基于患者需求的門診多院區(qū)醫(yī)療資源配置與管理研究

■ 張 川 王立宇 尤慕西 陶 蓓 賈小溪 田 瑋

提供符合患者就醫(yī)需求的醫(yī)療資源是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基本前提。2022年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委及其辦公廳先后印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）》《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃需首先明確區(qū)域人群主要健康問題，以患者就醫(yī)需求為導(dǎo)向，以現(xiàn)有資源為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌各院區(qū)資源布局，明晰不同院區(qū)的功能定位，動(dòng)態(tài)調(diào)整門診科室設(shè)置及號(hào)源投放數(shù)量達(dá)到最優(yōu)配置，滿足患者合理就醫(yī)需求。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是一所以眼科、耳鼻咽喉頭頸外科及變態(tài)反應(yīng)科為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科的大型綜合三甲醫(yī)院，工作日日均門診量1萬(wàn)人次左右，現(xiàn)有崇文門、亦莊兩個(gè)院區(qū)。崇文門院區(qū)定位為眼科、耳鼻咽喉頭頸外科、變態(tài)反應(yīng)科等重點(diǎn)學(xué)科國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，以全國(guó)各地就醫(yī)患者為主要服務(wù)對(duì)象，同時(shí)滿足周邊區(qū)域群體就醫(yī)需求；亦莊院區(qū)定位為北京市東南部區(qū)域醫(yī)療中心，以所在轄區(qū)患者為主要服務(wù)對(duì)象。醫(yī)院分析不同院區(qū)患者就醫(yī)需求，合理配置各院區(qū)醫(yī)療資源，推進(jìn)公立醫(yī)院門診質(zhì)量管理優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展。

1 建立以患者需求為基礎(chǔ)的多院區(qū)門診資源配置模式

近20年來(lái)，我國(guó)各省市很多醫(yī)院通過新建、遷建、改擴(kuò)建、兼并、托管等方式，由原來(lái)的一院一區(qū)一址逐步發(fā)展為至少有2個(gè)院區(qū)的一院多區(qū)多址運(yùn)行模式[1]。從北京市層面看，包括北京同仁醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院等多所醫(yī)院均已經(jīng)或即將2～3個(gè)院區(qū)同步開展診療工作[2]。

我院的兩個(gè)院區(qū)在明確各院區(qū)功能定位的基礎(chǔ)上，醫(yī)院逐步探索建立以患者需求為基礎(chǔ)的門診多院區(qū)資源配置模式（圖1），以門診質(zhì)量同質(zhì)化管理為前提[3]，充分分析不同院區(qū)患者結(jié)構(gòu)、學(xué)科就醫(yī)需求，合理調(diào)配門診科室設(shè)置及號(hào)源供給，為多院區(qū)門診高效有序運(yùn)行提供理論基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4]。

圖1 以患者需求為基礎(chǔ)的門診多院區(qū)資源配置模式

2 分析門診醫(yī)療資源利用情況，明晰患者就醫(yī)需求

2.1 各院區(qū)患者就診需求不盡相同

門診量是衡量各院區(qū)科室工作量的主要指標(biāo)，但受醫(yī)院科室門診出診安排及號(hào)源投放量多少等醫(yī)院門診資源調(diào)配因素影響，不能實(shí)際反映患者診療需求[5]。因此，本研究對(duì)醫(yī)院主要預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)中各院區(qū)科室門診掛號(hào)頁(yè)面訪問量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并引入需求比指標(biāo)即訪問量/門診量，作為不同院區(qū)患者診療需求的參考依據(jù)（表1）。

表1 2021年10至2022年9月醫(yī)院各院區(qū)科室預(yù)約掛號(hào)頁(yè)面訪問情況統(tǒng)計(jì)

根據(jù)醫(yī)院學(xué)科特色及患者多年就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)院眼科、耳鼻咽喉頭頸外科預(yù)約掛號(hào)頁(yè)面訪問量處于高位運(yùn)行階段，需求比分別為30和35，也遠(yuǎn)高于其他學(xué)科。其中眼科年訪問量達(dá)2562萬(wàn)余人次，崇文院區(qū)占比達(dá)86%；耳鼻咽喉頭頸外科年訪問量達(dá)812萬(wàn)余人次，崇文門院區(qū)占比達(dá)80%。同時(shí)，隨著醫(yī)院近年來(lái)基礎(chǔ)學(xué)科不斷發(fā)展及亦莊院區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心帶動(dòng)作用，醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)年訪問量為342萬(wàn)余人次，亦莊院區(qū)占比為62%；外科系統(tǒng)年訪問量268萬(wàn)余人次，亦莊院區(qū)占比為57%；兒科年訪問量為54萬(wàn)余人次，亦莊院區(qū)占比為62%。婦產(chǎn)科崇文門院區(qū)不再保留門診，亦莊院區(qū)年訪問量為123萬(wàn)余人次，兩院區(qū)患者診療需求差異化顯著體現(xiàn)，需根據(jù)不同院區(qū)患者就醫(yī)需求，動(dòng)態(tài)調(diào)配醫(yī)院資源。

2.2 各院區(qū)本市、外埠患者比例差異顯著

對(duì)醫(yī)院門診患者來(lái)源進(jìn)行分析，本市高于外埠，其中本市患者占61．5%、外埠患者占38．5%。從學(xué)科情況看，眼科門診量占全院門診量達(dá)41．8%，其中外埠患者（56．6%）高于本市患者（43．4%），重點(diǎn)學(xué)科外埠患者需求高。從各院區(qū)情況看，崇文門院區(qū)患者來(lái)源以外埠為主（52．9%），其中眼科外埠患者占比達(dá)60．8%，耳鼻咽喉頭頸外科外埠患者占比達(dá)52．1%，其他學(xué)科如內(nèi)科、外科等均為本市患者占比高于外埠。亦莊院區(qū)則呈相反趨勢(shì)，本市患者占比達(dá)84．1%。各院區(qū)服務(wù)患者群體特色明顯，本市、外埠患者比例差異顯著，反映不同來(lái)源患者對(duì)不同學(xué)科需求不盡相同。外埠患者主要就醫(yī)需求在眼科等重點(diǎn)學(xué)科，本市患者主要就醫(yī)需求在基礎(chǔ)學(xué)科。詳見表2。

表2 各院區(qū)科室門診患者來(lái)源情況統(tǒng)計(jì)（%）

3 合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化門診結(jié)構(gòu)設(shè)置

3.1 明確院區(qū)功能定位，疏解非首都功能

崇文門院區(qū)位于首都功能核心區(qū)內(nèi)，提供以眼科、耳鼻咽喉頭頸外科、變態(tài)反應(yīng)科等國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科為主的診療服務(wù)，院區(qū)逐步縮減床位數(shù)量，大力發(fā)展門診手術(shù)及日間手術(shù)。亦莊院區(qū)位于北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，作為醫(yī)院分院區(qū)在2004建成并投入使用。亦莊院區(qū)二期于2020年11月建成并投入使用，2021年落實(shí)完成疏解非首都功能任務(wù)，床位數(shù)占全院比例提升至75%左右，提供以內(nèi)、外、婦、兒等基礎(chǔ)學(xué)科為主的診療服務(wù)，重點(diǎn)學(xué)科起到承接與帶動(dòng)作用，兩院區(qū)門診量占比呈基本持平狀態(tài)。

3.2 調(diào)整院區(qū)科室設(shè)置，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)

崇文門院區(qū)按需調(diào)整門診結(jié)構(gòu)，將基礎(chǔ)學(xué)科疏解后的門診診區(qū)交予重點(diǎn)學(xué)科使用，服務(wù)全國(guó)就醫(yī)患者，合理安排就診與臨檢的布局，盡力使患者在同層內(nèi)完成診療檢查，同步改善就診環(huán)境，提升患者滿意度；保證內(nèi)、外、兒等基礎(chǔ)學(xué)科診療設(shè)置，設(shè)立綜合內(nèi)科、綜合外科等綜合診區(qū)，調(diào)整出診規(guī)模；設(shè)立特需/國(guó)際診療部，擴(kuò)大出診面積，增加出診學(xué)科，提質(zhì)增效精細(xì)管理。

亦莊院區(qū)著重滿足周邊區(qū)域患者基礎(chǔ)學(xué)科就醫(yī)需求，重構(gòu)醫(yī)療工作重心。先后對(duì)17個(gè)科室進(jìn)行整建制搬遷，用足場(chǎng)地和人力資源，開設(shè)特色門診吸引病源，減少醫(yī)療資源消耗；啟用門診手術(shù)、內(nèi)鏡中心等支持平臺(tái)，進(jìn)一步豐富病種。重點(diǎn)學(xué)科實(shí)施病區(qū)主任管理模式，提升診室使用率，加強(qiáng)臨檢支持力度，大力發(fā)展日間手術(shù)模式，避免患者院區(qū)間的流動(dòng)；規(guī)劃建立特需/國(guó)際診療部，逐步適應(yīng)崇文門院區(qū)疏解需求，提升亦莊院區(qū)整體診療水平與知名度。

3.3 契合患者就醫(yī)需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整門診結(jié)構(gòu)

我院因眼科、耳鼻咽喉頭頸外科、變態(tài)反應(yīng)科等學(xué)科特色明顯，每年寒暑假期特別是暑期學(xué)生就醫(yī)需求明顯增加，多為外省來(lái)京就醫(yī)患者。其中，斜視與小兒眼肌門診增幅達(dá)142．5%，角膜塑形鏡門診增幅達(dá)98．9%，充分反映學(xué)生群體診療需求。同時(shí)，眼整形門診、眼底門診、角膜門診、眼科綜合門診。屈光中心門診、眼腫瘤門診、眼外傷門診、眼中醫(yī)門診、白內(nèi)障門診、青光眼門診、視光學(xué)門診、耳科門診等重點(diǎn)學(xué)科門診增幅均達(dá)50%～80%。特別需要關(guān)注的是增幅排名首位的為麻醉門診，增幅達(dá)147．8%，反映因重點(diǎn)學(xué)科診療需求大幅度提升后，患者手術(shù)需求增長(zhǎng)顯著，麻醉門診出診力量需重點(diǎn)關(guān)注與提升。因此，醫(yī)院相應(yīng)增加兒童屈光門診、斜視與小兒眼肌門診等出診力量，開放晚間特需門診，兒科、麻醉科等相關(guān)科室同步保障，確保診療平穩(wěn)有序，滿足學(xué)生群體就醫(yī)需求。

同時(shí)，每年春、秋兩季，由過敏導(dǎo)致的眼部、鼻部癥狀的患者存在短時(shí)激增現(xiàn)象，以春季最為明顯，持續(xù)時(shí)間2～4周。醫(yī)院根據(jù)季節(jié)疾病變化特點(diǎn)，相應(yīng)增加眼科、耳鼻咽喉頭頸外科綜合門診出診力量，在緩解患者急診就醫(yī)需求的同時(shí)，提供更為貼切適合患者的門診服務(wù)。

4 加強(qiáng)門診號(hào)源管理，優(yōu)化預(yù)約流轉(zhuǎn)機(jī)制

4.1 持續(xù)落實(shí)非急診全面預(yù)約，打通院內(nèi)層級(jí)診療體系

我院自2016年起推行非急診全面預(yù)約，并逐步將號(hào)源以對(duì)外患者自行預(yù)約為主的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)外預(yù)約與院內(nèi)預(yù)約各占50%。對(duì)外預(yù)約號(hào)源分別投放至京醫(yī)通、北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)、醫(yī)院APP及小程序等。在院內(nèi)預(yù)約號(hào)源投放中，復(fù)診預(yù)約占70%，轉(zhuǎn)診預(yù)約占30%。患者首次預(yù)約成功就診后進(jìn)入院內(nèi)層級(jí)診療體系[6]（含知名專家團(tuán)隊(duì)、專病專癥門診、MDT疑難病多學(xué)科聯(lián)合門診等），約25%的患者由醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行復(fù)診預(yù)約，10%由醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行轉(zhuǎn)診預(yù)約，復(fù)診、轉(zhuǎn)診預(yù)約均開放3個(gè)月內(nèi)號(hào)源，其中最快可預(yù)約同一天同一診療時(shí)段的號(hào)源。

4.2 健全醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療機(jī)制，增加基層號(hào)源供給

醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診作用[7]，與東城區(qū)、大興區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診預(yù)約機(jī)制。根據(jù)北京市衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有關(guān)要求的通知》，我院作為醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院落實(shí)優(yōu)先保障基層轉(zhuǎn)診號(hào)源供應(yīng)，將初診號(hào)源的30%提前3周釋放給114掛號(hào)平臺(tái)，其中專家號(hào)占比達(dá)到50%，滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診需求。

4.3 構(gòu)建共享號(hào)池機(jī)制，創(chuàng)新復(fù)診精準(zhǔn)預(yù)約

初診、復(fù)診號(hào)源共享號(hào)池，其中初診號(hào)池包含京醫(yī)通微信自助機(jī)、醫(yī)院APP、小程序、自有自助機(jī)具等各對(duì)外預(yù)約渠道共享號(hào)池，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有人工號(hào)源分配模式，實(shí)現(xiàn)號(hào)源靈活快速轉(zhuǎn)換，提高號(hào)源使用效率。復(fù)診號(hào)池包含診間復(fù)診預(yù)約、轉(zhuǎn)診預(yù)約、住院復(fù)診預(yù)約等共享號(hào)池，門診出診前一日24時(shí)，將未掛滿的復(fù)診號(hào)池號(hào)源投放至初診號(hào)池。針對(duì)曾在我院就診患者未進(jìn)行復(fù)診預(yù)約，但因病情反復(fù)需進(jìn)行就診時(shí)，構(gòu)建可由醫(yī)生發(fā)起，只有復(fù)診患者可看到并能預(yù)約的號(hào)源，每名醫(yī)生擁有自己的復(fù)診號(hào)源池，不對(duì)外展示，僅供經(jīng)醫(yī)生診療后設(shè)置為該名醫(yī)生的復(fù)診患者庫(kù)中的患者自助預(yù)約掛號(hào)。

5 討論與思考

5.1 明確門診質(zhì)量管理內(nèi)涵，細(xì)化管理方向

《規(guī)定》中指出，門診質(zhì)量管理是指運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)門診服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制。門診要素包括出診醫(yī)師、診室、號(hào)源、質(zhì)量、安全、環(huán)境、文化等，門診過程包括診治情況、就診流程、服務(wù)、溝通、隱私保護(hù)、應(yīng)急預(yù)案等，門診結(jié)果包括預(yù)約診療率、病歷書寫質(zhì)量、處方合格率、投訴情況、滿意度等。醫(yī)院需根據(jù)自身情況，細(xì)化門診質(zhì)量管理內(nèi)涵，明確門診管理重點(diǎn)及方向，以實(shí)現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5.2 分院區(qū)設(shè)置注重周邊人群就醫(yī)需求，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

因北京市屬各三甲醫(yī)院學(xué)科特色明顯，醫(yī)療資源的提供以自有資源為主，主院區(qū)服務(wù)患者為全國(guó)各地患者。近年來(lái)隨著各醫(yī)院分院區(qū)的逐步建立，地點(diǎn)多為北京市內(nèi)五環(huán)、六環(huán)等各遠(yuǎn)郊區(qū)域，需聚焦周邊患者就醫(yī)需求，同步開展區(qū)域人群健康問題及就醫(yī)需求調(diào)研，并以此為依據(jù)調(diào)整分院區(qū)科室設(shè)置及門診出診安排。

同時(shí)，在分院區(qū)建立初期，周邊患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源能力水平的認(rèn)識(shí)尚需時(shí)間，非重點(diǎn)學(xué)科往往會(huì)出現(xiàn)普通門診掛號(hào)量高于專家門診，使得醫(yī)療資源未能充分利用。院區(qū)需在自身功能定位的基礎(chǔ)上，增加學(xué)科影響力與知名度，著力發(fā)展專病專癥門診、MDT門診等，促進(jìn)醫(yī)院各院區(qū)同質(zhì)高效管理發(fā)展。