新冠病毒疫情期間某大型綜合醫(yī)院急診管理創(chuàng)新模式實踐

■ 吳小妹 文媤賢 王孜宇 賀志飚 劉藝平 趙 紅 陶 澄

隨著我國疫情防控進入新階段，醫(yī)療機構(gòu)工作重點從疫情防控向“保健康、防重癥”的新戰(zhàn)線轉(zhuǎn)變[1]。作為醫(yī)院應(yīng)對新冠病毒感染疫情的“前沿陣地”，急診擔負著大量急診患者就診及危重癥患者救治的重要任務(wù)。新冠病毒疫情流行期間的急診管理已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)護人員高度關(guān)注的重要問題。

前期，全國各地都陸續(xù)進入新冠病毒感染疫情高峰，新冠病毒感染病例急劇上漲，大部分為伴有多發(fā)基礎(chǔ)疾病的老年患者及重癥患者。2022年12月以來，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡稱“湘雅二醫(yī)院”）急診就診人數(shù)不斷攀升，單日急診就診人次最高接近千人，讓本就十分忙碌的急診面臨更艱巨的挑戰(zhàn)和前所未有的壓力。湘雅二醫(yī)院不斷強化落實黨中央關(guān)于疫情防控的各項決策部署，實行以主要疾病為導(dǎo)向的救治制度，堅持以救治患者為中心，不斷優(yōu)化現(xiàn)階段急診管理和就診流程，總結(jié)形成疫情下行之有效的湘雅二醫(yī)院急診管理創(chuàng)新模式，暢通急診，確保急危重癥患者應(yīng)收盡收，全力兜住救治和生命保障底線。

1 急診診療模式優(yōu)化，高效運轉(zhuǎn)

急診醫(yī)學(xué)科常規(guī)的診療模式為半自主型急診模式[2]，由部分急診科醫(yī)師、部分?？漆t(yī)師共同完成急診診治任務(wù)。設(shè)有診室、搶救室、ICU，搶救室有8張病床，ICU有12張病床。診室分為內(nèi)科診室、外科診室、專科診室，其中?？圃\室完全由各?？瓶剖遗蓪？漆t(yī)師出診，負責(zé)全部接診、收治工作。內(nèi)外科診室由急診醫(yī)學(xué)科管理，急診醫(yī)師完成初步接診工作，病情暫時穩(wěn)定的即請?？瓶傋≡横t(yī)師會診開住院證；病情不穩(wěn)定的患者先進搶救室積極搶救后再請相關(guān)專科分流。然而在本輪疫情流行期間，此種診療模式容易引起大量患者的滯留，造成急診的癱瘓。

本輪疫情期間，急診科診療模式迅速優(yōu)化，改為全自主型急診模式[2]，由急診科醫(yī)師負責(zé)全部急診診治、分診任務(wù)。急診科至此高效運轉(zhuǎn)，形成“診室-搶救室-EICU-院內(nèi)”一體化診療模式。（1）內(nèi)、外科診室的急診醫(yī)師完成初診后對需住院的患者立即進行分流，直接開具住院證明，通知病房做好收治準備，并負責(zé)派志愿者將患者送至相應(yīng)科室。（2）院前急救車送來危重患者不經(jīng)掛號、分診即刻送到搶救室，患者經(jīng)緊急搶救生命體征穩(wěn)定后立即分流，由醫(yī)師護送至?？啤＃?）如經(jīng)積極搶救后病情危重仍不穩(wěn)定者立即轉(zhuǎn)入 EICU，EICU 對這部分患者加強生命體征監(jiān)測，積極給予治療后分流至醫(yī)院重癥監(jiān)護室。

2 “三診”合一，優(yōu)化布局

2020年新冠病毒疫情伊始，湘雅二醫(yī)院即設(shè)置了規(guī)范的發(fā)熱門診，并進行了合理的區(qū)域劃分，開辟了篩查診區(qū)、專用診區(qū)，根據(jù)患者的風(fēng)險等級進行分類診治，取得良好的實踐效果。經(jīng)過2年建設(shè)，發(fā)熱門診已具備較為成熟的空間條件和管理經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合此輪疫情社會面感染廣、來勢兇、傳播快的特點，根據(jù)就診患者的實際情況，縮短患者就診排隊時間，進一步優(yōu)化布局，門診、急診、發(fā)熱門診統(tǒng)籌管理，加強工作協(xié)調(diào)，將發(fā)熱門診作為急診診室的延伸，分為急診區(qū)及發(fā)熱門診區(qū)，擴充診室，同時發(fā)揮門診?？凭戎蔚奶攸c，實行以主要疾病為導(dǎo)向的救治制度，充分發(fā)揮急診分診臺的功能，將就診患者進行分級分類地分流，有效應(yīng)對此次疫情就診人數(shù)高峰及重癥高峰。

2.1 急診區(qū)

急診區(qū)主要由急診科管理，負責(zé)急診患者的救治。此次疫情新冠病毒感染患者以老年人居多，多合并基礎(chǔ)疾病，重癥患者占絕大多數(shù)，因而大部分患者仍由急診區(qū)承擔，平均急診區(qū)日接診量在600～700人。

急診科對診區(qū)進行調(diào)整，一樓原有的口腔科、眼科等診室調(diào)整至2樓，將內(nèi)科診室擴充至3間同時接診，進一步縮短患者候診時間。保留胸痛中心、卒中中心、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科等?？圃\室，確保綠色通道的正常運轉(zhuǎn)。

急診科對急診區(qū)接診的患者再次進行分級，合理分流，確保不耽誤危重癥患者的搶救及救治。（1）患者自行來就診的急診患者至診室就診，急診綠色通道的患者立即送至各?？圃\室就診。（2）增開心肺復(fù)蘇室，配備搶救車、除顫儀、氣管插管箱、呼吸機等搶救設(shè)備。如院前急救車轉(zhuǎn)運來的患者下車時已經(jīng)心跳驟停的患者立即送到復(fù)蘇室進行心肺復(fù)蘇。（3）院前急救車送來其他危重患者不經(jīng)掛號、分診即刻送到搶救室進行救治。

2.2 發(fā)熱門診區(qū)

發(fā)熱門診區(qū)由感染科管理，接診無基礎(chǔ)疾病僅表現(xiàn)為新冠病毒感染的輕型或普通型患者。湘雅二醫(yī)院貫徹落實《關(guān)于進一步優(yōu)化發(fā)熱患者就診流程的通知》[3]要求，進一步完善發(fā)熱門診建設(shè)，優(yōu)化“一站式服務(wù)”。在發(fā)熱門診設(shè)置自助掛號、診室、CT檢查室、采血室、藥房，如患者需住院直接收治感染科病房，使患者能在發(fā)熱門診完成所有的診療，縮短就診時間。發(fā)熱門診區(qū)根據(jù)患者每日接診量可增開接診診室，最多可同時開放5間診室。目前發(fā)熱門診日接診量在200人次左右，完全暢通。

2.3 門診

急診患者中還有一部分患者是因?qū)？瓢Y狀就診，新冠病毒感染癥狀輕微甚至無癥狀?；谙嫜哦t(yī)院堅持以主要疾病為導(dǎo)向的救治方案，急診分診臺將這部分患者分流至門診服務(wù)臺，由門診服務(wù)臺安排相應(yīng)?？崎T診醫(yī)師加號就診，如需住院的直接收治?？撇》?。

3 規(guī)范診療流程，保障綠色通道

3.1 急診就診

本輪疫情高峰期間，湘雅二醫(yī)院急診實行分層、分類、分區(qū)域的診療流程。落實急診、發(fā)熱門診、門診“三分診”，增開診室，確?；颊弑M快分流。

3.2 簡化接診流程

制作表格化的問診清單，幫助支援急診和發(fā)熱門診的醫(yī)師快速熟悉問診流程，使問診同質(zhì)化，確保就診患者診斷的合理性及患者分流的正確性。

3.3 縮短就診流程

急診科增設(shè)超聲檢查室，急診科門口設(shè)置移動CT室；在急診科一樓大廳收費處增開出入院手續(xù)辦理窗口，汽車班24小時在急診科待命轉(zhuǎn)運氣管插管危重癥患者至住院部，真正實現(xiàn)急診科“一條龍服務(wù)模式”。

3.4 暢通綠色通道

湘雅二醫(yī)院共建立11條綠色通道，分別為急性心機梗死、缺血性腦卒中、主動脈夾層、消化道大出血、肺咯血、肺栓塞、急腹癥、危重孕產(chǎn)婦及兒童、危重癥創(chuàng)傷及重癥腦外傷、公安系統(tǒng)就診綠色通道。急診科保留胸痛中心、卒中中心、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科等?？圃\室，確保綠色通道流程的正常運轉(zhuǎn)。同時每條綠色通道重新優(yōu)化合并新冠病毒感染患者的救治流程，要求各條綠色通道的負責(zé)人隨時能電話聯(lián)系，保障危重癥患者的高效救治。

3.5 實行“每日清零”制度

醫(yī)院每天安排一位院領(lǐng)導(dǎo)值班，醫(yī)務(wù)部每天安排一位主任負責(zé)督導(dǎo)落實，夜間醫(yī)院總值班現(xiàn)場辦公指揮，避免急診患者堆積，力爭不出現(xiàn)患者在擔架上或地面搶救的情況。

4 醫(yī)護一體化管理，科學(xué)統(tǒng)籌

本輪疫情醫(yī)療機構(gòu)除了要面對社會面新冠病毒感染人數(shù)的暴增、重癥救治的壓力外，還要面臨醫(yī)務(wù)人員也大量感染的局面。由于每日接診大量新冠病毒感染患者，醫(yī)務(wù)人員超負荷的工作導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)新冠病毒感染人數(shù)的比例甚至高于社會面的感染比例。急診科更是醫(yī)務(wù)人員減員的重災(zāi)區(qū)，湘雅二醫(yī)院全院一盤棋，全院醫(yī)護人員進行統(tǒng)籌調(diào)配，集中人力資源全力支援急診、發(fā)熱門診的高效運轉(zhuǎn)。

4.1 全院人力資源統(tǒng)籌調(diào)配

對全院醫(yī)務(wù)人員、住院醫(yī)師開展健康摸底調(diào)查，建立臺賬，由醫(yī)務(wù)部、護理部統(tǒng)籌調(diào)配，文件的形式派駐人員支援急診、發(fā)熱門診。號召醫(yī)院“雙肩挑”干部支援一線診療工作。

4.2 調(diào)整全院收治結(jié)構(gòu)

明確醫(yī)院近期主要任務(wù)是全力兜住新冠病毒感染患者救治和生命保障底線，減少擇期患者的收治，關(guān)停非剛需病房后產(chǎn)生的可支援醫(yī)護由醫(yī)務(wù)部、護理部統(tǒng)籌分配到各新冠感染病房，形成混合編組工作模式，確保重癥患者醫(yī)療救治工作有序開展。

4.3 實行“日調(diào)度”機制進行人員合理調(diào)配

根據(jù)醫(yī)務(wù)人員健康狀況和檢測結(jié)果等，安排進入相應(yīng)診療區(qū)域工作或者居家休息。醫(yī)院對急診、發(fā)熱門診、各ICU及收治科室進行“日報告”機制，根據(jù)其人力資源及患者收治情況進行“日調(diào)度”。在固定支援的基礎(chǔ)上，根據(jù)新增休息人數(shù)進行臨時支援，動態(tài)統(tǒng)籌全院資源。

4.4 開展全院分層培訓(xùn)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)做好醫(yī)療資源準備工作方案的通知》[4]及湖南省衛(wèi)生健康委《關(guān)于組織開展進一步提升醫(yī)務(wù)人員重癥救治能力培訓(xùn)的通知》[5]精神，進一步提升醫(yī)院重癥救治能力及新冠病毒感染的診治水平，湘雅二醫(yī)院先后組織全院醫(yī)務(wù)人員重癥救治能力提升培訓(xùn)及新冠病毒感染診治規(guī)范化培訓(xùn)。

4.5 關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員

對醫(yī)院新冠病毒感染的職工發(fā)放“關(guān)愛大禮包”，含新冠感染救治常用的藥物，全力保障全院職工的健康。同時考慮到醫(yī)護人員的精神壓力與心理負擔，工會、醫(yī)學(xué)心理科、醫(yī)務(wù)處定期組織開展心理健康講座。急診黨支部也主動關(guān)心關(guān)愛員工，了解他們在工作、生活中遇到的困難和需求，提供必要的幫助。

5 實踐效果

醫(yī)院通過優(yōu)化急診管理策略和流程，各項工作高效、安全、有序地開展，保證了急診救治不間斷，收治通暢，保障急危重癥患者應(yīng)收盡收。據(jù)初步統(tǒng)計，2022年12月7日至2023年1月4日，湘雅二醫(yī)院急診共接診新冠病毒感染患者16 281人，平均日接診量為700人左右，搶救區(qū)收治危重癥患者1 067人。湘雅二醫(yī)院未拒診一例患者，應(yīng)看盡看，應(yīng)收盡收，也沒出現(xiàn)急診大廳人滿為患的現(xiàn)象。急診患者就診后如需住院即可馬上收治，尤其是搶救室患者，急診科收治時間由原來的48小時降至目前不超過4小時，大大緩解了急診患者滯留的壓力。搶救區(qū)得到最大程度的周轉(zhuǎn)，疫情高峰期間也未出現(xiàn)急診加床加到大廳或無床在地上搶救的現(xiàn)象。

6 小結(jié)

隨著國內(nèi)疫情防治形勢的變化，三級公立醫(yī)院將承擔的新冠病毒感染疫情救治也面臨“迎峰轉(zhuǎn)段”。急診是醫(yī)院普通急診和危重病急救患者就醫(yī)的首要場所，也是公共衛(wèi)生應(yīng)急體系和社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分[6]，為落實“應(yīng)收盡收”原則，湘雅二醫(yī)院通過統(tǒng)籌管理全院醫(yī)療資源，轉(zhuǎn)變急診診療模式，創(chuàng)建三診合一，優(yōu)化診療流程，暢通急診，形成現(xiàn)階段疫情流行期間行之有效的急診管理創(chuàng)新模式。實踐證明，湘雅二醫(yī)院急診管理的各項措施切實可行，急診患者就診、收治暢通，全力以赴保障患者救治，確保急診“不滯留、保重癥、防不治”，對其他醫(yī)療機構(gòu)在新冠病毒感染疫情下的急診管理提供參考、借鑒。