優(yōu)先考慮病人的生活質(zhì)量，軀體癥狀管理及心理問題同等重要。研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥病人中，22.2%病人抑郁測試為陽性，8.5%病人出現(xiàn)焦慮，一些終末期淋巴水腫病人在治療開始階段會出現(xiàn)焦慮或緊張、高興或悲傷，以及對死亡、家庭和經(jīng)濟問題的擔憂，其焦慮和抑郁癥狀隨著死亡臨近而增加，生活質(zhì)量顯著下降[6]。撫摸為一種非語言形式的溝通，能夠傳達同理心，拉近治療人員與病人的關系，能在一定程度上緩解病人孤獨、抑郁等負性情緒[8]。因此，在水腫治療期間，除MLD 時充分撫摸外，應關注病人的情緒，敏銳識別其負面情緒并及時進行疏導，緩解病人焦慮、抑郁。

5 小結

目前關于終末期病人淋巴水腫綜合管理的研究較少，國內(nèi)外均缺乏針對性的水腫評估方法，一般性淋巴水腫護理方法對于終末期病人的可行性與有效性具有一定局限性，未來可針對終末期病人淋巴水腫的評估方法，CDT、皮下引流技術等綜合管理策略開展研究。