“醫(yī)管家”一站式預住院準備中心構(gòu)建與優(yōu)化

■ 楊 劍 周 琳 劉 艷 賀學宇

全國多家醫(yī)院進行了預住院服務模式[1]、全院“一張床”改革，但其方案借鑒性有限。很多醫(yī)院的理念仍然從方便醫(yī)院管理出發(fā)、未細化具體實施方案、未真正結(jié)合患者全流程需求、難以把控患者按照病情分級精準收治；開展時需要搭建全院信息化平臺、成立相關部門等人力物力的支持[2]。鑒于多學科、全流程、規(guī)范化管理的需求，管家式護理[3]服務近年來逐步興起。武漢大學中南醫(yī)院自2021年10月起在胸外科門診進行預住院“醫(yī)管家”一站式預住院準備中心試點精準分級分流與收治患者，打破了傳統(tǒng)固定病區(qū)模式，啟動跨科借床實行“醫(yī)生與護士跟著病人走”的“一站式”服務；同步實現(xiàn)了院內(nèi)閑置床位共享，科內(nèi)各醫(yī)療組床位限時互借等措施，實現(xiàn)了病床最大化利用，改善了患者就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了加速醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于武漢某三甲綜合醫(yī)院2020-2022年統(tǒng)計運營數(shù)據(jù)，以及院內(nèi)健康信息系統(tǒng)（HIS）中收集提取數(shù)據(jù)。評價對象選取我院胸外科患者住院相關信息。我院胸外科年收治各類胸外科或者胸部腫瘤相關患者＞2 000人次，施行各類胸外科手術＞1 500人次，其中微創(chuàng)手術占比＞80%，95%為四級手術。

1.2 實施方法

1．2．1 門診“醫(yī)管家”護士站環(huán)境布局與管理方案。（1）布局改造：在胸外科門診設置“醫(yī)管家”一站式預住院準備中心，由專人負責入院安排與協(xié)調(diào)。該區(qū)域配置有候診椅、監(jiān)護儀、電話、循環(huán)播放科室業(yè)務介紹與入院健康宣教的屏幕顯示器、配備住院與外網(wǎng)雙系統(tǒng)的電腦、便民椅、便民藥箱、換藥與靜脈通路維護區(qū)等。（2）全程精細化管理方案：根據(jù)患者全程管理需求與臨床路徑制定預住院全程精細化管理方案思維導圖（圖1），確定工作范圍與內(nèi)容。（3）疫情常態(tài)化管理要求：實行患者與陪護測溫查48小時核酸報告或攜帶二級以上醫(yī)療機構(gòu)的核酸證明，核對行程碼與健康碼收治；家屬持身份證在醫(yī)管家處辦理陪護手環(huán)并提醒到住院部行人臉識別電子錄入；進行疫情常規(guī)要求告知與簽字等。

圖1 胸外科預住院全程精細化管理方案思維導圖

1．2．2 明確醫(yī)管家工作職責。（1）準入要求：中級及以上職稱，具有10年及以上臨床工作經(jīng)驗，熟悉本科室各專家業(yè)務范疇與專業(yè)特長，具有較好的溝通協(xié)調(diào)能力，具備豐富健康教育知識。（2）工作職責：指引患者看診、分配床位、多方溝通，基于患者病情分級調(diào)整床位，各醫(yī)療組間進行協(xié)調(diào)，定期召開質(zhì)控會議、聯(lián)系會診，聯(lián)系雙向轉(zhuǎn)診、隨訪與滿意度調(diào)查。（3）崗前培訓：包括熟悉醫(yī)保政策要求、疫情常態(tài)化防控要求、門診信息化系統(tǒng)、胸外護理常規(guī)、門診常見護理操作等知識。（4）排班模式：自主報名，專人負責，每3個月輪轉(zhuǎn)1次，每次調(diào)換崗位前，跟班2次，熟悉相應流程。

1．2．3 優(yōu)化重點流程并制定相應流程指引。（1）制定患者收入院流程，將患者依據(jù)輕重緩急分為4級，并確定相應收治方式，最大限度確保床位使用率（圖2）。（2）制定相關指引單、登記表、制度以支持日常工作有序開展（表1）。(3)重點流程優(yōu)化：胸外科分為6個護理小組，各組由相對固定的醫(yī)生和責任護士組成，每組醫(yī)生2～3名，護士1名，管理10～13例患者。2022年開始將每3個護理小組設置為1個大組，每大組另設1名高級實踐護士，共2名。高級實踐護士不具體分管患者，其工作內(nèi)容包括每天跟醫(yī)查房、參與床邊交接班、醫(yī)護協(xié)調(diào)、危重患者護理質(zhì)量控制、指導患者康復鍛煉、對診療及護理提出合理建議、組織危重患者的搶救工作及處理病區(qū)突發(fā)情況等。在一站式預住院項目中，高級實踐護士將電話號碼留給臨時收治科室方便隨時聯(lián)系，每月騰訊視頻會議協(xié)助收治科室處理共性問題，每天下午去臨時病區(qū)查房，解答患者疑問并協(xié)助聯(lián)系本科室醫(yī)生，邀請患者每周星期一與星期四參與健康教育講堂等。

圖2 胸外科預住院流程

表1 優(yōu)化重點流程相關表單與制度說明

1．2．4 定期持續(xù)質(zhì)量改進。科內(nèi)定期根據(jù)項目執(zhí)行情況分析普遍存在的問題經(jīng)驗和可以改進之處，并建立績效考評方案形成長效機制。包括隨訪及滿意度反饋、預住院運營數(shù)據(jù)反饋、醫(yī)保不合理醫(yī)療服務行為問題分析與反饋、精細化運營數(shù)據(jù)分析等。

2 結(jié)果

門診預住院護士站試運行6個月期間，調(diào)取醫(yī)院運營數(shù)據(jù)，統(tǒng)計手術患者平均住院日、術前平均住院日均縮短，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)穩(wěn)步提升。與2020年同期對比，患者住院費用降低、第三方患者滿意度提高。

3 討論

3.1 縮短患者住院時間，提高病房周轉(zhuǎn)效率

通過優(yōu)化原有住院流程，“醫(yī)管家”一站式預住院準備中心實行專人定崗定責管理預住院模式，符合新醫(yī)改新形勢下提出的從規(guī)模擴大到精細化管理；從提高效率到提升質(zhì)量效益；從硬件投資到提升軟實力的理念。有研究顯示[1，4]造成不合理住院日的原因包括診斷延誤、結(jié)果判讀不及時及手術安排不合理等原因。目前全國多家醫(yī)院[5]通過虛擬床位、臨床路徑、快速周轉(zhuǎn)病房、預住院等提高了床位利用率約17．5%～20%，和本研究結(jié)果相似。究其原因，此模式將科室既往各醫(yī)療組無序分散管理改為專班統(tǒng)籌集中管控，通行預住院準入分級評估，一站式解決患者無床滯留的問題。并在預住院期間根據(jù)臨床路徑與診療規(guī)范提前開立常規(guī)檢查（肺功能、心電圖、CT、胸片、彩超等）與特殊檢查（MRI、增強 CT、骨掃描、纖支鏡）預約，節(jié)約了術前等待時間。其次三甲綜合醫(yī)院各專科間存在學科發(fā)展與業(yè)務能力不均衡，收治患者能力參差不齊，床位相對浪費與短缺并存的現(xiàn)象[6]。本模式通過專業(yè)相似科室跨科借床，打破傳統(tǒng)病區(qū)固定病種收治模式，實現(xiàn)“醫(yī)生跟著病人走”的“一站式”診療模式，促進各學科之間專業(yè)知識的交融，以及實現(xiàn)有限資源的再次分配，最終提高了病房周轉(zhuǎn)效率次。

3.2 降低住院費用，全程精細化指引增加患者就醫(yī)體驗

患者醫(yī)院費用不僅取決于降低平均住院日，還需要精準收治以及規(guī)范的診療行為[7]，這些均是對新形勢下醫(yī)院管理者的新考驗。既往門診雖在每個診室配備有對外聯(lián)系電話，但由于醫(yī)生診療工作繁忙，需要集中精力看診，門診叫號播報系統(tǒng)噪音干擾與患者等待時的焦急詢問，均會影響電話接聽率與接聽效果，有時為了避免打擾，可能存在拔掉對外聯(lián)系電話線的情況。這無疑會影響患者就醫(yī)體驗，造成醫(yī)患溝通不暢，患者咨詢無果等?！搬t(yī)管家”護士站專人定崗個性化“導航”式服務，全程精細化指引患者，包括術前詢問既往史、基礎疾病、女性月經(jīng)史、是否服用抗凝劑藥物史、告知住院前注意事項、預康復宣教，術后隨訪傷口、疼痛、生活方式、康復、飲食、心理、藥物等貼心服務，緩解了患者與家屬對手術的焦慮情緒；實時追蹤檢查進度和結(jié)果及時反饋給管床醫(yī)生，改善了既往無人管理狀態(tài)，為患者提供從全程一站式的醫(yī)療護理服務，在提高服務可及性、優(yōu)化資源利用、降低成本等方面具有獨特優(yōu)勢。

3.3 有利于醫(yī)護有效溝通，促進醫(yī)療安全

“醫(yī)管家”護士站起到門診、檢查科室、住院醫(yī)護的聯(lián)系橋梁作用，集整合服務與精細化管理為一體，實現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推進健康管理、健康教育、預約診療、門診和住院等一體化服務?；颊咄瓿沙醪綑z查和接診后與下午錯峰辦理入院，減輕護士在高峰時段收治患者或無床患者情緒焦急等帶來的工作壓力。解決了因疫情防控不方便復診患者進入病區(qū)的問題，為病人預約住院提供方便[8]。通過“醫(yī)管家”護士的合理安排與分級收治均衡了各醫(yī)療組床位收治，保障帶組醫(yī)生專業(yè)發(fā)展需求，既符合醫(yī)療組負責制管理要求，又能避免出現(xiàn)醫(yī)療組間交流溝通壁壘。與此同時，高級實踐護士通過其專業(yè)知識，在臨時病區(qū)及時溝通協(xié)調(diào)，確保兩個科室醫(yī)護患之間的有效溝通，也調(diào)動了其工作的積極性實現(xiàn)了崗位管理中的“人職匹配”，進一步保障了醫(yī)療安全。每月每季度的運營數(shù)據(jù)反饋，建立了基于數(shù)據(jù)循證的院內(nèi)科內(nèi)運營管理決策支持系統(tǒng)，促進科各醫(yī)療組落實考核，從定性到定量評價，保障了醫(yī)療安全與效益。