北京4所三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)政府/社會(huì)責(zé)任承諾履行狀況評(píng)價(jià)分析

■ 歐 欣 胡路佳 陸 維 朱俊利

本文基于心理契約理論，通過(guò)研究北京三甲醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)責(zé)任承諾履行程度的評(píng)價(jià)，從政府、社會(huì)層面來(lái)探索激勵(lì)醫(yī)生工作的對(duì)策，為政府促進(jìn)醫(yī)院完善人才激勵(lì)機(jī)制建設(shè)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以北京4所三甲醫(yī)院的醫(yī)生為研究對(duì)象?？紤]到樣本應(yīng)具有代表性，首先將北京市三級(jí)甲等公立醫(yī)院按照專(zhuān)科、綜合性質(zhì)分為兩層，每層隨機(jī)抽取2所醫(yī)院。對(duì)這4所醫(yī)院的醫(yī)生采用匿名答卷方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。一共發(fā)放321份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷292份，有效回收率為90．97%。

1.2 研究方法

問(wèn)卷由“社會(huì)人口學(xué)信息調(diào)查表”和“醫(yī)生感知政府社會(huì)責(zé)任承諾履行情況評(píng)價(jià)表”組成。社會(huì)人口學(xué)信息包括年齡、性別、婚姻狀況、科室類(lèi)別、第一學(xué)歷、最高學(xué)位、工作年限、職稱(chēng)、編制情況及平均月收入等基本信息。

“醫(yī)生感知政府社會(huì)責(zé)任承諾履行情況評(píng)價(jià)表”是參考“公立醫(yī)院醫(yī)生心理契約測(cè)評(píng)量表”中醫(yī)師感知政府社會(huì)責(zé)任履行情況評(píng)價(jià)（政府社會(huì)責(zé)任）分量表[1]，從政府責(zé)任和社會(huì)責(zé)任兩個(gè)維度中共選取9個(gè)條目。該量表參考了國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果，適合用于我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生的心理契約測(cè)評(píng)。本研究結(jié)合北京市公立醫(yī)院情況，采用5級(jí)評(píng)分法，1表示“遠(yuǎn)低于承諾”，2表示“稍低于承諾”，3表示“相當(dāng)于承諾”，4表示“稍高于承諾”，5表示“遠(yuǎn)高于承諾”。分?jǐn)?shù)越高，表示心理契約契合度越高。經(jīng)檢驗(yàn)，量表具有良好的信度（Cronbach'sα系數(shù)為0．947）和效度（KMO=0．921）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Excel 2019對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)、描述性統(tǒng)計(jì)分析、兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)及多組獨(dú)立樣本的方差分析。P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受調(diào)查醫(yī)生基本情況

受調(diào)查醫(yī)生中來(lái)自綜合醫(yī)院占71．4%，63．4%為女性。年齡26～35歲的醫(yī)生占比較高，占40．4%，其次是36～45歲，占比38．7%。已婚人員占53．4%，第一學(xué)位為碩士研究生占40．4%，最高學(xué)位博士134人（45．9%）。主治醫(yī)師99人，占33．9%。沒(méi)有擔(dān)任職務(wù)的醫(yī)生達(dá)95．5%，95．9%的醫(yī)生都是在編人員。42．5%的醫(yī)生月收入10 000～15 000元。工作年限在10年以?xún)?nèi)的醫(yī)生占56．2%，86．3%的醫(yī)生沒(méi)有海外留學(xué)經(jīng)歷。

2.2 醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)責(zé)任承諾履行程度評(píng)價(jià)

研究結(jié)果顯示，醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)責(zé)任承諾履行程度的總體評(píng)分為2．75±0．83分，說(shuō)明“稍低于承諾”。醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任的評(píng)分為2．85±0．83分，而對(duì)社會(huì)責(zé)任的評(píng)價(jià)均分為2．57±0．97分，稍低于對(duì)政府責(zé)任的評(píng)分。針對(duì)各題的評(píng)分，除對(duì)“政府建立行業(yè)性職業(yè)違規(guī)記錄與執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格掛鉤”的平均評(píng)分大于3分外，其余各題的平均評(píng)分均低于3分。詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)承諾履行程度總體評(píng)價(jià)(±s)

表1 醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)承諾履行程度總體評(píng)價(jià)(±s)

條目評(píng)分政府/社會(huì)責(zé)任 2．75±0．83政府責(zé)任 2．85±0．83政府確保醫(yī)生與病人利益協(xié)同 2．78±0．97政府對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)合理體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值 2．69±1．06政府建立合理的醫(yī)保政策，保障服務(wù)公平性 2．88±0．96政府建立行業(yè)性職業(yè)違規(guī)記錄與執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格掛鉤 3．16±0．84政府加強(qiáng)執(zhí)法力度，維護(hù)醫(yī)療正常秩序 2．88±0．99政府推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，盤(pán)活醫(yī)生人力資源 2．68±0．97社會(huì)責(zé)任 2．57±0．97媒體客觀公正地報(bào)道醫(yī)療事件 2．52±1．08社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)期望合理適度 2．66±1．06社會(huì)大眾給予醫(yī)生應(yīng)有的社會(huì)地位與尊重 2．52±1．02

2.3 不同人口學(xué)特征醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)責(zé)任的評(píng)價(jià)分析

由表2可知，女性醫(yī)生對(duì)政府社會(huì)總體評(píng)價(jià)高于男性。對(duì)于方差分析結(jié)果，通過(guò)進(jìn)一步事后檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)已婚和未婚的醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任、社會(huì)責(zé)任及政府社會(huì)責(zé)任承諾履行程度的評(píng)價(jià)高于其他婚姻狀況的醫(yī)生。對(duì)于擁有不同第一學(xué)歷的醫(yī)生，具有博士研究生學(xué)歷的醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任的評(píng)價(jià)高于其他學(xué)歷，而專(zhuān)科學(xué)歷的醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任的評(píng)價(jià)小于其他學(xué)歷的醫(yī)生，這些評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。然而對(duì)于不同年齡、不同進(jìn)醫(yī)院方式及不同最高學(xué)歷的醫(yī)生之間對(duì)政府責(zé)任、社會(huì)責(zé)任和政府社會(huì)責(zé)任的評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)生對(duì)政府/社會(huì)責(zé)任承諾履行程度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(±s)

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)生對(duì)政府/社會(huì)責(zé)任承諾履行程度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(±s)

類(lèi)別 政府責(zé)任 社會(huì)責(zé)任 政府/社會(huì)責(zé)任得分 t/F值 P值 得分 t/F值 P值 得分 t/F值 P值性別男 2．83±0．92 0．340 0．740 2．60±1．06 0．510 0．610 2．75±0．93 0．037 0．037女 2．86±0．77 2．54±0．93 2．76±0．78年齡(歲）≤25 2．82±1．10 2．70±0．97 2．78±1．03 26～35 2．89±0．81 1．407 0．241 2．60±0．92 1．593 0．191 2．80±0．79 1．594 0．191 36～45 2．74±0．85 2．43±1．03 2．63±0．88≥46 3．00±0．74 2．77±0．95 2．92±0．78婚姻狀況已婚 2．98±0．82 2．76±0．94 2．91±0．82未婚 2．73±0．79 6．934 0．001 2．38±0．95 9．210 ＜0．001 2．61±0．80 8．514 ＜0．001其他 1．97±1．15 1．56±1．09 1．83±1．11第一學(xué)歷博士后 2．50±1．09 2．25±1．28 2．42±1．13博士生 3．02±0．79 2．75±0．96 2．93±0．79碩士生 2．81±0．84 2．492 0．043 2．56±1．01 1．624 0．168 2．73±0．87 2．308 0．058本科 2．84±0．71 2．48±0．87 2．72±0．71專(zhuān)科 2．30±1．22 2．12±1．10 2．24±1．07進(jìn)醫(yī)院方式應(yīng)屆生 2．83±0．80 2．58±0．95 2．75±0．81調(diào)入 2．86±1．00 1．085 0．356 2．49±1．16 0．419 0．739 2．74±1．02 0．736 0．531其他方式 3．18±0．92 2．62±0．98 2．99±0．90最高學(xué)位博士 2．79±0．87 2．48±1．05 2．69±0．89碩士 2．89±0．77 0．539 0．656 2．63±0．94 0．636 0．592 2．80±0．79 0．567 0．637學(xué)士 2．88±0．81 2．67±0．81 2．81±0．75

2.4 不同職業(yè)特征醫(yī)生對(duì)政府、社會(huì)責(zé)任評(píng)價(jià)

研究結(jié)果顯示，在醫(yī)院內(nèi)擔(dān)任職務(wù)的醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任、社會(huì)責(zé)任及政府社會(huì)承諾履行程度評(píng)價(jià)大于3分，說(shuō)明履責(zé)“相當(dāng)于承諾”，且平均評(píng)分高于沒(méi)有任職的醫(yī)生，評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。派遣人員對(duì)政府責(zé)任承諾履行程度的評(píng)價(jià)高于其他編制狀況的醫(yī)生，平均評(píng)分為3．75±0．97分，即“相當(dāng)于承諾”，評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。在醫(yī)院中具有不同職稱(chēng)、處于不同的科室、不同收入、不同醫(yī)院、不同工作年限及是否擁有海外留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)生之間對(duì)政府、社會(huì)責(zé)任承諾履行狀況的評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論與建議

3.1 政府與社會(huì)整體層面：醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)政府社會(huì)責(zé)任承諾履行

研究結(jié)果表明，醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任、社會(huì)責(zé)任及政府社會(huì)總體責(zé)任的評(píng)價(jià)均處于2～3分，說(shuō)明醫(yī)院對(duì)政府/社會(huì)責(zé)任的履責(zé)仍然“稍低于承諾”，但其評(píng)分優(yōu)于朱洪波等[2]研究結(jié)果。其中醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任的評(píng)分稍高于對(duì)社會(huì)責(zé)任的評(píng)分，說(shuō)明政府層面對(duì)醫(yī)院醫(yī)生各方面保障力度更強(qiáng)，但仍然沒(méi)有達(dá)到醫(yī)生的心理預(yù)期保障水平。研究發(fā)現(xiàn)，擔(dān)任職務(wù)的醫(yī)生評(píng)分較沒(méi)有任職的醫(yī)生高。由此可知，醫(yī)生在醫(yī)院中任職也在一定程度上與其工作勝任力、領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)等相關(guān)聯(lián)，所以任職的醫(yī)生與普通醫(yī)生相比對(duì)醫(yī)院的歸屬感和認(rèn)同感更高。在本次研究中，女性醫(yī)生占比較高，且評(píng)分也稍比男性醫(yī)生略高，說(shuō)明政府、社會(huì)和醫(yī)院十分關(guān)注女性醫(yī)生，但女性醫(yī)生還是期望政府、社會(huì)能夠加大承諾的履行力度。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特別現(xiàn)象，在醫(yī)院中屬于其他類(lèi)型婚姻狀況的醫(yī)生對(duì)政府/社會(huì)責(zé)任承諾履行的評(píng)分低于2分，表示心理契約遠(yuǎn)低于承諾。從某種程度上暗示著醫(yī)院、政府及社會(huì)應(yīng)該及時(shí)意識(shí)到這種現(xiàn)象并格外關(guān)注這類(lèi)醫(yī)生的心理契約狀況。

心理契約具有主觀性、動(dòng)態(tài)性、雙向性特點(diǎn)[3]?；谶@些特點(diǎn)，員工在心理契約中如果感知到組織對(duì)他們的承諾沒(méi)有兌現(xiàn)，就會(huì)產(chǎn)生“心理契約違背感”[4]。如像離婚、再婚等其他婚姻狀況的醫(yī)生，在生活中已經(jīng)受到過(guò)較大的波折，再者，醫(yī)院工作本身具有任務(wù)重和壓力大等特點(diǎn)，如果醫(yī)院長(zhǎng)期不重視履行相應(yīng)的承諾，就很容易使這類(lèi)醫(yī)生工作消極并產(chǎn)生心理契約違背感。此外，在組織關(guān)系中，心理契約的違背也將不利于員工對(duì)企業(yè)忠誠(chéng)度的維持與對(duì)企業(yè)文化的認(rèn)可[5]。公立醫(yī)院與醫(yī)生之間也屬于一種特殊的“組織關(guān)系”，同樣存在著心理契約違背的可能性。因此，為了減少醫(yī)生產(chǎn)生心理契約違背感，醫(yī)院也應(yīng)該堅(jiān)持“以人為本”原則，根據(jù)醫(yī)生工作的外環(huán)境變化而隨時(shí)做出動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保對(duì)所有醫(yī)生履行各項(xiàng)承諾。醫(yī)院自身加強(qiáng)對(duì)政府/社會(huì)責(zé)任的承諾履行對(duì)激勵(lì)醫(yī)生工作積極性意義重大。

3.2 政府層面：強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任，塑造醫(yī)療行業(yè)信任文化

根據(jù)研究結(jié)果，醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任承諾履行程度的評(píng)分較低的3項(xiàng)是“政府確保醫(yī)生與病人利益協(xié)同”“政府對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)合理體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值”“政府推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，盤(pán)活醫(yī)生人力資源”。由此可見(jiàn)，醫(yī)生仍然對(duì)政府層面履行責(zé)任抱有較大的期待。本研究發(fā)現(xiàn)，第一學(xué)歷為博士研究生的醫(yī)生對(duì)政府責(zé)任的評(píng)價(jià)較高，專(zhuān)科學(xué)歷的醫(yī)生評(píng)價(jià)較低，一方面可能是因?yàn)橛幸欢üぷ鹘?jīng)驗(yàn)的博士生更具有自我提升的意愿[6]，希望自己能在工作中有所為；另一方面，可能是受學(xué)歷的影響，導(dǎo)致專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)心理契約的感知度不高。因此，政府應(yīng)該從以下方面意識(shí)到醫(yī)生的心理訴求，加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域的信任文化建設(shè)，提升各類(lèi)醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的組織信賴(lài)感。

3．2．1 協(xié)同醫(yī)院建立醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格監(jiān)管機(jī)制，保障醫(yī)生與患者利益。對(duì)于大部分醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在工作中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值才是其最核心的追求。目前我國(guó)醫(yī)院管理模式逐漸向“四分開(kāi)”轉(zhuǎn)化，其中包含“醫(yī)藥分開(kāi)”。這種模式可以在一定程度上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象?；谖覈?guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，為了保障廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的切身利益，王俊[7]等認(rèn)為由政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)是最重要的干預(yù)措施之一。然而，完全政府管制會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“虛高”或“虛低”[8]。造成這種價(jià)格管制失效的主要原因是政府無(wú)法控制價(jià)格管制引起的其他變化[9]。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的利益相關(guān)者涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方主體[10]，且受醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)用商品價(jià)格、醫(yī)?；鸺搬t(yī)療服務(wù)供求關(guān)系等多種因素影響[11]。因此，政府在對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)基礎(chǔ)之上，協(xié)同醫(yī)院自身建立并完善價(jià)格監(jiān)管機(jī)制非常有必要。這不僅有助于營(yíng)造良好的行業(yè)風(fēng)氣，還能夠保障患者和醫(yī)生的利益。

3．2．2 繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落地，加大執(zhí)行力度。派遣制用工作為一種用工模式，是事業(yè)單位隊(duì)伍的重要補(bǔ)充[12]。本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，派遣人員對(duì)政府責(zé)任的評(píng)價(jià)高于其他醫(yī)生，而桂德權(quán)[13]等學(xué)者基于醫(yī)院層面卻發(fā)現(xiàn)派遣制醫(yī)務(wù)人員心理契約不同于一般員工，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的可能原因之一就是政府實(shí)施的派遣人員可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。

我國(guó)醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”形式，從而導(dǎo)致三甲醫(yī)院人滿(mǎn)為患，基層醫(yī)院門(mén)可羅雀的現(xiàn)象。在2009年，我國(guó)開(kāi)始了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于推進(jìn)醫(yī)療資源橫向、縱向整合，推動(dòng)組建新型醫(yī)聯(lián)體[14]，更重要的是，這項(xiàng)制度可以在一定程度上緩解我國(guó)醫(yī)療資源分布不均的問(wèn)題。因此，政府可以以此為契機(jī)，積極推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落實(shí)落地，迎合醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值訴求，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與患者線上線下互動(dòng)醫(yī)療新模式[15]。

3.3 社會(huì)層面：增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，給予醫(yī)生充分的尊重

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)社會(huì)責(zé)任承諾履行狀況的評(píng)價(jià)較低，說(shuō)明醫(yī)生極其渴望得到社會(huì)的理解與支持。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)事件的報(bào)道較多。臨床研究表明，醫(yī)患關(guān)系矛盾產(chǎn)生原因有多種[16]。有學(xué)者認(rèn)為緊張的醫(yī)患關(guān)系會(huì)導(dǎo)致工作滿(mǎn)意度下降，同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的認(rèn)同感[17]。有研究從醫(yī)務(wù)人員視角下指出患者的科學(xué)就醫(yī)觀念和社會(huì)的尊重程度能夠影響醫(yī)患心理契約感知契合度[18]。因此，一方面社會(huì)大眾應(yīng)具備科學(xué)、理性的思想來(lái)對(duì)待醫(yī)療服務(wù)，樹(shù)立合理的醫(yī)療期望，進(jìn)而滿(mǎn)足醫(yī)生的安全和社交需求；另一方面，社會(huì)本身也要提高社會(huì)責(zé)任感，保障醫(yī)生高尚的社會(huì)地位，引導(dǎo)群眾信任和尊重醫(yī)生，廣泛凝聚社會(huì)共識(shí)，從而滿(mǎn)足醫(yī)生的尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求。與此同時(shí)，這也對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)生工作外環(huán)境和營(yíng)造良好的輿論氛圍具有重要價(jià)值。

4 本研究局限性

第一，心理契約本身具有易變性特點(diǎn)，而本次研究通過(guò)一次橫斷面調(diào)查僅反映當(dāng)時(shí)醫(yī)生的心理感知狀況，未來(lái)需要更長(zhǎng)觀察時(shí)間的數(shù)據(jù)來(lái)分析醫(yī)生的心理變化狀況，以便動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)醫(yī)生的心理契約承諾履行情況，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整激勵(lì)措施。第二，心理契約不同于合同契約，現(xiàn)有的諸如收入等客觀指標(biāo)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)生的心理訴求。因此本研究采用主觀指標(biāo)來(lái)進(jìn)行測(cè)量，可能會(huì)存在一些不確定性，研究結(jié)果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。第三，本文僅調(diào)查了北京市部分市屬三甲醫(yī)院醫(yī)生心理契約的承諾履行現(xiàn)狀，可能會(huì)存在選擇偏倚，影響結(jié)果的外推性。未來(lái)研究可以進(jìn)一步擴(kuò)大研究調(diào)查范圍，從而使結(jié)果更具有普適性。