國(guó)家臨床重點(diǎn)?？漆t(yī)療質(zhì)量管理中PDCA應(yīng)用與思考

■ 劉懿婕 王 碩

國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見中指出：力爭(zhēng)通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理[1]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療科室生存和發(fā)展的基礎(chǔ)和核心[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)中心（以下簡(jiǎn)稱“天壇神外”）以高質(zhì)量發(fā)展為契機(jī)，以為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為宗旨，在深化醫(yī)療改革的同時(shí)轉(zhuǎn)變管理方式，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

1 天壇神外醫(yī)療質(zhì)量管理工作架構(gòu)

天壇神外是國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床重點(diǎn)?？?，科室在常態(tài)化新冠肺炎疫情防控時(shí)期，既要抓好疫情防控工作，又要提高醫(yī)療質(zhì)量。只有服務(wù)的質(zhì)量與技術(shù)同步提升才能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，并贏得患者長(zhǎng)久的信賴?？剖椰F(xiàn)有腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、脊髓脊柱、顱底腫瘤、功能神經(jīng)外科、兒童神經(jīng)外科、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)鏡、顱內(nèi)外溝通腫瘤、周圍神經(jīng)外科、意識(shí)障礙等17個(gè)亞?？撇^(qū)。針對(duì)科室體量大、醫(yī)療質(zhì)量涉及的工作分類較多較細(xì)等特點(diǎn)，在科室醫(yī)療質(zhì)量管理過程中運(yùn)用PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)管理模式，提高了管理效率、達(dá)到推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理目標(biāo)。

天壇神外大科成立醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)，由大科主任、副主任和科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任委員會(huì)主任、副主任，下分17個(gè)亞?？撇^(qū)質(zhì)控小組，由病區(qū)主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任大科醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)成員同時(shí)兼任亞?？撇^(qū)質(zhì)控小組的組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)。病區(qū)根據(jù)實(shí)際工作情況和質(zhì)控工作分工選派骨干醫(yī)護(hù)作為質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作，根據(jù)質(zhì)控工作分類，質(zhì)控小組成員工作各有側(cè)重，各司其職，協(xié)同管理。

2 天壇神外持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作按工作分類應(yīng)用PDCA循環(huán)管理?？剖屹|(zhì)控框架下的質(zhì)量管理監(jiān)管層面形成大環(huán)，同時(shí)不同質(zhì)量管理工作分類的執(zhí)行與落實(shí)形成一個(gè)個(gè)管理小環(huán)。PDCA管理大環(huán)套小環(huán)，形成管理網(wǎng)絡(luò)，環(huán)環(huán)相扣。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)管層面PDCA循環(huán)管理流程(大環(huán))

醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)管層面PDCA循環(huán)管理具體流程：P（計(jì)劃）。根據(jù)監(jiān)測(cè)科室日常醫(yī)療工作相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)存在的問題并召開質(zhì)量控制專題會(huì)議進(jìn)行現(xiàn)狀、問題和原因分析，針對(duì)存在的主要問題提出進(jìn)一步工作計(jì)劃和預(yù)計(jì)能達(dá)到的工作目標(biāo)。D（執(zhí)行）。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)和質(zhì)量控制小組作用，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、建立或完善相關(guān)制度、規(guī)范和獎(jiǎng)懲規(guī)則。日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中抓工作過程管理和細(xì)節(jié)落實(shí)，針對(duì)不同分類的醫(yī)療質(zhì)量控制工作發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)施可行性解決措施。C（檢查）。以第一階段制定的工作計(jì)劃和目標(biāo)為依據(jù)，比較日常醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作中的重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)差異情況，評(píng)價(jià)相應(yīng)的質(zhì)量控制措施是否有效以及是否達(dá)到了預(yù)期工作目標(biāo)值。A（處理）。針對(duì)本輪工作進(jìn)行總結(jié)。該階段主要包括兩個(gè)方面：①分析醫(yī)療質(zhì)量控制工作取得的成果，積累優(yōu)秀管理工作經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)；②吸取工作教訓(xùn)，記錄日常醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作中仍存在的問題，待下一輪PDCA循環(huán)改進(jìn)解決。醫(yī)療質(zhì)量的提高是一個(gè)持續(xù)、循序漸進(jìn)的過程，通過PDCA循環(huán)管理模式不斷運(yùn)作，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

天壇神外醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)監(jiān)管層面的PDCA循環(huán)管理大環(huán)流程，通過發(fā)現(xiàn)主要問題，針對(duì)性計(jì)劃并改進(jìn)，監(jiān)督改進(jìn)效果，引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量控制工作科學(xué)化管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量良性循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量控制涉及的工作方方面面，科室按照不同的質(zhì)控工作分類，由不同的PDCA循環(huán)“小環(huán)”來管理。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行層面PDCA循環(huán)管理流程(小環(huán))

天壇神外醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)管層面的大環(huán)和醫(yī)療質(zhì)量管理工作執(zhí)行與落實(shí)方面的小環(huán)，協(xié)同作用。對(duì)于外科科室而言，醫(yī)療質(zhì)量的核心是手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)質(zhì)量是圍手術(shù)期安全的保證，更直接影響科室醫(yī)療水平的高低，非計(jì)劃二次手術(shù)率則是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[3]。非計(jì)劃二次手術(shù)不僅僅影響手術(shù)質(zhì)量，還會(huì)增加醫(yī)療成本，給患者帶來身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非計(jì)劃二次手術(shù)率的降低是科室提質(zhì)增效的重要考核指標(biāo)之一，同時(shí)能減少潛在醫(yī)療糾紛和投訴，所以對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)率的監(jiān)管是天壇神外日常醫(yī)療工作的重點(diǎn)。

以科室對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)的監(jiān)管為例介紹科室在不同醫(yī)療質(zhì)量控制工作分類中應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理方法?？剖覍?duì)非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)管工作，需要多角度、多環(huán)節(jié)和多層次的質(zhì)控，以此應(yīng)用PDCA管理循環(huán)流程。

P（計(jì)劃）。非計(jì)劃二次手術(shù)是醫(yī)療糾紛和隱患的高危誘發(fā)因素，是體現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量重要的負(fù)性指標(biāo)。科室每月監(jiān)測(cè)非計(jì)劃二次手術(shù)詳細(xì)情況，認(rèn)真并深入分析非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生的各方面原因，開展完善相關(guān)制度、討論并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)和技術(shù)提升等方面的整改工作，達(dá)到降低非計(jì)劃二次手術(shù)率的工作目標(biāo)。

通過科室深入分析，非計(jì)劃二次手術(shù)原因主要有3方面。①與患者相關(guān)因素：如患者年齡、所患基礎(chǔ)疾病情況、體質(zhì)強(qiáng)弱和既往用藥情況等。②與手術(shù)難度相關(guān)因素：神經(jīng)外科專業(yè)有疑難病例和復(fù)雜病例較多、手術(shù)復(fù)雜程度和精細(xì)程度高，風(fēng)險(xiǎn)較大的特點(diǎn)。?？频倪@些特點(diǎn)決定了非計(jì)劃二次手術(shù)不可能完全避免，只能盡量減少。③圍手術(shù)期操作相關(guān)因素：術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)與病情評(píng)估不充分，有的患者缺乏對(duì)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的討論，有的患者術(shù)前血糖、血壓水平未控制理想狀態(tài)等；術(shù)中觀察不夠仔細(xì)、止血不夠徹底或者操作不夠輕柔，對(duì)其他組織有損傷或者牽拉等；術(shù)后管理不到位：術(shù)后對(duì)病人監(jiān)測(cè)不及時(shí)或者患者病歷中的術(shù)后觀察記錄過于簡(jiǎn)單，沒有充分體現(xiàn)患者病情的發(fā)展趨勢(shì)等。上述因素均為非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生的常見原因。

D（執(zhí)行）。科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)根據(jù)分析出的非計(jì)劃二次手術(shù)原因，加強(qiáng)過程管理，制定各項(xiàng)改進(jìn)措施并督促落實(shí)。①科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)持續(xù)監(jiān)測(cè)非計(jì)劃二次手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，每月從手術(shù)室信息系統(tǒng)調(diào)取二次手術(shù)記錄單，由科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)主任親自篩選，去除掉程序性、計(jì)劃性的二次手術(shù)信息，如腫瘤多發(fā)或者巨大不能一次切除的手術(shù)，腫瘤合并其他如腦積水、動(dòng)脈瘤等需要分次處理的手術(shù)或腫瘤血供豐富需要介入栓塞后再進(jìn)行手術(shù)切除的情況等，確保非計(jì)劃二次手術(shù)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、有效。②根據(jù)篩選出的非計(jì)劃二次手術(shù)信息，通知所在亞專科病房，由病房進(jìn)行首次討論開展原因分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)，由術(shù)者、助手和主管醫(yī)生做匯報(bào)，并向科室醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)提交書面匯報(bào)材料，包括患者基本信息、手術(shù)基本信息、手術(shù)過程、二次手術(shù)原因和應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)或總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等。③由大科統(tǒng)籌安排非計(jì)劃二次手術(shù)再次討論的時(shí)間?？剖颐恐苋匍_醫(yī)療質(zhì)控例會(huì)，根據(jù)實(shí)際情況安排非計(jì)劃二次手術(shù)討論，會(huì)議由科室質(zhì)控委員會(huì)成員（含亞?？撇^(qū)主任）和相關(guān)術(shù)者、助手和主管醫(yī)生參加。會(huì)上再次對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)進(jìn)行討論，由科室質(zhì)控專家對(duì)病例進(jìn)行深入分析和探討，并形成討論紀(jì)要備查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，視病例發(fā)生非計(jì)劃二次手術(shù)的原因及時(shí)將討論結(jié)果反饋給亞科并監(jiān)測(cè)后續(xù)整改效果。④經(jīng)過亞科、大科兩個(gè)層面討論后的病例，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)討論，對(duì)有必要全科專題討論的病例予以記錄并統(tǒng)一安排，納入科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全培訓(xùn)內(nèi)容，提高科室年輕醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，避免類似問題重復(fù)發(fā)生。對(duì)于非計(jì)劃再手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教育，對(duì)醫(yī)護(hù)人員特別是年輕醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生了解手術(shù)并發(fā)癥、提高圍術(shù)期管理具有重要價(jià)值[3]。⑤加強(qiáng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入再授權(quán)管理制度的完善和落實(shí)，及時(shí)配合醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)整科室手術(shù)分級(jí)目錄。除了考慮醫(yī)師的職稱、手術(shù)操作能力與數(shù)量和圍手術(shù)期處理能力等，也要將非計(jì)劃二次手術(shù)術(shù)者信息進(jìn)行記錄，作為手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入再授權(quán)的動(dòng)態(tài)管理依據(jù)，精細(xì)化評(píng)價(jià)醫(yī)師技術(shù)水平。⑥加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，針對(duì)手術(shù)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，把握好圍手術(shù)期“術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后”各個(gè)環(huán)節(jié)管理是提高手術(shù)質(zhì)量降低非計(jì)劃二次手術(shù)率的重要且有效的措施。術(shù)前要注重患者術(shù)前評(píng)估細(xì)節(jié)的精確程度，細(xì)致全面地針對(duì)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定防范措施，提前預(yù)判可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥并制定好應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于極復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)非常高的病例，亞科討論后提交大科共同會(huì)診討論。針對(duì)患者的既往病史進(jìn)行細(xì)致分析，對(duì)可能影響手術(shù)效果的各項(xiàng)指標(biāo)控制在最佳范圍內(nèi)，盡量避免對(duì)手術(shù)的干擾。加強(qiáng)手術(shù)安全核查，同時(shí)要注意與患者和家屬的溝通細(xì)致到位，使患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中密切觀察，嚴(yán)格規(guī)范操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化。加強(qiáng)止血，手術(shù)操作中盡量輕柔，避免牽拉和損傷其他組織。術(shù)后同樣要密切觀察患者病情變化和進(jìn)展，及時(shí)復(fù)查頭部CT，合理使用抗生素，依靠新技術(shù)或者使用輔助設(shè)備最大限度預(yù)防術(shù)后感染和術(shù)后并發(fā)癥；加強(qiáng)術(shù)后個(gè)性化護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)；節(jié)假日等人力資源薄弱期間嚴(yán)格要求值班大夫密切關(guān)注病人病情，如有處理不了的病情變化及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)生、值班二線和病房主任，如需急診手術(shù)應(yīng)充分評(píng)估二次手術(shù)的必要性與風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)告知患者家屬做好解釋和溝通工作，減少非計(jì)劃二次手術(shù)對(duì)患者的影響，預(yù)防醫(yī)療糾紛與投訴的發(fā)生。⑦提高病歷文書書寫質(zhì)量。對(duì)于術(shù)前各種評(píng)估和討論、術(shù)中各項(xiàng)核對(duì)和操作、圍手術(shù)期患者的生命體征、病情進(jìn)展和變化等均要詳細(xì)地記錄在病歷文書中。

C（檢查）。由科室醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)以工作計(jì)劃和目標(biāo)為依據(jù)，定期檢查和隨機(jī)抽查亞科各項(xiàng)管理措施執(zhí)行情況，檢查各種工作記錄，評(píng)估執(zhí)行效果。監(jiān)測(cè)科室非計(jì)劃二次手術(shù)率，評(píng)價(jià)相應(yīng)的質(zhì)量控制措施是否有效。

A（處理）?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將有效的管理措施固定為日常工作制度和流程，繼續(xù)監(jiān)測(cè)措施實(shí)施效果，不斷完善、修改。涉及科室獎(jiǎng)懲細(xì)則的情況要加以落實(shí)，對(duì)于未能解決的問題進(jìn)一步分析原因和新發(fā)現(xiàn)的問題一起轉(zhuǎn)入PDCA下一個(gè)循環(huán)進(jìn)行處理。

非計(jì)劃二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率通常高于首次手術(shù)，增加了患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[4]。所以，科室利用PDCA循環(huán)管理方法，多層次、多角度、多環(huán)節(jié)地進(jìn)行非計(jì)劃二次手術(shù)全面質(zhì)控。近5年來，科室非計(jì)劃二次手術(shù)率逐年降低，從2017年0．7%降低至2021年的0．3%，這與運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行科學(xué)管理密不可分。

3 小結(jié)

通過積極運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具，從質(zhì)量監(jiān)管層面的大環(huán)到質(zhì)量改進(jìn)執(zhí)行方面的小環(huán)協(xié)同作用。在不同的醫(yī)療質(zhì)量管理工作分類：非計(jì)劃二次手術(shù)管理、合理用藥管理、臨床路徑管理等方面均利用PDCA循環(huán)管理方法，細(xì)化環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制?？剖裔t(yī)療質(zhì)量方面的相關(guān)重要指標(biāo)：門急診量和手術(shù)量呈上升趨勢(shì)，2019年229 690人次，2021年249 014人次，增長(zhǎng)率為8．41%；2019年手術(shù)17 679臺(tái)，2021年21 319臺(tái)，增長(zhǎng)20%。四級(jí)手術(shù)占比逐年提升，2021年較2019年提高了5．8%，達(dá)到63．9%。非計(jì)劃二次手術(shù)率及手術(shù)死亡率連年保持在較低水平，2021年分別僅為0．3%、0．13%。這些指標(biāo)的變化說明科室在工作數(shù)量和難度同時(shí)提升的情況下，科室醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)通常是一個(gè)循序漸進(jìn)、持續(xù)整改的過程[5]。運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具使醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學(xué)化、具體化、精細(xì)化，促進(jìn)了質(zhì)控管理水平、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和技術(shù)實(shí)力不斷提升，符合科室高質(zhì)量發(fā)展的要求。